XXX醫(yī)院開展“規(guī)范化服務(wù)自查自評(píng)總結(jié)

XXX醫(yī)院開展“規(guī)范化服務(wù)”活動(dòng)自查自評(píng)總結(jié)

為了不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，提升民營(yíng)醫(yī)院在社會(huì)上的信任度及滿意度。營(yíng)造依法執(zhí)業(yè)，公平競(jìng)爭(zhēng)，誠(chéng)信辦醫(yī)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。我院積極響應(yīng)了省衛(wèi)生廳下發(fā)的《關(guān)于在全省民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“規(guī)范化服務(wù)”活動(dòng)的通知》。根據(jù)通知要求全院上下積極主動(dòng)地投入到“規(guī)范化服務(wù)”活動(dòng)中來，首先成立了由XXX院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。制定了《XXX醫(yī)院開展“規(guī)范化服務(wù)”活動(dòng)實(shí)施方案》，根據(jù)方案要求全院干職工認(rèn)真學(xué)習(xí)、積極貫徹。并對(duì)照《201*年江西省民營(yíng)醫(yī)院“規(guī)范化服務(wù)”活動(dòng)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行自查自評(píng)。肯定了好的方面，對(duì)不足的地方也進(jìn)行了整改落實(shí)。現(xiàn)就自查自評(píng)結(jié)果總結(jié)如下：

一、XXX醫(yī)院基本情況

我院創(chuàng)建于XXX年，是一所突出中醫(yī)特色，以中西醫(yī)結(jié)合為發(fā)展方向，集醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、康復(fù)、基層中醫(yī)指導(dǎo)為一體的綜合性二級(jí)甲等中醫(yī)院。于XXX年X月實(shí)行體制改革，整體轉(zhuǎn)讓給XXX有限公司，公司接管后投資201*余萬元完成了門診大樓、住院部的住房基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，購(gòu)買了CT等先進(jìn)設(shè)備，引進(jìn)我縣知名中醫(yī)藥專家，于XXX年X月醫(yī)院實(shí)現(xiàn)整體搬遷。XXX年11月順利通過省衛(wèi)生廳二級(jí)甲等中醫(yī)院驗(yàn)收，XXX年通過二級(jí)甲等中醫(yī)院復(fù)評(píng)驗(yàn)收。XXX年X月通過了全國(guó)基層中醫(yī)藥先進(jìn)單位評(píng)審驗(yàn)收。我院是縣內(nèi)唯一集醫(yī)療、急救、康復(fù)、科研及教學(xué)為一體的現(xiàn)代化二級(jí)甲等中醫(yī)院，是全縣醫(yī)保、新農(nóng)合、交通事故定點(diǎn)醫(yī)院，全縣優(yōu)撫對(duì)象及離退休老干部公費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)院占地28畝，建筑面積10450平方米。設(shè)置床位180張，醫(yī)院現(xiàn)有職工166人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員149人，占職工總數(shù)89.75%。

醫(yī)院科室設(shè)置齊全，設(shè)有內(nèi)科、兒科、外科、推拿科、骨傷科、肛腸科、康復(fù)科、針炙理療科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、急診科等十二個(gè)一級(jí)臨床科室，其中肛腸科、骨傷科為縣級(jí)特色�？�，康復(fù)科于201*年被定為市級(jí)中醫(yī)特色�？平ㄔO(shè)項(xiàng)目。住院部共開放180張病床。配備螺旋CT、德國(guó)產(chǎn)愛克發(fā)CR、500maX光機(jī)、日本產(chǎn)阿洛卡彩超、電子胃鏡、體外震波碎石機(jī)、全自動(dòng)生化分析儀、多功能麻醉呼吸機(jī)、脈動(dòng)真空滅菌器等總值1000多萬元的醫(yī)療設(shè)備。我院秉承“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨，堅(jiān)持以“為人民健康服務(wù)”的辦院方向。從不發(fā)布違法違規(guī)醫(yī)療廣告，無非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠；無采取有償轉(zhuǎn)診、雇傭醫(yī)托等手段招攬病人現(xiàn)象；無出具虛假醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告現(xiàn)象；無以義診為名義非法行醫(yī)、欺騙群眾、詐騙錢財(cái)、損害人民群眾利益現(xiàn)象；遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策及協(xié)議規(guī)定，無非法套取或騙取醫(yī)療保險(xiǎn)行為。

二、依法執(zhí)業(yè)方面

我院嚴(yán)格按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院一級(jí)臨床科室十二個(gè)，符合《關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，各崗位人員都具備相應(yīng)的資質(zhì)。對(duì)于新招聘人員及未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員進(jìn)行輪崗培訓(xùn)制及上級(jí)醫(yī)師帶班制，不進(jìn)行單獨(dú)排班。同時(shí)加強(qiáng)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)，通過請(qǐng)?jiān)和�、院�?nèi)專家舉辦衛(wèi)生法律、法規(guī)知識(shí)學(xué)術(shù)講座等形式，營(yíng)造學(xué)術(shù)氛圍，培養(yǎng)職工學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律、法規(guī)和行業(yè)規(guī)范的良好風(fēng)尚，做到人人懂法、依法行醫(yī)。醫(yī)院購(gòu)置設(shè)備、器材、耗材、一次性用品都具備醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證及經(jīng)營(yíng)許可證。醫(yī)院進(jìn)藥渠道正規(guī)，無假冒偽劣藥品。

三、組織管理方面

我院組織機(jī)構(gòu)健全，分醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤四大塊，醫(yī)院管理分工明確，各科室制定了詳細(xì)的科室管理制度及人員崗位職責(zé)。我院在重點(diǎn)專科建設(shè)上面確定了以“中醫(yī)特色是中醫(yī)醫(yī)院的立院之本”的目標(biāo)，突出中醫(yī)特色是我院一直以來堅(jiān)持的發(fā)展方向。我院在加強(qiáng)各科建設(shè)的同時(shí)，努力地打造我縣的品牌科室，醫(yī)院已形成以骨傷科、康復(fù)科、肛腸科為重點(diǎn)的XX縣中醫(yī)特色品牌�？啤Ｆ渲锌祻�(fù)科在201*年被XX市衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)為XX市中醫(yī)特色�？疲▽２。┙ㄔO(shè)項(xiàng)目。我院正朝著中藥特色�？品较蚺�力發(fā)展。在人才培養(yǎng)和人才建設(shè)上面制定了科學(xué)的發(fā)展規(guī)劃，采取了引進(jìn)人才與培養(yǎng)人才相結(jié)合的方式。近年先后聘請(qǐng)我縣名老中醫(yī)：XXXXXX等一批在我縣醫(yī)療戰(zhàn)線工作了幾十年的專家、教授。醫(yī)院每年各個(gè)科室都派出一至兩名中、青年醫(yī)師至國(guó)家級(jí)、省、市級(jí)三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。同時(shí)還利用我院中醫(yī)名老專家多的特點(diǎn)采取師承相傳的教學(xué)方式。使我院形成了良好的老、中、青人才梯隊(duì)。

四、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全方面醫(yī)療質(zhì)量上醫(yī)院嚴(yán)抓十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度，對(duì)核心制度的考核做到人人過關(guān)，并按制度要求執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)抓病案書寫質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量。在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科的組織下成立了運(yùn)行病歷檢查小組和醫(yī)療質(zhì)控小組。每月對(duì)全院的運(yùn)行病歷及醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行一次全面的大檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，使一些安全隱患消除在萌芽狀態(tài)，大大地提高了我院的醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛。為保證醫(yī)療安全，防范重大醫(yī)療事故的發(fā)生，我院還制定了《XX醫(yī)院醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案》和《XX醫(yī)院醫(yī)療事故處罰規(guī)定》并嚴(yán)格執(zhí)行。加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。201*年我院成立了抗菌藥物專項(xiàng)治理小組。領(lǐng)導(dǎo)小組并對(duì)醫(yī)院的合理用藥進(jìn)行了自查自糾，對(duì)存在的問題進(jìn)行了及時(shí)的整改。全院臨床醫(yī)生都簽訂了抗菌藥物合理使用責(zé)任狀。使我院的抗菌藥物應(yīng)用控制在合理范圍。藥事委員會(huì)每月對(duì)用藥情況進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)及時(shí)整改。毒麻藥品專柜專人管理。在臨床用藥的管理中，有效建立臨床藥師制。認(rèn)真徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴(yán)格控制和預(yù)防各科室的醫(yī)源性感染。醫(yī)院設(shè)有感感辦，并有專職控感人員，不斷健全和完善醫(yī)院感染管理制度，每月進(jìn)行一次院感質(zhì)控總查房，對(duì)不合格不規(guī)范的科室及時(shí)進(jìn)行全院通報(bào)及制定整改措施。我院感染的監(jiān)測(cè)、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，手術(shù)器械、用品及其它醫(yī)療器械的清洗消毒符合規(guī)范。

五、醫(yī)療服務(wù)方面

醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)負(fù)總責(zé)的精神文明建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂工作計(jì)劃，有目標(biāo)、有措施、有實(shí)效。新職工上崗前要進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)鳳教育，全院衛(wèi)技人員均建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，制定了考核辦法和獎(jiǎng)罰措施。我院住院部各科均推行親情護(hù)理。以“困難有人幫；真情等病人、微笑暖人心；管一個(gè)病人，交一個(gè)朋友；一個(gè)微笑一名問候會(huì)成為你我溝通起點(diǎn)”的護(hù)理理念，熱情地為患者服務(wù)。行動(dòng)不便的患者有護(hù)士為其洗頭、梳頭、剪指甲等。通過開展“親情服務(wù)”、“對(duì)患者全面的告知制度”等活動(dòng)，患者滿意度大大提升。為提高服務(wù)質(zhì)量，方便群眾就醫(yī)，我院還開展了多樣化的優(yōu)化服務(wù)方式，如：開通綠色通道實(shí)行24小時(shí)急診、免費(fèi)接送孕產(chǎn)婦、設(shè)置導(dǎo)醫(yī)臺(tái)，殘疾人、孕婦、現(xiàn)役軍人、老年人可優(yōu)先安排就診檢查、開展“先診療、后結(jié)算”、無節(jié)假日醫(yī)院等。同時(shí)為了擴(kuò)大我院影響，在201*年度共開展了6次大規(guī)模的下鄉(xiāng)義診活動(dòng)，參加人次達(dá)到100多人次，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)困難群眾送醫(yī)送藥、并開展健康宣傳教育。通過下鄉(xiāng)義診活動(dòng)即解決了部分群眾的就醫(yī)問題又取得了良好的社會(huì)效益。在增加便民利民措施方面，我院制定了“先診療后結(jié)算”工作制度、預(yù)約診療工作制度、優(yōu)化患者門急診就診流程措施以及縮短患者門診等待檢查時(shí)間的措施等。并按制度、措施要求廣泛開展了便民服務(wù)。使群眾滿意度達(dá)95%。

六、存在問題及整改情況

1、在檢查衛(wèi)技人員資質(zhì)上，發(fā)現(xiàn)了三名護(hù)理人員未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證。針對(duì)這一情況院辦公會(huì)作出解聘這三名護(hù)士的決定；

2、在醫(yī)療收費(fèi)方面的自查中發(fā)現(xiàn)護(hù)理組在收取抽血費(fèi)時(shí)有重復(fù)收費(fèi)的現(xiàn)象，針對(duì)這一情況護(hù)理部召集全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)了《江西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，從此杜絕了這一現(xiàn)象；

3、在活動(dòng)前，我院抗生素使用率一直過高，通過開展“規(guī)范化服務(wù)”活動(dòng)及抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，我院抗生素使用率下降到了合理范圍。總之，“規(guī)范化服務(wù)”活動(dòng)開展以來，我院力求質(zhì)量無投訴，安全無隱患，服務(wù)無門檻，醫(yī)患無距離，從干部到職工，把責(zé)任意識(shí)最大程度的加強(qiáng)，在百姓心目中樹立了良好的形象。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。為我縣百姓的安全就醫(yī)，盡應(yīng)盡的責(zé)任。

XXX醫(yī)院

201*年2月9日

擴(kuò)展閱讀：醫(yī)院自評(píng)自查表

xxx人民醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)自查表

（按照章節(jié)分解到科找準(zhǔn)問題提出方案）

部別醫(yī)務(wù)科護(hù)理部評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第一章醫(yī)院功能任務(wù)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級(jí)醫(yī)院設(shè)標(biāo)準(zhǔn)�！綜】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)“二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.人員編制至少達(dá)到：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。每床至少配備0.4名護(hù)士，且實(shí)際從事臨床工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。3.實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的50%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比≥0.4:1。4.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與患者之比達(dá)到2.5～3:1，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比≥3:1。5.至少有3名具有高級(jí)職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師�！綛】符合“C”，并1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥醫(yī)院崗位總量的80%。2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。3.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持適宜的床位使用率≤93%。6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。【A】符合“B”，并1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。醫(yī)務(wù)科設(shè)備科放射科1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作�？商峁�24小時(shí)急診診療服務(wù)。（★）【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處能力。2.急診部門獨(dú)立設(shè)，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)。4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥。醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)�！綛】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)�！続】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。醫(yī)務(wù)科院辦1.1.3.1臨床科室診療科目設(shè)、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件1）【C】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院設(shè)“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2.一、二級(jí)診療科目設(shè)、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。（提供評(píng)審前一年手術(shù)和住院的前十大病種）（1）一級(jí)科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科/室。（2）二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個(gè)。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個(gè)。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）�！綛】符合“C”，并1.有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室。（1）內(nèi)科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。（2）外科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。2.所有科室設(shè)齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件。【A】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少2個(gè)。醫(yī)務(wù)科設(shè)備科人事科功能科放射科檢驗(yàn)科1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件2）【C】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0.5%�！綛】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。2.醫(yī)技科室、實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)、統(tǒng)一管理、資源共享�！続】符合“B”，并1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點(diǎn)�？�。2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱＞30%。部別醫(yī)務(wù)科院辦黨辦財(cái)務(wù)科護(hù)理部評(píng)審項(xiàng)目二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制。1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位�！綜】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目�！綛】符合“C”，并1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。2.評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。【A】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。2.社會(huì)調(diào)查滿意度高醫(yī)務(wù)科1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作�！綜】1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)�！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實(shí)施評(píng)價(jià)并收集其工作的意見和建議�！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。【C】1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案�！綛】符合“C”，并有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)�！続】符合“B”，并1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個(gè)病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。醫(yī)務(wù)科信息科1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。院辦功能科放射科檢驗(yàn)科1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)�！綜】1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2.對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施�！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施。2.縮短患者住院等候時(shí)間。3.門診等候時(shí)間縮短，無排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。4.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間�！続】符合“B”，并評(píng)審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。醫(yī)務(wù)科藥劑科1.2.5.1按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物【C】1.有貫徹落實(shí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。4

處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確�；�本藥物的優(yōu)先合理使用。2.有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋�！綛】符合“C”，并1.國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。2.主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要�！続】符合“B”，并對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。院辦醫(yī)務(wù)科1.2.6.1從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模�！綜】1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模≤5%�！綛】符合“C”，并1.特需門診量不超過專家門診量≤3%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤3%�！続】符合“B”，并1.特需門診總量占總門診量為≤1%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤1%。部別醫(yī)務(wù)科評(píng)審項(xiàng)目三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)。1.3.1.1將對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱基層醫(yī)院）工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)�！綜】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.支援基層醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容�！綛】符合“C”，并1.職能部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理。2.定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。【A】符合“B”，并通過三年對(duì)口幫扶，受援基層醫(yī)院重點(diǎn)科室能力建設(shè)取得顯著成效。醫(yī)務(wù)科控感辦后勤科

1.3.2.1根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等【C】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。5

相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處。5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。6.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。8.按規(guī)定落實(shí)新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作�！綛】符合“C”，并1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。2.職能部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）�！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＝〗炭谱o(hù)理部院辦感染科1.3.3.1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)�！綜】1.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢、健康保健等公益性活動(dòng)。2.有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志�！綛】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。【A】符合“B”，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。信息科醫(yī)務(wù)科藥劑科1.3.4.1根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠�！綜】1.有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施�！綛】符合“C”，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制�！続】符合“B”，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息嚴(yán)重錯(cuò)誤。（2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。部別

評(píng)審項(xiàng)目四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間院辦1.4.1.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作�！綜】1.各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制�！綛】符合“C”，并1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料�！続】符合“B”，并1.評(píng)審前三年中對(duì)參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。2.對(duì)存在缺陷與問題有持續(xù)改進(jìn)措施，有成效（用案例說明）院辦1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。【C】1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3.有主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。5.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。6.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。7.有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。8.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求�！綛】符合“C”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2.有信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān)制度。3.應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持�！続】符合“B”，并1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。院辦1.4.3.1開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略�！綜】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)�！綛】符合“C”，并有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。7

【A】符合“B”，并定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。院辦1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等�！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。院辦1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力�！続】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善�！綜】1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練�！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。【A】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%。后勤科1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策�！綜】1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)有應(yīng)急用照明燈。4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。5.供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。【B】符合“C”，并1.對(duì)本院備的應(yīng)急發(fā)電裝與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。2.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。【A】符合“B”，并1.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。2.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。院辦設(shè)備科醫(yī)務(wù)科后勤科藥劑科1.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。【C】1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。【B】符合“C”，并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。2.現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3.有主管職能部門監(jiān)管記錄�！続】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。部別醫(yī)務(wù)科評(píng)審項(xiàng)目五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研。1.5.1.1師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。【C】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。2.有保證培訓(xùn)實(shí)施的設(shè)備設(shè)施�！綛】符合“C”，并被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地�！続】符合“B”，并1.可承擔(dān)本縣域之外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。2.評(píng)審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部1.5.2.1承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)【C】1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)。2.承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。3.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)�！綛】符合“C”，并承擔(dān)本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄�！続】符合“B”，并1.承擔(dān)本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。2.或承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)，有可追溯的記錄。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部1.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作�！綜】1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專門部門和專人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3.每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上，有可追溯的記錄。【B】符合“C”，并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。4.評(píng)審前二年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄�！続】符合“B”，并評(píng)審前三年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。醫(yī)務(wù)科1.5.4.1有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)、條件與設(shè)施，取得成果�！綜】1.有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。3.參與各級(jí)各類外來科研課題組研究任務(wù)。4.提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施�！綛】符合“C”，并1.職能部門對(duì)工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。2.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策�！続】符合“B”，并評(píng)審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項(xiàng)。部別院辦評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）1.6.1.1【C】1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實(shí)施方案與措施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部健教科承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會(huì)公益性活動(dòng)。3.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，加強(qiáng)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預(yù)防工作�！綛】符合“C”，并參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)。【A】符合“B”，并1.在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷拓展臨床服務(wù)領(lǐng)域、具有提供�？疲ǘ�級(jí)診療科目）急診服務(wù)的能力。2.組建本縣域內(nèi)以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)院前急救的日常救治任務(wù)和24小時(shí)連續(xù)性院內(nèi)急救服務(wù)。醫(yī)務(wù)科1.6.2.1承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。【C】1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示。2.醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障�！綛】符合“C”，并1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。2.醫(yī)院有相關(guān)的具體工作方案與措施保障“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實(shí)施，并取得成效�！続】符合“B”，并用近三年“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)施案例，證實(shí)獲得持續(xù)改進(jìn)的成效。醫(yī)務(wù)科各臨床科室1.6.3.1學(xué)科專業(yè)設(shè)與診療技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯�！綜】1.一級(jí)科室：（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血科/血庫(kù)。（2）有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科/營(yíng)養(yǎng)診室。2.二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組：（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個(gè)。（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個(gè)。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。3.中醫(yī)科：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個(gè)。4.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者75%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組）�？茣�(huì)診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。【B】符合“C”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少1～2個(gè)。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者85%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組）�？茣�(huì)診�！続】符合“B”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室。（1）內(nèi)科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。（2）外科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（所已經(jīng)設(shè)臨床全部二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組的服務(wù)）專科會(huì)診。院辦醫(yī)務(wù)科1.6.4.1政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）【C】1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容�！綛】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升�！続】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。部別醫(yī)務(wù)科門診部各臨床科室評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約�！綜】1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式。2.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。3.出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約�！綛】符合“C”，并專家門診、�？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)�！続】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部功能科放射科檢驗(yàn)科2.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例�！綜】1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。3.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。【B】符合“C”，并1.有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。2.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。3.對(duì)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。【A】符合“B”，并1.預(yù)約就診比例呈逐步提高勢(shì)態(tài)。2.對(duì)預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。3.檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動(dòng)態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時(shí)間段預(yù)約，要有工作制度并實(shí)施考核。院辦護(hù)理部門診部2.1.3.1有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診�！綜】1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。2.有績(jī)效考評(píng)和分配政策明示，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉�！綛】符合“C”，并1.患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評(píng)價(jià)。2.社區(qū)對(duì)開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研，合理配設(shè)醫(yī)療資源�！続】符合“B”，并1.職能部門對(duì)晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評(píng)價(jià)的記錄。2.患者評(píng)價(jià)晚間門診和節(jié)假日門診的滿意程度醫(yī)務(wù)科2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)�！綜】1.有與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程�！綛】符合“C”，并1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資料。3.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年。4.職能部門對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)�！続】符合“B”，并1.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。2.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年以上，有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作的措施。部別院辦醫(yī)務(wù)科門診部評(píng)審項(xiàng)目二、門診流程管理2.2.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處的制度與程序�！綜】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號(hào)收費(fèi)，門診標(biāo)識(shí)要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。2.有門診管理制度并落實(shí)。3.門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位設(shè)電子屏、滾動(dòng)顯示字幕等各種便民措施。4.有縮短患者等候時(shí)間的措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處的相關(guān)制度與程序。【B】符合“C”，并1.針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。3.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處制度�！続】符合“B”，并門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。醫(yī)務(wù)科門診部護(hù)理部健教科2.2.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診�！綜】1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。2.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診�！綛】符合“C”，并1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。2.門診滿意度調(diào)查表設(shè)專人統(tǒng)計(jì)其結(jié)果，每月公示并獎(jiǎng)罰。3.考評(píng)方案至少應(yīng)包括有門診量、病人表?yè)P(yáng)與投訴等；考評(píng)活動(dòng)能促進(jìn)提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率�！続】符合“B”，并1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。醫(yī)務(wù)科門診部功能科放射科檢驗(yàn)科保衛(wèi)科院辦醫(yī)務(wù)科門診部2.2.3.1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.2.3.2有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力�！綜】1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【B】符合“C”，并1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告�！続】符合“B”，并有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作�！綜】1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配套、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施�！綛】符合“C”，并1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。2.工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程�！続】符合“B”，并1.根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。2.有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。院辦2.2.4.1根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策。【C】1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制。2.重點(diǎn)是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序�！綛】符合“C”，并1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。2.有措施使門診資源利用率最大化�！続】符合“B”，并醫(yī)院績(jī)效考評(píng)和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。部別急診科控感辦評(píng)審項(xiàng)目三、急診綠色通道管理2.3.1.1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求�！綜】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。2.主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。3.急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設(shè)婦、兒急門診。【B】符合“C”，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率�！続】符合“B”，并醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求過程中，有不斷改進(jìn)的措施，并獲落實(shí)。急診科2.3.1.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員�！綜】1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%，護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。4.急診科護(hù)士長(zhǎng)由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。5.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6.若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求�！綛】符合“C”，并1.急診醫(yī)師以主治以上職稱在崗不少于50%。2.急診護(hù)士以護(hù)師以上職稱在崗不少于40%。3.若設(shè)急診手術(shù)室，則由專職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。【A】符合“B”，并1.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師70%。2.急診科固定（1年以上）的急診護(hù)士不少于在崗的護(hù)士80%。急診科2.3.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求.【C】1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3.有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)�！綛】符合“C”，并1.對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。2.無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。【A】符合“B”，并1.急診科上崗醫(yī)護(hù)人員皆具有“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能”要求。2.急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年，有記錄。急診科內(nèi)科外科藥劑科放射科功能科檢驗(yàn)科2.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力�！綜】1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2.有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時(shí)〓7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24小時(shí)〓7天”連貫不間斷的急診服務(wù)�！綛】符合“C”，并1.設(shè)有婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作，提供“24小時(shí)〓7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時(shí)〓7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時(shí)〓7天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求。4.職能部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。【A】符合“B”，并1.輸血部門能提供“24小時(shí)〓7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)院所設(shè)二級(jí)專業(yè)皆能提供“24小時(shí)〓7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。醫(yī)務(wù)科門診部急診科保衛(wèi)科信息科所有臨床科室2.3.2.1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。【C】1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。4.有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【B】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠?qū)�患者的來源、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評(píng)價(jià)�！続】符合“B”，并1.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接。2.急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。院辦急診科2.3.2.2醫(yī)院管理部門對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)�！綜】1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求�！綛】符合“C”，并1.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練�！続】符合“B”，并職能部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。急診科2.3.3.1加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者�！綜】1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。2.根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，共分為四級(jí)：（1）1級(jí)/A級(jí)：瀕危病人。（2）2級(jí)/B級(jí)：危重病人。（3）3級(jí)/C級(jí)：急癥病人。（4）4級(jí)/D級(jí)：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求�！綛】符合“C”，并1.急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治。2.急危重癥患者得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處，有去向登記�！続】符合“B”，并職能部門對(duì)存在問題提出的改進(jìn)措施，得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)科急診科2.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)�！綜】1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的要求�！綛】符合“C”，并1.對(duì)急診留觀時(shí)間超過24、48、72小時(shí)的患者，有分級(jí)查房與管理制度與程序。2.相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時(shí)妥善處�！続】符合“B”，并職能部門對(duì)執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改進(jìn)措施。原則應(yīng)無超過72小時(shí)留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長(zhǎng)）。醫(yī)務(wù)科急診科2.3.4.1實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。.【C】1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。【B】符合“C”，并1.對(duì)急診病人數(shù)量大的、危急重?fù)尵炔∪怂�占比例大的醫(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級(jí)和2級(jí)病人處，快速評(píng)估和初始化穩(wěn)定。（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級(jí)病人，原則上按照時(shí)間順序處病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。（3）綠區(qū)，即4級(jí)病人診療區(qū)。2.主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。3.并在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行�！続】符合“B”，并醫(yī)院對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序，并在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行院辦，財(cái)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科急診科2.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）【C】1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確�；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。【B】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。醫(yī)務(wù)科各臨床科室2.3.4.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診.【C】1.醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度，有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組）專科會(huì)診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循�！綛】符合“C”，并1.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組）�？茣�(huì)診。2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并1.有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組）專科會(huì)診。3.有病歷可證實(shí)，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。急診科2.3.5.1儀器設(shè)備及藥品配路符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。【C】1.儀器設(shè)備及藥品配路符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。【B】符合“C”，并1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。2.急救藥品有專人管理。3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。所有科室2.3.5.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能�！綜】1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備�！綛】符合“C”，并：1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%。2.急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。所有科室2.3.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。【C】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)�！綛】符合“C”，并1.有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施病人病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。2.科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。3.對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。【A】符合“B”，并1.以主管院長(zhǎng)為首的急危重癥質(zhì)量管理相關(guān)小組活動(dòng)的記錄，對(duì)急診質(zhì)量與安全有評(píng)價(jià)、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄。2.急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”，結(jié)果有分析。3.能運(yùn)用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。部別護(hù)理部各臨床室各醫(yī)技科室信息科評(píng)審項(xiàng)目四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者�！綜】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對(duì)轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)行交接，并有記錄�！綛】符合“C”，并1.有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部保衛(wèi)科急診科財(cái)務(wù)科2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。【C】1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。3.相關(guān)人員均知曉，并能履職�！綛】符合“C”，并制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)�！続】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。財(cái)務(wù)科2.4.2.2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助�！綜】辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)�！綛】符合“C”，并有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。【A】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。所有科室2.4.3.1在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度�！綜】1.在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。2.相關(guān)人員知曉其制度與流程�！綛】符合“C”，并實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，有改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施�！続】符合“B”，并1.獲得雙向轉(zhuǎn)診的患者例數(shù)，近三年呈上升勢(shì)態(tài)。2.轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前矛。醫(yī)務(wù)科各臨床考科室2.4.4.1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)�！綜】1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程�！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。護(hù)理部各臨床科室2.4.5.1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度�！綜】1.有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對(duì)出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。2.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。部別醫(yī)務(wù)科醫(yī)�？圃恨k評(píng)審項(xiàng)目五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理2.5.1.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)�！綜】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。2.有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。3.提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)。4.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度。【B】符合“C”，并1.具備條件的醫(yī)院，實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。醫(yī)�？漆t(yī)務(wù)科財(cái)務(wù)科各臨床科室2.5.2.1公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。【C】1.公示基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.公開醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)�！綛】符合“C”，并1.向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。2.向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。醫(yī)�？扑�有臨床科2.5.3.1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參�；颊咧�情同意�！綜】1.維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。2.對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參�；颊叩闹�情同意。【B】符合“C”，并1.告知制度一定要落實(shí)到位，并知情同意。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。24

部別所有科室評(píng)審項(xiàng)目六、保障患者合法權(quán)益2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）【C】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益�！綛】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)科所有臨床科室2.6.2.1向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處理，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄�！綜】1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求�！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)科所有臨床科室2.6.3.1開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意�！綜】1.有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。4.參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書�！綛】符合“C”，并1.患者和近親屬、授權(quán)委托人充分參與診療決策。2.有獨(dú)立的監(jiān)督部門對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)�！続】符合“B”，并實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。黨辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2.6.4.1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰�！綜】1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4.醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況�！綛】符合“C”，并1.能盡量滿足患者特殊合理的需求。2.有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處機(jī)制。3.有主管職能部門監(jiān)督檢查�！続】符合“B”，并有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2.6.5.1醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循�！綜】1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3.對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)。【B】符合“C”，并相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循�！続】符合“B”，并有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員遵循的情況。部別院辦投訴科評(píng)審項(xiàng)目七、投訴管理2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）【C】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行�！綛】符合“C”，并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處機(jī)制。2.有配完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。2.職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。醫(yī)務(wù)科2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛�！綜】1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)�！綛】符合“C”，并1.以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并1.建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進(jìn)有成效。院辦2.7.2.1公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案�！綜】1.通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.規(guī)范投訴處理程序。【B】符合“C”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料�！続】符合“B”，并定期對(duì)投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。院辦2.7.3.1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)�！綜】1.建立患者及員工投訴渠道。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平�！綛】符合“C”，并將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合�！続】符合“B”，并通過投訴管理，提高患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。院辦2.7.4.1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄�！綜】對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。【B】符合“C”，并開展典型案例教育。【A】符合“B”，并有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。部別院辦門診部后勤科評(píng)審項(xiàng)目八、就診環(huán)境管理2.8.1.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間【C】1.有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2.有醫(yī)院就診指南或醫(yī)院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。3.有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。4.有便民設(shè)施（如殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）。5.有通暢無障礙的救護(hù)車通道，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。6.如有電梯應(yīng)有服務(wù)管理人員。7.醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)別。【B】符合“C”，并1.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。2.實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。3.有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。【A】符合“B”，并1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.持續(xù)改進(jìn)有成效，病人滿意度提高。院辦后勤科2.8.2.1急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)�！綜】1.有明顯的識(shí)別與路徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。2.標(biāo)識(shí)用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。3.有指定部門監(jiān)管。【B】符合“C”，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)�！続】符合“B”，并標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。院辦后勤科控感辦2.8.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全�！綜】1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。3.有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。4.有整潔寧?kù)o的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診療要求。5.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝。6.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。7.有安全管理、保潔管理措施�！綛】符合“C”，并對(duì)醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)�！続】符合“B”，并醫(yī)療用房達(dá)到國(guó)家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部門診部各臨床科室院辦健教科2.8.4.1有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。【C】有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施�！綛】符合“C”，并1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2.8.5.1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于201*年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》�！綜】1.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于201*年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施。2.有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。3.有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。4.對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育�！綛】符合“C”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)。【A】符合“B”，并達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床科室2.8.6.1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效�！綜】1.落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。2.開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育�！綛】符合“C”，并相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%�！続】符合“B”，并獲得省級(jí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。部別醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床科室評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3.1.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)�？�、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理�！綜】對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。【B】符合“C”，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)�？�、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。【A】符合“B”，并1.對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。29

護(hù)理部各臨床科室3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)�！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”�！続】符合“B”，并1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部各臨床科室3.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度�！綜】1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名�！綛】符合“C”，并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度”。2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管�！続】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部各臨床科室3.1.4.1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者【C】1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。【B】符合“C”，并1.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。30

等。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并1.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等）患者可使用條碼管理。部別醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床科室醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床科室評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。3.2.2.1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。【C】1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程�！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%�！綜】1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。【B】符合“C”，并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)�！続】符合“B”，并1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)科各臨床、醫(yī)技科室信息科3.2.3.1有危急值報(bào)告制度與處流程�！綜】1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行�！綛】符合“C”，并1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示�！続】符合“B”，并有危急值報(bào)告和接收處規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。部別醫(yī)務(wù)科護(hù)理部手術(shù)室各手術(shù)科室醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各手術(shù)科室評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。3.3.1.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度�！綜】1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。【B】符合“C”，并1.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。2.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%�！続】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.3.2.1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。【C】1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。2.對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位�！綛】符合“C”，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。【A】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各手術(shù)科室3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整�！綛】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%。【A】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。部別控感辦所有科室評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【C】1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%�！綛】符合“C”，并1.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.手衛(wèi)生依從性≥70%�！続】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性≥95%�？馗修k所有科室3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）【C】1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。【B】符合“C”，并1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率≥90%�！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。部別藥劑科各臨床

評(píng)審項(xiàng)目五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全。3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神【C】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)33

科室藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。品等特殊藥品的使用管理制度和程序。2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循�！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。藥劑科各臨床科室3.5.1.2對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”�！綜】1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能�！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥95%�！綜】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%�！綛】符合“C”，并1.建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并正確執(zhí)行核對(duì)程序≥95%。藥劑科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床科室3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。34

部別醫(yī)務(wù)科醫(yī)技科各臨床科室評(píng)審項(xiàng)目六、臨床“危急值”報(bào)告制度。3.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程�！綜】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表�！続】符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)務(wù)科信息科醫(yī)技科各臨床科室3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處并記錄�！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處及時(shí)、有效。部別護(hù)理部院辦后勤科各臨床

評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。3.7.1.1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高�；颊吒嬷�跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施【C】1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。35

科室醫(yī)技科防止意外事件的發(fā)生。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處及報(bào)告程序�！綛】符合“C”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2.高�；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%�！続】符合“B”，并高�；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。院辦醫(yī)技科護(hù)理部后勤科各臨床科室3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處預(yù)案與工作流程�！綛】符合“C”，并1.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處流程知曉率≥90%。2.采取措施的監(jiān)測(cè)結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥80%�！続】符合“B”，并1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥95%。部別護(hù)理部各臨床科室評(píng)審項(xiàng)目八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間【C】1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高�；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。【B】符合“C”，并1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并1.持續(xù)改進(jìn)有成效。2.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。【C】1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)士掌握操作規(guī)范�！綛】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非評(píng)估壓瘡事件發(fā)生。護(hù)理部各臨床科室3.8.2.1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。部別醫(yī)務(wù)科各科室評(píng)審項(xiàng)目九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥10件�！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥15件。4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%�！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥20件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。醫(yī)務(wù)科3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定�！綛】符合“C”，并激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。醫(yī)務(wù)科3.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理�！綜】1.定期分析安全信息。2.對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析�！綛】符合“C”，并1.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。2.對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估�！続】符合“B”，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果表達(dá)患者安全管理取得的成效。37

部別護(hù)理部醫(yī)務(wù)科醫(yī)技科健教科各臨床科室評(píng)審項(xiàng)目十、患者參與醫(yī)療安全。3.10.1.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇�！綜】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。【B】符合“C”，并患者及近親屬、授權(quán)委托人了解針對(duì)病情的可選擇診療方案�！続】符合“B”，并職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。藥劑科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科控感辦各臨床科室3.10.2.1主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)�！綜】1.邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2.鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施�！続】符合“B”，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，表達(dá)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”取得的成效。部別院辦評(píng)審項(xiàng)目一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人�！綜】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求�！綛】符合“C”，并院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見�！続】符合“B”，并1.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見的成效給予評(píng)價(jià)。2.院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持。各科室4.1.1.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)�！綜】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄�！綛】符合“C”，并1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析�！続】符合“B”，并1.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.科室對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見。院辦醫(yī)務(wù)科藥劑科控感辦信息科護(hù)理部檢驗(yàn)科4.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確�！綜】1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求�！綛】符合“C”，并各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項(xiàng)�！続】符合“B”，并用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。各科室4.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中【C】1.定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于1次，有記錄。2.各相關(guān)組織定期向院長(zhǎng)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，39

發(fā)揮各自作用。能提供決策的支持。【B】符合“C”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作�！続】符合“B”，并1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院辦控感辦4.1.3.1醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制�！綜】1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3.對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，工作有記錄。4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。【B】符合“C”，并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施�！続】符合“B”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。部別各科室評(píng)審項(xiàng)目二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)【C】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程�！綛】符合“C”，并1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。措施。2.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效�！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管�！綛】符合“C”，并1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。各科室4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。院辦4.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。【C】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度�！綛】符合“C”，并1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。2.對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。【A】符合“B”，并對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部醫(yī)技科各臨床科室醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床科室4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度�！綜】1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2、有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3.有主管職能部門監(jiān)管�！綛】符合“C”，并院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。【A】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。【C】1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作�！綛】符合“C”，并對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施�！続】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部醫(yī)技科各臨床科室4.2.3.1堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。【C】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施�！綛】符合“C”，并落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。【A】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部信息科后勤科保衛(wèi)科4.2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案�！綜】1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3.建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見3.9.2.1標(biāo)準(zhǔn)條款要求）4.根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告�！綛】符合“C”，并對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。3.有將鳳險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序。各科室4.2.4.2落實(shí)患者安全目標(biāo)。（詳見第三章相關(guān)條款）【C】1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。2.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%�！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并1.患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。2.員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。各科室4.2.4.3開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確�；颊甙踩�的相關(guān)知識(shí)、技【C】1.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)42

能的教育與培訓(xùn)。崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。【B】符合“C”，并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%�！続】符合“B”，并1.對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于95%。2.對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。院辦各科室4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作�！綜】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具�！綛】符合“C”，并職能部門用1～2件臨床近期事實(shí)說明，能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)�！続】符合“B”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2件近期事實(shí)說明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效�！綜】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)�！綛】符合“C”，并有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%�！続】符合“B”，并有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于60%�！綜】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2.開展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄�！綛】符合“C”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)�！続】符合“B”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。各科室4.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。院辦各科室4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。各科室4.2.7.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)�！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。【B】符合“C”，并1.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；（4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。2.職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開展質(zhì)量管理活動(dòng)�！続】符合“B”，并1.數(shù)據(jù)庫(kù)能滿足上述范圍統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表大于70%。2.抽查信息可信度可追蹤溯源。部別醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床科室醫(yī)技科評(píng)審項(xiàng)目三、醫(yī)療技術(shù)管理。4.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)�！綜】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。【B】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。【A】符合“B”，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。醫(yī)務(wù)科4.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項(xiàng)為“必選”）【C】1.由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審核。2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。3.倫理委員會(huì)討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷。【B】符合“C”，并職能部門和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管�！続】符合“B”，并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會(huì)討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例�！綜】1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2.落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理。3.一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。44醫(yī)務(wù)科護(hù)理部4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理。4.開展三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件。5.每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。6.有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示�！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料�！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部4.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處預(yù)案，并組織實(shí)施。【C】1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處與損害處預(yù)案。2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定�！綛】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處流程。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)�！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部4.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理�！綜】1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。2.申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處預(yù)案�！綛】符合“C”，并1.對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料�！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床科室醫(yī)技科4.3.4.1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)�！綜】1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處預(yù)案。3.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書�！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求�！続】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床科室醫(yī)技科4.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）【C】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為�！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理�！綜】1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3.申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準(zhǔn)。4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定�！綛】符合“C”，并1.隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合率≥95%。2.隨機(jī)抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況�！続】符合“B”，并有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。部別醫(yī)務(wù)科各臨床科室護(hù)理部評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）。4.4.1.1按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)【C】1.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2.按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負(fù)責(zé)上述工作。46

制。【B】符合“C”，并明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制�！続】符合“B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。醫(yī)務(wù)科外科4.4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)�！綜】1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術(shù)。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0,N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）。（8）第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3.對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4.抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程【B】符合“C”，并按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理�！続】符合“B”，并單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。醫(yī)務(wù)科信息科4.4.3.1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。【C】臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺(tái)。【B】符合“C”，并職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見與措施�！続】符合“B”，并1.對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。2.院領(lǐng)導(dǎo)有對(duì)實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析的記錄，有改進(jìn)的具體措施。【C】1.有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。2.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。【B】符合“C”，并每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。【C】1.對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。2.對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。3.對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控�！綛】符合“C”，并每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科信息科4.4.4.1對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床科室4.4.5.1對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科4.4.6.1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)【C】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。48

賬。（可選，縣醫(yī)院必選）【B】符合“C”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位�！続】符合“B”，并每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評(píng)價(jià)記錄單。醫(yī)務(wù)科4.4.6.2專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息�！綛】符合“C”，并1.上報(bào)病例與實(shí)際相符，無漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。2.由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。【A】符合“B”，并抽查評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)，無“選報(bào)”現(xiàn)象。部別醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床科室評(píng)審項(xiàng)目五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)。4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷�！綜】評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在或需要協(xié)調(diào)整改意見或建議解決的問題整改時(shí)間1.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)�！綛】符合“C”，并1.依據(jù)患者病情評(píng)估的結(jié)果，為患者制診療方案提供依據(jù)和支持。2.職能部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)�！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。醫(yī)務(wù)科藥劑科設(shè)備科醫(yī)技科護(hù)理部各臨床科室

4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為�！綜】1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以49

及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種�！続】符合“B”，并1.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。各臨床科室醫(yī)技科醫(yī)務(wù)科4.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查�！綜】1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中�！綛】符合“C”，并有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)�！続】符合“B”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科藥劑科各臨床科室信息科4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物�！綜】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3.實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用�！綛】符合“C”，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用�！続】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。醫(yī)務(wù)科藥劑科4.5.2.4規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。（可選）【C】1.有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制。【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋�！続】符合“B”，并1.持續(xù)改進(jìn)措施有效。2.對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用實(shí)施分級(jí)管理。醫(yī)務(wù)科各臨床科室檢驗(yàn)科4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范�！綜】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。

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