內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)指南

標(biāo)題:內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)指南

一、學(xué)科研究范圍及進(jìn)展㈠、研究范圍

內(nèi)分泌學(xué)是研究機(jī)體內(nèi)，各內(nèi)分泌腺和組織所分泌的激素的一門(mén)科學(xué)。內(nèi)分泌并有狹義與廣義之分，狹義是字內(nèi)分泌腺和組織的分泌功能和（或）結(jié)構(gòu)異常時(shí)發(fā)生的癥群；廣義是指除內(nèi)分泌腺或組織本身的疾病外還包括激素受體異常、來(lái)源異常和由于物質(zhì)代謝異常引起的癥群。

狹義的內(nèi)分泌病可根據(jù)功能分為下列三組：①功能亢進(jìn)癥：如甲狀腺功能亢進(jìn)癥；②功能減退癥：如甲狀腺功能減退癥；

③功能正常但腺體組織異常：如單純性甲狀腺腫。廣義的內(nèi)分泌疾病除前述三種外尚有下列五種：①激素受體異常：如腎性尿崩癥；

②異位（源）激素：非正常來(lái)源的激素或促激素稱(chēng)為異位激素。如肺癌分泌ALTH引起柯興氏綜合癥，分泌血清素（5HT）而引起類(lèi)癌綜合癥；

③代謝紊亂：由于某些物質(zhì)代謝紊亂誘發(fā)的內(nèi)分泌異常，如慢性充血性心力衰竭，肝硬化腹水等引起的有效血容量不足，水鹽代謝紊亂，以致發(fā)生繼發(fā)性醛固酮④激素代謝失常：如因肝功能障礙不能滅活雌激素，而誘發(fā)男性乳房發(fā)育；

⑤外源性激素：如長(zhǎng)期口服強(qiáng)的松，對(duì)垂體腎上腺皮質(zhì)的抑制作用，致使此二腺體的萎縮。

㈡、學(xué)科的研究進(jìn)展

近年來(lái)在許多基礎(chǔ)學(xué)科蓬勃發(fā)展的基礎(chǔ)上，內(nèi)分泌學(xué)有了飛躍的發(fā)展，形成了生理學(xué)、與臨床醫(yī)學(xué)中嶄新的分支。隨著細(xì)胞生物學(xué)與分子生物學(xué)的發(fā)展，內(nèi)分泌學(xué)的厴已逐步深入到亞微結(jié)構(gòu)及分子水平，使激素的生物合成與作用機(jī)理等逐漸闡明。隨著放射免疫學(xué)的發(fā)展，已能測(cè)定血、尿及組織中的極微量激素水平，使對(duì)激素的體內(nèi)分布、代謝過(guò)程有了進(jìn)一步的了解，臨床治療技術(shù)明顯提高，隨著基礎(chǔ)學(xué)科的發(fā)展，對(duì)激素的生理、藥理作用已有深入的認(rèn)識(shí)，對(duì)激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)與功能關(guān)系有了較清楚的認(rèn)識(shí)，并在此基礎(chǔ)上研制出許多衍化物或同類(lèi)物，以便實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用。目前，內(nèi)分泌學(xué)已經(jīng)滲透到幾乎所有的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。

進(jìn)入80年代后，單克隆抗體與受體的研究與應(yīng)用大大地推動(dòng)了內(nèi)分泌性的發(fā)展，興起了神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的研究。許多研究證明了免疫細(xì)胞不僅有神經(jīng)肽類(lèi)受體，還能合成一些神經(jīng)肽。神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的雙向聯(lián)系表現(xiàn)在：一方面神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)肽類(lèi)激素影響免疫反應(yīng)；另一方面免疫系統(tǒng)激素多樣產(chǎn)物影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)細(xì)胞的功能活動(dòng)。二者構(gòu)成了非常復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)集體各種生理功能和免疫反映進(jìn)行微妙的調(diào)控。揭示它們之間的相互作用及它們?cè)诟鞣N疾病中的意義正在成為當(dāng)代的重要的研究課題。

隨著免疫學(xué)的發(fā)展，許多內(nèi)分泌腺疾病的免疫發(fā)病機(jī)理將會(huì)得到進(jìn)一步闡明。已經(jīng)證明Hashimoto和Graves病的發(fā)病與T淋巴細(xì)胞亞群免疫條件不平衡有關(guān)。在治療上，通過(guò)激素，特別是在激素受體相互作用水平上條件免疫反映，從而達(dá)到對(duì)一些自身免疫性疾病的治療效果。

㈢、學(xué)科研究熱點(diǎn)及發(fā)展方向

二十世紀(jì)以來(lái)，該學(xué)科的熱點(diǎn)及研究動(dòng)態(tài)主要表現(xiàn)在以下幾方面：

1.對(duì)一些非內(nèi)分泌器官的再認(rèn)識(shí)。人類(lèi)對(duì)內(nèi)分泌學(xué)的認(rèn)識(shí)由淺入深，過(guò)去是單純消化器官的胃腸道已被發(fā)現(xiàn)有激素分泌。大腦也是具有內(nèi)分泌功能的器官。由于免疫組織化學(xué)在內(nèi)分泌學(xué)中的應(yīng)用，人們?cè)谝恍┓莾?nèi)分泌器官粘膜上皮間檢測(cè)出多種內(nèi)分泌細(xì)胞，它們的存在和作用的意義引起了研究者的關(guān)注。

2.已知激素的未知功能和藥理作用的研究及激素受體的研究繼續(xù)深入發(fā)展。對(duì)若干激素的來(lái)源和作用，目前還不夠了解，有待進(jìn)一步研究。闡明靶細(xì)胞受體的各種激素間的關(guān)系，將會(huì)對(duì)很多疾病的發(fā)病機(jī)理的探索有著重要的意義。

3.內(nèi)分泌疾病與遺傳學(xué)及衰老與內(nèi)分泌。很多內(nèi)分泌疾病的發(fā)病與遺傳有關(guān)，多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、一些自身免疫性?xún)?nèi)分泌功能低下等疾病的發(fā)病都有家族傾向，與遺傳有關(guān)，弄清這些需要在遺傳學(xué)方面做更多的研究工作，研究老年內(nèi)分泌的改變，有助于了解一些老年性疾病的發(fā)病影響因素，從而延緩衰老。

4.內(nèi)分泌的治療學(xué)。內(nèi)分泌腺的移植和人工分泌腺裝置的應(yīng)用將取代激素代替療法。

總之，人體的每一個(gè)器官都與內(nèi)分泌有關(guān)。象神經(jīng)系統(tǒng)一樣，內(nèi)分泌系統(tǒng)參與人體一切代謝活動(dòng)。它與神經(jīng)系統(tǒng)一起組成了人體最重要的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)缺損各系統(tǒng)、器官的功能�？梢灶A(yù)言，在未來(lái)的20年里，神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的研究將會(huì)作為內(nèi)分泌學(xué)的前到而取得長(zhǎng)足的進(jìn)步，免疫學(xué)和分子生物學(xué)也將會(huì)對(duì)內(nèi)分泌的發(fā)展起到舉足輕重的作用。它們代表了內(nèi)分泌學(xué)研究的主流。二、學(xué)科特點(diǎn)及實(shí)習(xí)方法㈠、學(xué)科特點(diǎn)

與其它學(xué)科比較，內(nèi)分泌疾病發(fā)病的復(fù)雜性在臨床醫(yī)學(xué)中是比較突出的。而且內(nèi)分泌病中的許多疾病的病因和發(fā)病機(jī)理與遺傳因素密切相關(guān)，如糖尿病、甲狀腺病、腎上腺病、低血糖癥等；許多疾病的病因與發(fā)病機(jī)理還與免疫學(xué)有密切的關(guān)系，如甲狀腺功能亢進(jìn)中的Graves病，自身免疫性甲狀腺炎，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥等，均有自身免疫問(wèn)題存在。

內(nèi)分泌學(xué)與許多學(xué)科關(guān)系密切，有已滲透到臨床幾乎所有的專(zhuān)業(yè)。在許多疾病的發(fā)病機(jī)理中，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失常是機(jī)理中一個(gè)重要部分，如高血壓、動(dòng)脈硬化、心力衰竭時(shí)水鹽代謝紊亂，又如潰瘍病、肝硬化腹水、支氣管哮喘、前列腺癌等。

在診斷方面，完整的內(nèi)分泌疾病的診斷應(yīng)包括三方面：①功能診斷；②病理診斷，包括性質(zhì)與部位；③病因診斷，在病因、病理等難于明確時(shí)，則僅可得到臨床診斷。診斷依據(jù)除了包括：病史、癥狀、體征、化驗(yàn)資料、X線(xiàn)、CT等一般資料外，還有腺體分泌功能特殊檢查和實(shí)驗(yàn)結(jié)果以及相關(guān)的病理檢查結(jié)果。對(duì)于一些臨床表現(xiàn)非常明顯的內(nèi)分泌疾病只根據(jù)臨床癥狀和體征也可作出診斷，如皮質(zhì)醇增多癥、眼突性彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥等，對(duì)于那些早期病癥輕、癥狀不明顯又無(wú)典型病史者，則需詳細(xì)檢查后方可確定診斷。

由于激素的過(guò)�；虿蛔銓�(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂是內(nèi)分泌疾病的基本特征，因此，治療的重點(diǎn)應(yīng)該圍繞恢復(fù)激素的平衡這一環(huán)節(jié)，進(jìn)行調(diào)整。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于增生或腫瘤疾病引起的激素過(guò)剩，可采取手術(shù)切除、放射性破壞等手段加以糾正，或阻斷技術(shù)的合成及分泌環(huán)節(jié)，或采用激素拮抗劑封閉技術(shù)的作用位點(diǎn)。對(duì)于內(nèi)分泌腺破壞引起的激素不足則應(yīng)用激素代替治療。

在內(nèi)分泌疾病中，有一些疾病是可以預(yù)防的，如地方性甲狀腺腫、席漢氏綜合癥、甲狀腺危象、手術(shù)后或131I治療后甲狀腺功能低下等。對(duì)于這些疾病采取相應(yīng)的預(yù)防措施比治療更為重要。㈡、實(shí)習(xí)方法

由于一些醫(yī)院沒(méi)有獨(dú)立的內(nèi)分泌科，加之內(nèi)分泌疾病臨床相對(duì)少見(jiàn)，即使遇到了這方面的病人，由于同學(xué)們感到“內(nèi)分泌疾病太復(fù)雜”，也不去認(rèn)真學(xué)習(xí)，因此，內(nèi)分泌疾病的臨床實(shí)習(xí)效果往往較差，造成這種現(xiàn)象的原因除了客觀上內(nèi)分泌疾病相對(duì)復(fù)雜、不好理解外，缺乏有效的實(shí)習(xí)方法也是原因之一。事實(shí)上，如果掌握了有關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)分泌疾病的學(xué)習(xí)方法，學(xué)好內(nèi)分泌疾病并非不可能。1.掌握有關(guān)知識(shí)點(diǎn)

所謂知識(shí)點(diǎn)，實(shí)際上就是與內(nèi)分泌分泌有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)好這些知識(shí)對(duì)于認(rèn)識(shí)內(nèi)分泌疾病十分重要�？梢哉f(shuō)這些知識(shí)是學(xué)好內(nèi)分泌疾病的關(guān)鍵。這些知識(shí)點(diǎn)主要有：⑴認(rèn)識(shí)和明確人體有哪些內(nèi)分泌腺及內(nèi)分泌組織，這是認(rèn)識(shí)內(nèi)分泌疾病的基礎(chǔ)。內(nèi)分泌組織，目前已知的有：神經(jīng)內(nèi)分泌組織（主要為下丘腦及腦組織），胰島、腎臟和精囊等分泌前列腺素的各種組織、妊娠期胎盤(pán)組織。

⑵了解和掌握激素的種類(lèi)、分泌器官或組織、作用的靶器官及生理效應(yīng)是學(xué)好內(nèi)分泌疾病的關(guān)鍵。

激素是內(nèi)分泌學(xué)的化學(xué)遞質(zhì)，是一種參與細(xì)胞內(nèi)、外聯(lián)系的內(nèi)源性信息分子和調(diào)控分子，它由內(nèi)分泌器官或組織分泌，通過(guò)體液的運(yùn)輸，作用于靶細(xì)胞，然后才發(fā)揮其生理功能。如促甲狀腺激素釋放激素屬于神經(jīng)內(nèi)分泌激素，由下丘腦及腦部等分泌，作用的靶器官是垂體前葉，效能是刺激垂體前葉釋放促甲狀腺素（TSH）和泌乳素（PRL），促甲狀腺激素由垂體前葉促甲狀腺細(xì)胞合成分泌，作用的靶器官是甲狀腺，效能是刺激甲狀腺細(xì)胞合成和釋放甲狀腺素（T3、T4）。由甲狀腺上皮細(xì)胞分泌的甲狀腺素，最終發(fā)揮促進(jìn)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝的功能。在下丘腦→垂體前葉→甲狀腺等環(huán)節(jié)中，任一環(huán)節(jié)發(fā)生問(wèn)題將可導(dǎo)致內(nèi)分泌疾病的發(fā)生。很顯然，了解激素的本質(zhì)及其來(lái)源、作用過(guò)程、生理功能對(duì)正確認(rèn)識(shí)機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)及其疾病都是致關(guān)重要。因此，學(xué)習(xí)和理解這些內(nèi)容將是實(shí)習(xí)的重點(diǎn)所在。

⑶了解內(nèi)分泌的反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在體內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定，主要是靠通過(guò)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)完成的。

由于內(nèi)分泌系統(tǒng)的分泌和調(diào)節(jié)是一環(huán)套一環(huán)的，故臨床上常將這些系統(tǒng)稱(chēng)為內(nèi)分泌的軸系，如下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸系，下丘腦垂體甲狀腺軸系，下丘腦垂體性腺軸系等等。這些軸系能夠較直觀地反應(yīng)內(nèi)分泌激素分泌的過(guò)程及其反饋調(diào)節(jié)，認(rèn)識(shí)和掌握這些軸系也是學(xué)習(xí)內(nèi)分泌的“捷徑”之一，而且臨床上常用這些軸系，根據(jù)其分泌過(guò)程及反饋調(diào)節(jié)原理，進(jìn)行臨床診斷和治療。

臨床上診斷內(nèi)分泌疾病往往是從有關(guān)的臨床癥狀、體征中得到啟示，然后再進(jìn)一步檢查最后確診的。常見(jiàn)的臨床癥狀、體征有：肥胖、消瘦、陽(yáng)萎、性功能低下、閉經(jīng)不育、高血壓、多尿、脫發(fā)、多毛、厭食、胃腸癥狀、色素沉著等等。這些表現(xiàn)往往缺乏特異性，其它系統(tǒng)疾病同樣可以出現(xiàn)，而且常常被臨床醫(yī)生忽視，但這些癥狀、體征的確可以為內(nèi)分泌疾病的診斷提供重要的線(xiàn)索。例如：高血壓在內(nèi)分泌疾病中，往往提示與水鹽代謝有關(guān)，而與水鹽代謝有關(guān)的激素有醛固酮，通過(guò)進(jìn)行有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，就可以發(fā)現(xiàn)病人有醛固酮增多，最后確診為腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。（當(dāng)然，不能僅僅憑借高血壓這一點(diǎn)就，可確診腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，但可以通過(guò)高血壓這一臨床表現(xiàn)，為內(nèi)分泌疾病的診斷提供有用的線(xiàn)索。）因此，在內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)時(shí)，應(yīng)該對(duì)這些癥狀和體征引起高度的重視，熟悉和解它們?cè)趦?nèi)分泌疾病中的臨床意義，同時(shí)還要鑒別這些癥狀、體征是因?yàn)閮?nèi)分泌疾病所引起，還是其它系統(tǒng)疾病引起。3.了解和掌握有關(guān)診斷內(nèi)分泌疾病的思維方法。

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷思維方法，與其它臨床科室有所不同，常用的臨床思維方法是：首先是從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從中得到提示，然后進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到功能性診斷（功能亢進(jìn)或減低），然后在進(jìn)一步檢查，得到病理診斷，明確疾病的部位和性質(zhì)（是原發(fā)還是繼發(fā)、是器質(zhì)性的還是功能性，有無(wú)腫瘤、是良性還是惡性），然后在采取相應(yīng)的治療措施。而不象其它科室常常采取的“全面撒網(wǎng)，重點(diǎn)捕魚(yú)”的思維方式。這是因?yàn)�，如果�?duì)人體分泌的所有激素進(jìn)行檢查，這種方法既不經(jīng)濟(jì)，又不現(xiàn)實(shí)。

4.通過(guò)管理典型的病人，加深對(duì)內(nèi)分泌疾病的認(rèn)識(shí)和理解

掌握了內(nèi)分泌的知識(shí)要點(diǎn)，了解了內(nèi)分泌疾病的診斷思維方法，并不等于掌握了內(nèi)分泌疾病，還需要通過(guò)管理實(shí)際病人，將這些認(rèn)識(shí)深化，有用與對(duì)病人的診斷和治療方面，這才是學(xué)習(xí)的目的。因此，在實(shí)習(xí)中應(yīng)該重視對(duì)實(shí)際病人的管理，特別是對(duì)典型病例的管理，通過(guò)管理病人，進(jìn)一步熟悉和掌握內(nèi)分泌疾病的診斷和治療方法，并能有效地加深對(duì)內(nèi)分泌疾病的認(rèn)識(shí)和理解。這一點(diǎn)對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)來(lái)說(shuō)十分重要。

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內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)指南第一節(jié)腺垂體功能減退癥

病例1

病例摘要：患者，女性，33歲，哈族，農(nóng)民，以“產(chǎn)后閉經(jīng)、無(wú)乳2年，乏力、納差

半年”為主訴入院。患者自述2年前分娩時(shí)出現(xiàn)大出血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予處理后好轉(zhuǎn)，但產(chǎn)后一直無(wú)乳，閉經(jīng)至今，平時(shí)常感乏力、食欲差，皮膚干燥，毛發(fā)脫落明顯。近半年感體重下降、記憶力減退、乏力、納差明顯，偶有惡心、嘔吐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予中醫(yī)治療，效果不明顯。為進(jìn)一步明確診斷及治療，來(lái)我院就診。

入院查體：體溫35.6℃，心率66次/分，血壓95/65mmHg，呼吸：20次/分，體重46kg，

身高153cm�；颊甙l(fā)育正常，面色蒼白，營(yíng)養(yǎng)及精神差，皮膚黏膜略干燥，未見(jiàn)黃染及皮疹，無(wú)出血點(diǎn)。頭發(fā)稀少，乳暈顏色淺淡，陰腋毛脫落；頸軟，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，無(wú)音；心前區(qū)無(wú)隆起，心率66次/分，律齊，無(wú)明顯雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，四肢肌力，肌張力正常，巴彬斯基征（-）。輔助檢查：

甲狀腺功能示：T30.68ng/ml，T436ng/ml，TSH0.02uIU/ml。

性腺激素檢查結(jié)果：FSH10.5Iu/l，LH8Iu/l，E224ng/L，PRO3.5ng/L問(wèn)題：

1.該患者的診斷是什么？2.試述診斷依據(jù)

3.對(duì)于該患者仍需要完善那些檢查？4.該疾病主要與那些常見(jiàn)疾病鑒別？5.該患者的治療方案是什么？6.該疾病如何預(yù)防？參考答案和提示：

1.腺垂體功能減退癥（希恩綜合征，Sheehan綜合征）2.產(chǎn)后大出血及產(chǎn)后閉經(jīng)、無(wú)乳的病史；

乏力、納差等表現(xiàn)；體毛脫落、面色及乳暈顏色淺淡、血壓偏低等表現(xiàn)；輔助檢查提示中樞性甲減，促性腺激素水平低。

3.需查生長(zhǎng)激素水平、皮質(zhì)醇水平或節(jié)律、ACTH水平、電解質(zhì)、必要時(shí)做胰島素低

血糖興奮試驗(yàn)等。

4.應(yīng)與多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺功能減退癥、神經(jīng)性厭食、原發(fā)性甲狀腺功能減低等疾病鑒別。5.替代治療，包括糖皮質(zhì)激素替代治療、甲狀腺激素和性腺激素。

6.加強(qiáng)產(chǎn)婦圍生期監(jiān)護(hù)、及時(shí)糾正產(chǎn)科病理狀態(tài)、減少產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)。病例2

病例摘要：患者，男性，44歲，漢族，以“垂體瘤術(shù)后伴乏力、納差1年，惡心、嘔

吐1月”為主訴入院�；颊咦允�1年前因視力下降及頭痛行頭顱CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)垂體占位性病變，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷垂體瘤并行垂體瘤切除手術(shù)，術(shù)后頭痛緩解，視力有所恢復(fù)，但患者常感乏力思睡，食欲較差，性欲減退，記憶力下降，皮膚干燥及脫發(fā)；近一月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐。在外院就診，考慮慢性胃炎，給予相應(yīng)治療效果差，故來(lái)我院就診。病程中，無(wú)意識(shí)喪失及四肢抽搐，無(wú)突發(fā)視力及聽(tīng)力減退；體重呈下降趨勢(shì)，睡眠較多，食納差，便秘。入院查體：體溫36.4℃，心率69次/分，血壓105/60mmHg，呼吸：22次/分，體重66kg，

身高173cm�；颊呱裰厩逦�，精神差，發(fā)育正常，面色略蒼白，皮膚略干燥、粗厚，發(fā)稀少，乳暈顏色淺淡，陰腋毛脫落；甲狀腺I(mǎi)度，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常、呼吸音清晰，無(wú)音；心前區(qū)無(wú)畸形，心率69次/分，律齊，心音低，無(wú)明顯雜音；腹平軟對(duì)稱(chēng)，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，四肢肌力正常，肌張力偏低，雙下肢輕度水腫，巴彬斯基征（）。輔助檢查：

頭顱MRI示：垂體瘤術(shù)后改變。

甲狀腺功能示：T30.76ng/ml，T444ng/ml，TSH0.42uIU/ml。

皮質(zhì)醇節(jié)律：血清皮質(zhì)醇測(cè)定10:00am160nmol/L，6:00pm52nmol/L，2:00am33nmol/L問(wèn)題：

1.該患者的診斷是什么？2.診斷依據(jù)是什么？

3.對(duì)于該患者仍需要完善那些檢查？4.該疾病主要與那些常見(jiàn)疾病鑒別？5.該患者如何治療？6.該患者預(yù)后如何？參考答案和提示：

1.垂體瘤術(shù)后，腺垂體功能減退癥2.垂體瘤病史及垂體瘤手術(shù)史；

乏力思睡，食欲較差，性欲減退，記憶力下降，皮膚干燥及脫發(fā)等表現(xiàn)；

皮膚略干燥、粗厚，發(fā)稀少，乳暈顏色淺淡，陰腋毛脫落，肌張力偏低，雙下肢輕度水腫等體征；

輔助檢查提示：甲減，腎上腺皮質(zhì)功能低下；

3.需要檢查性腺相關(guān)激素、生長(zhǎng)激素、ACTH、電解質(zhì)、必要時(shí)做胰島素低血糖興奮

試驗(yàn)等。

4.主要與多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺功能減退癥、原發(fā)性甲狀腺功能低下、慢性腎上腺皮質(zhì)功能

低下等鑒別；

5.根據(jù)檢查結(jié)果給予靶腺激素替代治療。

6.堅(jiān)持治療，保持甲狀腺激素、皮質(zhì)醇和性腺激素水平相對(duì)正常，預(yù)后良好。臨床思維：腺垂體功能減退癥

腺垂體功能減退癥是由不同病因引起腺垂體全部或大部受損，導(dǎo)致一種或多種垂體

激素分泌不足所致的臨床綜合征。成年人腺垂體功能減退癥又稱(chēng)為Simmond病，生育期婦女因產(chǎn)后腺垂體缺血性壞死所致者，稱(chēng)為Sheehan綜合征．垂體瘤為引起本癥的最常見(jiàn)原因，臨床表現(xiàn)與垂體破壞程度有關(guān)，50%以上垂體組織破壞才有癥狀，75%破壞時(shí)才有明顯臨床癥狀，95%破壞才有嚴(yán)重垂體功能減退。促性腺激素、生長(zhǎng)激素、泌乳素缺乏為最早表現(xiàn)，TSH缺乏次之，然后才有ACTH缺乏。臨床表現(xiàn)主要有FSH、LH和PRL分泌不足癥群、TSH分泌不足癥群、ACTH分泌不足癥群、GH不足癥群和垂體內(nèi)或其附近腫瘤壓迫癥群。實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括下丘腦一垂體性--腺軸、下丘腦一垂體--甲狀腺軸、下丘腦一垂體--腎上腺皮質(zhì)軸和下丘腦一垂體生長(zhǎng)激素軸功能檢查。治療主要是靶腺激素替代治療。思考題：

1．垂體分泌的激素有哪些？它們之間如何調(diào)節(jié)2．腺垂體功能減退治療原則是什么？3．腺垂體功能減退常見(jiàn)病因有哪些？.

第二節(jié)單純性甲狀腺腫病例1

病例摘要：患者女性22歲，漢族，學(xué)生。以“發(fā)現(xiàn)頸部增粗半年”為主訴就診。自訴近半年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部增粗，無(wú)發(fā)熱及頸前區(qū)疼痛，無(wú)怕熱、多汗及消瘦，無(wú)明顯疲乏無(wú)力、心慌及心悸，無(wú)大便次數(shù)增多及便秘，無(wú)皮膚干燥、毛發(fā)脫落等癥狀；飲食、睡眠及大小便基本正常；但自覺(jué)頸部不適、影響美觀故就診。

查體：體溫36.6℃，心率78次/分，血壓105/65mmHg，呼吸：21次/分，體重56kg，身高162cm�；颊呱裰厩逦�，精神良好，發(fā)育正常，皮膚黏膜未見(jiàn)異常，無(wú)突眼，甲狀腺I(mǎi)I度，質(zhì)軟，活動(dòng)良好，無(wú)壓痛及觸痛；雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常、呼吸音清晰；心前區(qū)無(wú)畸形，心節(jié)不大，心率78次/分，律齊，無(wú)雜音；腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，四肢肌力正常，肌張力正常。

輔助檢查：甲狀腺B超：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡�性腫大，未見(jiàn)占位性病變。

問(wèn)題：

1.該患者如何診斷？2.診斷依據(jù)？

3.為進(jìn)一步確診尚需要那些檢查？4.主要與那些疾病鑒別？5.如何治療？

6.如何預(yù)防該疾病？參考答案和提示：

1.初步診斷：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[（simplegoiter）；

2.年輕女性，頸部增粗半年，無(wú)甲功異常臨床表現(xiàn)；甲狀腺I(mǎi)I度腫大，無(wú)壓痛，無(wú)結(jié)節(jié)；

B超：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡�性腫大，未見(jiàn)占位性病變；3.需要完善甲狀腺功能檢查。4.主要與甲狀腺占位性病變鑒別。

5.一般不需治療，腫大明顯者可試用左甲狀腺素，有壓迫癥狀者可手術(shù)治療。6.在缺碘地區(qū)推行食鹽加碘，對(duì)個(gè)體來(lái)講可用碘油肌注法預(yù)防。病例2

病例摘要：患者男性43歲，漢族，以“頸部增粗3年，發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)包塊3月”為主訴就診。自訴3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部增粗，無(wú)發(fā)熱及頸前區(qū)疼痛，未做特殊處理，3個(gè)月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)包塊，為進(jìn)一步診治就診我院，病程中無(wú)明顯疲乏無(wú)力、心慌及心悸，無(wú)易饑、消瘦，無(wú)怕熱、多汗，無(wú)大便次數(shù)增多及便秘，無(wú)毛發(fā)脫落、皮膚干燥等癥狀；飲食、睡眠及大小便基本正常。

查體：體溫36.2℃，心率72次/分，血壓135/75mmHg，呼吸：19次/分，體重76kg，身高181cm�；颊呔�神良好，發(fā)育正常，皮膚黏膜未見(jiàn)異常，無(wú)突眼，甲狀腺I(mǎi)I度腫大，左葉明顯，左葉可觸及一2*3厘米結(jié)節(jié)，右葉可觸及一1*1厘米結(jié)節(jié)，活動(dòng)良好，無(wú)壓痛及觸痛，無(wú)血管雜音；心肺腹檢查未見(jiàn)異常，四肢肌力正常，肌張力正常。

輔助檢查：甲狀腺B超：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡�性腫大，左葉可見(jiàn)一2.5*3.5厘米結(jié)節(jié)，右葉見(jiàn)一0.9*1.2厘米結(jié)節(jié)，邊界清晰。甲狀腺功能示：T31.76ng/ml，T4124ng/ml，TSH2.42uIU/ml。問(wèn)題：

1.該患者如何診斷？2.診斷依據(jù)是什么？

3.尚需要完善哪些檢查？4.應(yīng)該與那些疾病鑒別？5.請(qǐng)制定治療方案？6.該疾病預(yù)后如何？參考答案和提示：

1.初步診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；

2.43歲男性，頸部增粗3年，發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)包塊3月；

甲狀腺I(mǎi)I度腫大，左葉明顯，左葉可觸及一2*3厘米結(jié)節(jié)，右葉可觸及一1*1厘米結(jié)節(jié)，活動(dòng)良好，無(wú)壓痛及觸痛，無(wú)血管雜音；B超：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡�性腫大，未見(jiàn)占位性病變；

甲狀腺功能示：T31.76ng/ml，T4124ng/ml，TSH2.42uIU/ml。7.需要完善甲狀腺功能檢查及甲狀腺細(xì)針穿刺病檢。8.主要與甲狀腺占位性病變鑒別。

9.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大者可試用左甲狀腺素，但效果不佳。有壓迫癥狀或有癌變傾向者

手術(shù)治療10.預(yù)后良好。臨床思維：

單純性甲狀腺腫又稱(chēng)非毒性甲狀腺腫，系由于甲狀腺非炎性病因阻滯甲狀腺激素合成而

導(dǎo)致的非腫瘤性甲狀腺代償性腫大，在通常情況下，病人既無(wú)甲亢又無(wú)甲減。甲狀腺呈彌漫性或多結(jié)節(jié)性腫大，以女性多見(jiàn)。本病可呈地方性分布，常為缺碘所導(dǎo)致，稱(chēng)為地方性甲狀腺腫。也可散發(fā)分布，稱(chēng)為散發(fā)性甲狀腺腫，多發(fā)生于青春期、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期。但也可無(wú)明顯誘因。甲狀腺激素合成原料－碘缺乏，是引起地方性甲狀腺腫的主要原因。臨床表現(xiàn)主要為甲狀腺腫大。早期無(wú)明顯不適，隨著腺體增大，可出現(xiàn)壓迫癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清T4和T3基本正常，血清TSH濃度正�；蛏愿�。彌漫性甲狀腺腫血清TSH正常或稍增高是使用甲狀腺素（TH）治療的指征。劑量應(yīng)以不使TSH濃度減低與不發(fā)生甲狀腺毒癥，腫大的甲狀腺縮小為宜。預(yù)后一般良好。思考題：

1．單純性甲狀腺腫的原因有哪些？2．如何診斷地方性甲狀腺腫？

3.簡(jiǎn)答地方性甲狀腺腫的治療方案？

第三節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥

病例1

病例摘要：患者男性，45歲，漢族，以“四肢發(fā)作性無(wú)力1天”為主訴入院。患者于1天前進(jìn)食大量水果，夜間上廁所時(shí)感到雙下肢無(wú)力，晨起出現(xiàn)雙下肢軟癱，不能站立，雙上肢不能抬起，頭頸部無(wú)力，無(wú)明顯呼吸困難，急打120救護(hù)車(chē)送往我院急診科，查血鉀1.2mmol/L，血糖4.3mmol/L，血?dú)夥治鰹閴A血癥，給予靜脈補(bǔ)鉀，24小時(shí)后癥狀緩解，血鉀上升至3.3mmol/L。入院后追問(wèn)病史，患者訴近1個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因體重減輕10公斤，食量增加，大便3～4次/天，心慌、出汗多、手抖、夜間睡眠差，自覺(jué)頸部略增粗，雙眼無(wú)明顯變化，無(wú)畏光、流淚。為進(jìn)一步明確診斷和治療轉(zhuǎn)入我科。查體：T36.9℃，P110次/分，R18次/分，BP140/65mmHgBMI19kg/m2

發(fā)育正常，消瘦體型，步入病區(qū)，查體合作。雙眼球運(yùn)動(dòng)靈活，突眼度左側(cè)19mm，右側(cè)19mm（眶距111mm），四個(gè)眼征均陰性。甲狀腺Ⅱ度彌漫性腫大，無(wú)結(jié)節(jié)，質(zhì)軟無(wú)壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)好，未聞及血管雜音。心界略向左下擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，第一心音亢進(jìn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音。雙手細(xì)顫陽(yáng)性，肱動(dòng)脈槍擊音陽(yáng)性。輔助檢查：T33.28ng/ml，T4186ng/ml，TSH0.01uIU/ml。問(wèn)題

1診斷？2診斷依據(jù)？

3進(jìn)一步需要做什么檢查？4可選擇的治療方案有哪些？5飲食方面有哪些注意事項(xiàng)？6需要和哪些疾病鑒別？參考答案和提示：

1甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）

Graves病

低鉀性周期性麻痹

2患者近期出現(xiàn)高代謝癥狀及交感興奮表現(xiàn)，如怕熱、多汗、體重減輕、手抖等；四肢發(fā)作性無(wú)力1天，血鉀低；甲狀腺Ⅱ度彌漫性腫大，TSH0.01uIU/ml。3甲狀腺吸131I率檢查、TRAb檢測(cè)。

4口服抗甲狀腺藥物治療或吸131I率超過(guò)50%可考慮行放射性碘治療。5（1）免碘飲食。

（2）避免甜食、飲料，不要飲酒、不要暴飲暴食、勿受涼勞累。6單純性甲狀腺腫，甲狀腺炎等。病例2

病例摘要：患者女性，21，漢族，以“消瘦、心慌、怕熱2個(gè)月，咽痛伴發(fā)熱2天”為主訴入院�；颊哂�2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重減輕15斤，食量明顯增加，易饑餓，大便3～4次","p":{"h":15.839,"w":15.84,"x":237.45,"y":626.728,"z":108},"ps":null,Graves病化膿性扁桃體炎

2患者1月前明確診斷甲亢Graves病，并開(kāi)始藥物治療，咽痛伴發(fā)熱2天；甲狀腺Ⅲ度彌漫性腫大，無(wú)結(jié)節(jié)，質(zhì)軟無(wú)壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)好，可聞及血管雜音。雙側(cè)扁桃體II度腫大，可見(jiàn)膿苔，

3血常規(guī)、甲功、電解質(zhì)和肝功等。

4因?yàn)榉�他巴唑�(qū)е铝＜?xì)胞缺乏可以考慮試用丙基硫氧嘧啶，但盡量避免。因?yàn)榻��?rùn)性突眼不考慮放射性碘治療，此患者可以考慮手術(shù)治療，但不宜馬上手術(shù)，應(yīng)充分準(zhǔn)備。也可考慮同位素加糖皮質(zhì)激素治療。

5（1）升高白細(xì)胞，可以使用惠爾血（粒細(xì)胞集落刺激因子）。

（2）預(yù)防使用抗生素。（3）隔離防止交叉感染。（4）停用甲硫米唑。

6處理及時(shí)，預(yù)后良好；處理不及時(shí)，死亡率很高。臨床思維：甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥系指由多種病因?qū)е麦w內(nèi)甲狀腺激素（TH）分泌過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。臨床上以彌漫性毒性甲狀腺腫（diffusetoxicgoiter,Graves病,GD）最常見(jiàn)，約占85%。主要特點(diǎn)如下：

1以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)。2以眼征，甲狀腺腫大，脛前黏液性水腫為主要體征。3治療以藥物、手術(shù)和同位素為主要方法。思考題

1甲亢藥物治療的副作用有哪些？

2同位素治療的并發(fā)癥有哪些？如何預(yù)防？3甲亢危象的搶救措施有哪些？

第四節(jié)庫(kù)欣綜合征

病例1

病例摘要：患者女性，36歲，漢族。以“肥胖、多毛、月經(jīng)稀少1年，口干、多飲、多尿2天”為主訴入院�；颊咦栽V1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重上升，全身毛發(fā)增多，有稀發(fā)的胡須，月經(jīng)量明顯減少，1~2月一次，每次1~2天。同時(shí)伴有乏力、失眠、頭痛癥狀，未來(lái)醫(yī)院就診，自服藥物無(wú)改善，2天前覺(jué)口干，飲水量由原來(lái)1500ml左右增加至每日2500ml左右，小便每日6次左右，其中夜尿1次。為求進(jìn)一步檢查收住入院�；颊甙l(fā)病1年來(lái)，體重由原64公斤上升至現(xiàn)76公斤，食欲無(wú)明顯異常，大便正常。否認(rèn)既往有糖尿病、高血壓等病史及家族史。

入院查體：T36.6℃，P82次/分，R16次/分，BP150/90mmHg，W76Kg，H160cm，向心性肥胖體態(tài)，全身皮膚可見(jiàn)散在的痤瘡，毛發(fā)增多，上臂、腹部?jī)蓚?cè)及大腿根部可見(jiàn)紫紋，滿(mǎn)月臉，呈多血質(zhì)改變，頸部可見(jiàn)脂肪墊，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖：7.2mmol/L；餐后2小時(shí)血糖：9.8mmol/L；清晨總皮質(zhì)醇(8AM)：54ug/dl（10～20ug/dl）問(wèn)題

1患者目前診斷考慮什么？2診斷依據(jù)是什么？3患者目前最應(yīng)完善的檢查是什么？4該患者發(fā)病的基本致病機(jī)制是什么？5血糖和皮質(zhì)醇之間有什么聯(lián)系嗎？6該病的治療目標(biāo)是什么？參考答案和提示

1皮質(zhì)醇增多癥（Cushing’ssyndrome，庫(kù)欣綜合癥）2病史、典型的體征及皮質(zhì)醇檢查結(jié)果。

3皮質(zhì)醇節(jié)律、過(guò)夜小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)、大劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)、影像學(xué)檢

查、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇、ACTH、血常規(guī)。4糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多所致。

5大量皮質(zhì)醇促進(jìn)肝糖異生，拮抗胰島素，減少葡萄糖利用，使糖耐量降低甚至引起

類(lèi)固醇性糖尿病或原有糖尿病加重。

6盡可能恢復(fù)正常的血漿皮質(zhì)醇水平，具體可通過(guò)：手術(shù)、藥物治療，放療或化療等

較少使用。

病例2

病例摘要：患者女性，36歲，漢族，以“肥胖、乏力、閉經(jīng)半年”為主訴入院。患者自訴半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重上升，同時(shí)伴有乏力、失眠癥狀，月經(jīng)量減少，2個(gè)月后完全閉經(jīng)。外院婦檢未見(jiàn)異常，曾按閉經(jīng)治療，口服藥物改善不佳。昨日在外院門(mén)診檢查雙腎上腺CT示：雙側(cè)腎上腺增大。腦垂體MRI示：垂體微腺瘤�？紤]“皮質(zhì)醇增多癥（庫(kù)欣綜合癥）”�；颊邽榍筮M(jìn)一步檢查收住入院。患者發(fā)病半年來(lái)，體重由原60公斤上升至現(xiàn)82公斤，食欲較前略增多，大便正常。否認(rèn)既往有糖尿病、高血壓等病史及家族史。

入院查體：T36.6℃，P88次/分，R16次/分，BP145/95mmHg，W82Kg，H155cm，向心性肥胖體態(tài)，全身皮膚可見(jiàn)散在的痤瘡，在額頂及鬢角部位毛發(fā)增多，上臂、腹部?jī)蓚?cè)及大腿根部可見(jiàn)紫紋，滿(mǎn)月臉，呈多血質(zhì)改變，頸部可見(jiàn)脂肪墊，心肺腹未見(jiàn)明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：皮質(zhì)醇節(jié)律：清晨總皮質(zhì)醇(8AM)：54ug/dl，下午總皮質(zhì)醇(4PM)：44ug/dl，凌晨總皮質(zhì)醇(0AM)：48ug/dl，ACTH測(cè)定：34pmol/L，24h尿游離皮質(zhì)醇：420nmol/l(55~250nmol/l)。問(wèn)題

1該患者的診斷是什么？

2考慮患者病變部位可能在哪里？3以上哪些檢查對(duì)功能測(cè)定有幫助？

4庫(kù)欣綜合癥的診斷方法中，功能診斷和病因診斷哪個(gè)應(yīng)先進(jìn)行？5該患者發(fā)病的基本致病機(jī)制是什么？

6以上檢查哪個(gè)更能反映腎上腺皮質(zhì)的功能狀態(tài)？參考答案和提示：1庫(kù)欣氏病

2垂體可能性最大。

3血皮質(zhì)醇和24h尿游離皮質(zhì)醇。

4功能診斷：功能異常是進(jìn)一步診斷的前提。5ACTH升高導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多所致。

6血皮質(zhì)醇分泌呈晝夜節(jié)律性變化，早上8～9時(shí)最高，晚上12時(shí)最低。而24小時(shí)

尿游離皮質(zhì)醇排泄量可以更有效、正確地反映腎上腺皮質(zhì)的功能狀態(tài)。臨床思維：庫(kù)欣綜合征

Cushing綜合征又名皮質(zhì)醇增多癥，主要是多種原因使腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多的糖皮質(zhì)激素（主要為皮質(zhì)醇）或治療用糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致。分為ACTH依賴(lài)Cushing綜合征和非ACTH依賴(lài)Cushing綜合征。主要特點(diǎn)如下：

1脂代謝異常向心性肥胖，滿(mǎn)月臉,水牛肩，四肢相對(duì)性消瘦。

2蛋白代謝異常皮膚菲薄，紫紋、淤斑，毛細(xì)血管脆性增加，肌肉萎縮等。3全身及神經(jīng)系統(tǒng)皮膚表現(xiàn)，心血管表現(xiàn)，對(duì)感染抵抗力減弱，性功能障礙等。4實(shí)驗(yàn)室檢查血漿總皮質(zhì)醇：大多數(shù)患者的清晨血皮質(zhì)醇可在正常范圍或輕度

升高，夜間睡后1小時(shí)幾乎總是升高，失去正常的晝夜節(jié)律；24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇增多。

5小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)是篩選和診斷本癥的快速而可靠的試驗(yàn)之一。思考題

1典型皮質(zhì)醇增多癥臨床表現(xiàn)有哪些？

2大、小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)的方法和意義？3庫(kù)欣病治療方法有哪些？

第五節(jié)原發(fā)性慢性腎上腺皮紙功能減退癥

病例1

病例摘要：患者女性，40歲，漢族，以“乏力、納差1年，皮膚顏色變黑半年”為主

訴入院。患者自述2年前因發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰等癥狀在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷肺結(jié)核，并開(kāi)始抗結(jié)核治療，服藥3個(gè)月后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，自行停藥。一年前開(kāi)始出現(xiàn)乏力思睡，食欲下降等癥狀，近半年感上述癥狀加重，同時(shí)發(fā)現(xiàn)膚色加深，體毛脫落，常有惡心、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)，為進(jìn)一步診治而就診。病程中，患者無(wú)頭顱外傷史，無(wú)頭痛及視力障礙；無(wú)怕冷、少汗等表現(xiàn)；既往無(wú)特殊病史，半年來(lái)出現(xiàn)閉經(jīng)，體重呈下降趨勢(shì)。查體：體溫36℃，心率64次/分，血壓90/65mmHg，呼吸：19次/分，體重49kg，身

高154cm。患者發(fā)育正常，面色發(fā)黑，精神差，皮膚黏膜略干燥，牙齦及腹部多處可見(jiàn)色素沉著斑，乳暈顏色較深，未見(jiàn)黃染及皮疹，無(wú)出血點(diǎn)。頭發(fā)稀少，陰腋毛稀疏；頸軟，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，無(wú)音；心前區(qū)無(wú)隆起，心率64次/分，律齊，無(wú)明顯雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，四肢肌力，肌張力正常，巴彬斯基征（-）。輔助檢查：甲狀腺功能示：T30.98ng/ml，T476ng/ml，TSH3.1uIU/ml。電解質(zhì)結(jié)果：

Na+131mmol/L，K+4.4mmol/L。問(wèn)題：

1.該患者如何診斷？2.診斷依據(jù)是什么？

3.為進(jìn)一步確診需要完善那些檢查？4.該疾病應(yīng)該與哪些疾病鑒別？5.此患者如何治療？6.此患者預(yù)后如何？參考答案和提示：

1.原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（chronicadrenocorticalhypofunction，Addison

病）。2.依據(jù)：

（1）肺結(jié)核治療不徹底的病史，乏力、納差1年，皮膚顏色變黑，色素沉著半年。（2）體征：牙齦及腹部多處可見(jiàn)色素沉著斑，乳暈顏色較深，頭發(fā)稀少，陰腋毛稀疏。

（3）血鈉偏低

3.血糖、皮質(zhì)醇節(jié)律、ACTH、ACTH興奮試驗(yàn)、腎上腺影象學(xué)檢查。4.應(yīng)該與腺垂體功能減退、原發(fā)甲減及一些消耗性疾病鑒別。5.（1）糖皮質(zhì)激素替代治療。（2）補(bǔ)充食鹽及鹽皮質(zhì)激素。（3）抗結(jié)核治療。

6.堅(jiān)持治療，預(yù)后良好。病例2

病例摘要：患者男性，34歲，漢族，教師，以“皮膚顏色漸變黑1年，惡心、嘔吐1

周”為主訴入院�；颊咦允�1年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚顏色加深，自感體力、食欲不如以往，但仍可堅(jiān)持工作，未做特殊檢查及治療；1周前因感冒后出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹瀉，同時(shí)感乏力思睡，在私人診所就診，考慮急性腸胃炎，給予補(bǔ)液、對(duì)癥等治療，好轉(zhuǎn)不明顯且出現(xiàn)嗜睡、精神恍惚及發(fā)熱等癥狀，故來(lái)我院就診。病程中無(wú)意識(shí)喪失�；颊吒杏洃浟ο陆得黠@，體重呈下降趨勢(shì)，飲食不佳。5年前有腎結(jié)核病史，藥物治療1年，好轉(zhuǎn)停藥。

查體：體溫38.7℃，心率74次/分，血壓90/60mmHg，呼吸：21次/分，體重59kg，身

高174cm�；颊甙l(fā)育正常，面色發(fā)黑，精神差，嗜睡，皮膚黏膜干燥，中度脫水貌，牙齦及腹部多處可見(jiàn)色素沉著斑，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，無(wú)膿苔，乳暈顏色較深，頭發(fā)稀少，陰腋毛脫落；頸軟，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，無(wú)音；心前區(qū)無(wú)隆起，心率74次/分，律齊，無(wú)明顯雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，四肢肌張力低，巴彬斯基征（-）。輔助檢查：皮質(zhì)醇節(jié)律：清晨總皮質(zhì)醇(10AM)：5ug/dl，下午總皮質(zhì)醇(6PM)：2.6ug/dl，凌晨總皮質(zhì)醇(2AM)：1.5ug/dl，ACTH測(cè)定：134pmol/L，電解質(zhì)結(jié)果：Na+128mmol/L，K+4.5mmol/L�？崭�3.6mmol/L。問(wèn)題：

1.該患者診斷是什么？2.診斷依據(jù)是什么？

3.進(jìn)一步確診需要完善那些檢查？4.鑒別診斷？

5.該患者如何治療？6.此患者預(yù)后如何？參考答案和提示：

1.原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能退癥，腎上腺危象；

急性扁桃體炎。2.依據(jù)：

（1）腎結(jié)核病史，皮膚顏色漸變黑1年，惡心、嘔吐1周，有脫水、精神異常、

發(fā)熱等表現(xiàn)。

（2）體征：牙齦及腹部多處可見(jiàn)色素沉著斑，乳暈顏色較深，頭發(fā)稀少，陰腋毛

脫落。

（3）皮質(zhì)醇、血鈉、血糖偏低，ACTH明顯升高。3.腎上腺影象學(xué)檢查，甲狀腺功能、ACTH興奮試驗(yàn)等。

4.應(yīng)該與腺垂體功能減退、原發(fā)甲減、結(jié)核及其它消耗性疾病鑒別。

5.（1）補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，糾正危象后，糖皮質(zhì)激素替代治療。（2）補(bǔ)充食鹽及鹽皮質(zhì)激素。（3）必要時(shí)抗結(jié)核治療。

（4）咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，體溫38.7℃

6.及時(shí)治療，預(yù)后良好。

臨床思維：原發(fā)性慢性腎上腺皮紙功能減退癥

原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱(chēng)Addison病。主要由腎上腺本身的病變致腎上腺

皮質(zhì)激素分泌不足和反饋性血漿ACTH水平增高。病因主要有特發(fā)性（包括自身免疫性和多內(nèi)分秘腺功能減退綜合征，占65%和結(jié)核（約占20%），腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的臨床癥狀和體征是由于不同程度的糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）和鹽皮質(zhì)激素（以醛固酮為主）不足所致。其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)（發(fā)生率）包括虛弱和疲乏（100%），厭食（100%），惡心、腹瀉（5%），肌肉、關(guān)節(jié)和腹痛（10%）和直立性低血壓（10%）等。腎上腺危象病情危急，常有高熱、惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、脫水、血壓下降、反應(yīng)淡漠或嗜睡甚至昏迷，其促發(fā)因素常有感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、過(guò)勞、大量出汗、嘔吐、腹瀉或突然中斷激索替代治療等。實(shí)驗(yàn)室檢查血漿皮質(zhì)醇（F）水平低下，血漿ACTH值明顯增高，常≥55pmol/l（100pg/ml）；治療包括：糖皮質(zhì)激素替代，食鹽和鹽皮質(zhì)激素替代以及原發(fā)疾病，如結(jié)核的治療。思考題：

1．簡(jiǎn)述Addison病的病理生理及臨床表現(xiàn)？2．Addison病的治療原則？

3．Addison危象的表現(xiàn)及搶救措施？

第六節(jié)1型糖尿病及酮癥酸中毒

病例1

病例摘要：患者，男性，14歲，漢族，學(xué)生，患者以“口干、多飲、多尿2周，惡心、嘔吐2天”為主訴入院�；颊吣赣H訴：近半月，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿等癥狀，每天飲水量達(dá)3000ml，夜尿2~3次/晚，伴乏力、食欲減退，兩天前出現(xiàn)發(fā)熱、咽部不適、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不能進(jìn)食，在當(dāng)?shù)卦\所就診，考慮“胃炎”，予以補(bǔ)液等處理（具體用藥及劑量不詳），效果不明顯。為進(jìn)一步明確診斷及治療，來(lái)我院就診。在我院門(mén)診查：隨機(jī)血糖21.5mmol/L，尿糖4+，尿酮體3+，以“1型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒？”收住。既往及家族史無(wú)類(lèi)似病史。

入院查體：體溫37.6℃，心率106次/分，血壓95/65mmHg，呼吸30次/分，體重42kg，身高152cm�；颊甙l(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，嗜睡，皮膚黏膜干燥，未見(jiàn)黃染及皮疹，無(wú)出血點(diǎn)。顱神經(jīng)未見(jiàn)異常，咽充血，扁桃體II度，無(wú)膿點(diǎn)；頸軟，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，無(wú)音，腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，四肢肌力，肌張力正常，巴彬斯基征（-）。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC12*109/L，N0.82，HB156g/L；腎功：Cr130umol/L，BUN10.5mmol/L，CO2結(jié)合力13.1mmol/L，PG22mmol/L；電解質(zhì)：Na+150mmol/L，K+4.2mmol/L，CL-101mmol/L；血?dú)夥治觯篜H7.21；血酮體：2.4mmol/L；GAD（+），ICA（+）。問(wèn)題

1該患者的診斷?2診斷依據(jù)是什么？

3患者Cr，BUN偏高，如何理解？4如何治療？5患者血鉀正常，還有必要補(bǔ)鉀嗎？為什么？

6患者病情好轉(zhuǎn)，出院時(shí)是否應(yīng)改為口服降糖藥物治療？參考答案和提示：

1診斷：1型糖尿�。═1DM），糖尿病酮癥酸中毒（DKA），上呼吸道感染。

2診斷依據(jù)：患者為14歲學(xué)生，體重偏輕，無(wú)糖尿病家族史，出現(xiàn)口干、多飲、多尿、

惡心、嘔吐等癥狀，血糖，尿酮體，血?dú)獾冉Y(jié)果支持。3腎前性腎功不全。4治療

（1）補(bǔ)液：由于幾乎所有DKA都有不同程度脫水，補(bǔ)液是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。在成人開(kāi)始2小時(shí)可補(bǔ)0.9%氯化鈉溶液1500～201*ml，使血壓回升，循環(huán)改善后逐漸減慢，視病情需要，每4～6小時(shí)補(bǔ)500～1000ml，1天補(bǔ)液量一般為3000～5000ml。

（2）補(bǔ)胰島素：小劑量胰島素治療方案，只要血鉀在3.3mmol/L以上，每小時(shí)每公斤體重0.1u。如血糖降低至13.8mmol/L以下時(shí)，補(bǔ)液應(yīng)由0.9%氯化鈉溶液改為5%葡萄糖溶液，內(nèi)加普通胰島素，糖與胰島素之比為2～3g:1U；如病人可進(jìn)食后則改為皮下注射胰島素。

（3）補(bǔ)鉀：如果開(kāi)始即有低血鉀，應(yīng)立即補(bǔ)鉀，如正常或偏高，用胰島素治療后4小時(shí)常規(guī)補(bǔ)鉀，具體劑量為血鉀＜3mmol/L，初用一小時(shí)補(bǔ)氯化鉀1.5～2g，血鉀3～4mmol/L，初用1小時(shí)補(bǔ)鉀1g，停止輸液則改為口服補(bǔ)鉀，2～3g/d，5～7d。（4）補(bǔ)堿：一般不補(bǔ)堿，pH＜7.1，補(bǔ)堿。

（5）其他合并癥處理：抗感染、抗休克，保護(hù)心、肺、腎功能等。

5有必要，因?yàn)榛颊叽藭r(shí)總體鉀是缺失的，而且隨著補(bǔ)液、胰島素治療、酸中毒好轉(zhuǎn)，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致嚴(yán)重低鉀。

6不應(yīng)該，患者為1型糖尿病，應(yīng)終身胰島素治療。病例2

病例摘要：患者男性，66歲，漢族，退休干部，以“口干，多飲1周，腹痛伴發(fā)熱、惡心、嘔吐2天”為主訴入院�；颊�1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿等癥狀，未做特殊處理，2天前因食隔夜飯菜后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，不能正常進(jìn)食，在當(dāng)?shù)卦\所給予補(bǔ)液等治療，癥狀加重，為進(jìn)一步診治，急來(lái)我院就診，病程中無(wú)意識(shí)喪失，近1周體重下降約3公斤。既往無(wú)糖尿病史，無(wú)糖尿病家族史，患者本人30年前曾患“Graves病”，服藥2年后好轉(zhuǎn)，停藥。入院查體：體溫376℃，心率96次/分，血壓155/95mmHg，呼吸24次/分，體重62kg，身高172cm。患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，皮膚黏膜干燥，未見(jiàn)黃染及皮疹，無(wú)出血點(diǎn)。顱神經(jīng)未見(jiàn)異常，咽不充血，頸軟，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，無(wú)音，腹平軟，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，巴彬斯基征（-）。輔助檢查：腎功能：Cr104umol/L，BUN75mmol/L，CO2結(jié)合力13.2mmol/L，空腹血糖17.5mmol/L；尿常規(guī)：尿糖4+，酮體3+，血常規(guī)：WBC：13*109/L，N0.82，HB156g/

++-L；電解質(zhì)：Na145mmol/L，K4.5mmol/L，CL101mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.18；

血酮體2.4mmol/L；

C肽：空腹：0.2nmol/L，早餐后2小時(shí)：0.4nmol/l。GAD（+）問(wèn)題

1該患者診斷是什么？2診斷依據(jù)是什么？

3患者要求口服藥物治療，是否可以？4胰島素的副作用是什么？5酮體包括什么？

6該患者可以使用二甲雙胍嗎？參考答案和提示

11型糖尿病酮癥酸中毒急性胃炎2（1）起病迅速，病程較短。

（2）無(wú)糖尿病家族史，有自身免疫性疾病史，體重偏輕。（3）血糖，酮體，血?dú)猓珿AD抗體等結(jié)果。3不可以。

4低血糖，過(guò)敏（罕見(jiàn)）。

5乙酰乙酸，丙酮，B羥丁酸。

6目前不行，在DKA糾正后可以，在胰島素治療期間，如果血糖波動(dòng)太大或胰島素用

量較大時(shí)，可以用以穩(wěn)定血糖或改善胰島素抵抗臨床思維：1型糖尿病及酮癥酸中毒

1型糖尿病是胰島B細(xì)胞破壞導(dǎo)致的胰島素絕對(duì)缺乏所引起的糖尿病，絕大多數(shù)是自身免疫性因素。主要特點(diǎn)：

（1）發(fā)病早，青少年多見(jiàn)。

（2）起病較急，病程短，三多一少癥狀明顯，發(fā)病時(shí)出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒多見(jiàn)。（3）胰島素水平偏低，胰島素釋放實(shí)驗(yàn)示：曲線(xiàn)低平。（4）GAD，IAA，ICA等抗體常陽(yáng)性。（5）需胰島素替代治療。思考題

11型糖尿病與2型糖尿病的區(qū)別是什么？2酮癥酸中毒補(bǔ)液原則？

3酮癥酸中毒胰島素治療原則？

第七節(jié)2型糖尿病

病例1

病例摘要：患者62歲，女，已婚，漢族，工人，主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高12年，雙足麻木，疼痛2年，加重4天�；颊咦栽V于1995年9月偶爾測(cè)血糖高（具體不詳）診斷為2型糖尿病，未控制飲食及服用藥物。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙腳疼痛并趾端麻木，就診于空軍醫(yī)院，查空腹血糖：13mmol/L，眼底造影示：雙眼糖網(wǎng)（增殖前期），行激光治療同時(shí)開(kāi)始使用短效胰島素：早20U、午14U、晚16U，住院一月后出院。201*年10月，自行調(diào)整胰島素用量至短效胰島素早30U、晚30U，一直用此方案，中間多次復(fù)查血糖，空腹血糖波動(dòng)在12mmol/L左右，且有持續(xù)雙足麻木，趾端發(fā)紅，雙下肢輕度凹陷性水腫，患者未在意。于4天前開(kāi)始出現(xiàn)雙足麻木，疼痛，趾端顏色變深，為進(jìn)一步診治，來(lái)我院，以“糖尿病”收住。病程中體重下降15Kg。入院隨機(jī)血糖：10.9mmol/L。既往史：有10余年高血壓病史，最高達(dá)220/110mmHg，現(xiàn)服用倍他樂(lè)克25mg一日一次。家族史：母親患有糖尿病、高血壓。余直系親屬健康。

體格檢查：T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，身高157cm，體重46Kg，BMI19Kg／m2，腹圍68cm；專(zhuān)科檢查：雙下肢脛前毛發(fā)脫落，散在色素沉著斑，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙足趾端發(fā)紅，足部皮溫略低。溫覺(jué)略減弱，痛覺(jué)無(wú)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白：10.79%，空腹血清葡萄糖測(cè)定：14.53mmol/L，血酮：0.2mmol/L，尿葡萄糖：3+尿蛋白弱陽(yáng)性。24小時(shí)尿蛋白定量：0.2g/24h，3次尿微量白蛋白：124mg/L，154.3mg/L，117mg/L，Ccr122.38L/24h。眼底造影：雙眼糖網(wǎng)（增殖前期）激光術(shù)后。

頸動(dòng)脈B超：左側(cè)頸總動(dòng)脈膨大部?jī)?nèi)膜中膜增厚。右側(cè)頸總動(dòng)脈膨大部靠近頸外動(dòng)脈起始部粥樣硬化斑塊形成。心電圖：竇性心律。問(wèn)題

1患者目前完整的診斷？2患者的診斷依據(jù)？3主要鑒別診斷？

4患者目前血糖控制的藥物選擇及理由？5患者全面的治療應(yīng)包括那些方面？

6威脅患者生命的主要問(wèn)題是什么，為什么？參考答案和提示：1診斷：2型糖尿病

大動(dòng)脈粥樣硬化

雙側(cè)視網(wǎng)膜病變（增殖前期）糖尿病腎病Ⅲ期末梢神經(jīng)炎

原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危2診斷依據(jù)2型糖尿病

（1）中年起病，起病時(shí)體重達(dá)71Kg，起病緩慢，無(wú)酮癥。（2）病程中前10年無(wú)任何治療，未出現(xiàn)酮癥。（3）有糖尿病家族史。

（4）入院查：糖化血紅蛋白：10.79%，空腹血清葡萄糖測(cè)定：14.53mmol/L，血酮：

0.2mmol/L。

原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危（1）中年起病，起病緩慢。（2）有高血壓家族史。

（3）入院查：BP150/90mmHg。

3鑒別診斷：1型糖尿病，繼發(fā)高血壓：腎性、內(nèi)分泌性。

4血糖控制選用胰島素，理由：糖尿病史已有12年，血糖控制差，并發(fā)癥明顯。目前消瘦體型。入院：糖化血紅蛋白：10.79%血清葡萄糖測(cè)定：14.53mmol/L。5患者全面的治療包括：

優(yōu)質(zhì)低蛋白、低脂、低鹽飲食；嚴(yán)格的控制血糖；調(diào)脂治療；

嚴(yán)格的控制血壓；抗凝治療；

擇期行眼底激光治療；密切隨訪；

6主要問(wèn)題是大血管并發(fā)癥，特別是心臟�；颊吣壳邦i動(dòng)脈B超：左側(cè)頸總動(dòng)脈膨大部?jī)?nèi)膜中膜增厚。右側(cè)頸總動(dòng)脈膨大部靠近頸外動(dòng)脈起始部粥樣硬化斑塊形成，可能患有冠心病。3/4的糖尿病人死于冠心病。病例2

病例摘要：男，58歲，漢族，退休，主訴：口干、乏力4年，發(fā)作性心慌、大汗2月�；颊咦栽V201*年出現(xiàn)口干、輕度乏力，但飲水量無(wú)增加、體重?zé)o減輕，未就診。201*年看電視時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)復(fù)視，就診于阿克蘇人民醫(yī)院，查隨機(jī)血糖：18mmol/L，診斷為“糖尿病”，給予二甲雙胍6片/天，空腹血糖控制于6mmol/L，癥狀好轉(zhuǎn)。服用二甲雙胍期間體重下降10Kg左右。服藥后半年，空腹血糖持續(xù)在10~13mmol/L，再次感口干、乏力，開(kāi)始自行服用中藥降糖1年（具體不詳），空腹血糖控制于4~6mmol/L。1年后因血糖控制不佳又自行將藥物調(diào)整為優(yōu)降糖，3片/次，一日三次治療。近兩個(gè)月患者反復(fù)發(fā)作性頭暈，心慌、大汗、饑餓感，多在午餐前，進(jìn)食后可緩解。一周前，患者發(fā)作當(dāng)時(shí)測(cè)血糖：3.0mmol/L，今為進(jìn)一步診治來(lái)我院，以“糖尿病”收住。病程中，患者神志清，精神可，飲食睡眠可，二便正常；否認(rèn)有雙下肢異常感覺(jué)，否認(rèn)有腹瀉便秘交替，否認(rèn)有異常出汗，否認(rèn)有進(jìn)行性視力下降，否認(rèn)有胸悶及心前區(qū)不適。家族史：父親患有糖尿病，已去世（死因不詳）。既往史：吸煙30年，20支/日。

體格檢查：T36.5℃，P70次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，身高169cm，體重84Kg，BMI29kg/m2，腹圍：105cm。專(zhuān)科檢查：肥胖體型，雙下肢脛前毛發(fā)無(wú)脫落，無(wú)色素沉著斑，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，足部皮溫正常。痛/溫覺(jué)未見(jiàn)異常。問(wèn)題

1患者的診斷？2診斷依據(jù)？

3從上述病史中，有無(wú)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)；如需明確患者是否發(fā)生慢性并發(fā)癥，需完善的檢查有哪些？

4如患者目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，入院隨機(jī)血糖：5.2mmol/L，糖化血紅蛋白5.51%，患者目前血糖控制的藥物選擇有哪些方案及理由？5患者全面的治療應(yīng)包括那些方面？6患者門(mén)診隨訪需進(jìn)行什么指標(biāo)的檢測(cè)？參考答案和提示：

12型糖尿病，藥物性低血糖。2依據(jù)：

（1）58歲，主訴：口干、乏力4年。

（2）身高169cm，體重84Kg，BMI29kg/m2，腹圍105cm。

（3）近2月反復(fù)發(fā)作性心慌、大汗，進(jìn)餐后緩解，發(fā)作時(shí)測(cè)血糖3.0mmol/L.（4）有高血糖病史，在使用降糖藥物情況下,入院隨機(jī)血糖：5.2mmol/L，糖化血

紅蛋白5.51%。

（5）家族史：父親患有糖尿病。

3從上述病史中，無(wú)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)：否認(rèn)有雙下肢異常感覺(jué)，否認(rèn)有腹瀉便秘交

替，否認(rèn)有異常出汗，否認(rèn)有進(jìn)行性視力下降，否認(rèn)有胸悶及心前區(qū)不適�？蛇M(jìn)一步檢查：眼底造影、微量白蛋白尿、四肢肌電圖、足部痛溫覺(jué)及大血管檢查；心臟冠狀動(dòng)脈造影、頸部血管B超等。

4雙胍類(lèi)藥物聯(lián)合小劑量磺脲類(lèi)藥物或雙胍類(lèi)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素（中效或長(zhǎng)效）或雙胍類(lèi)聯(lián)合噻唑脘二酮類(lèi)。

理由：患者目前體型肥胖，BMI29kg/m2。應(yīng)首選使用雙胍類(lèi)藥物。但患者單獨(dú)使用雙胍類(lèi)藥物血糖不達(dá)標(biāo)，故需聯(lián)合。

5糖尿病教育、控制飲食及適量運(yùn)動(dòng)、定期血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)律服藥。6血糖、HbA1c、血脂、血壓及異常結(jié)果的隨訪。臨床思維：2型糖尿病

2型糖尿病是以胰島素抵抗和胰島功能相對(duì)不足所導(dǎo)致的糖代謝紊亂。目前發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。臨床表現(xiàn)除部分病人有“三多一少”以外，主要是糖尿病慢性并發(fā)癥，包括大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥。主要特點(diǎn)如下：

1起病緩慢，病程較長(zhǎng)，部分患者早期無(wú)明顯癥狀。2胰島素抵抗或胰島功能相對(duì)不足為其主要原因。3慢性并發(fā)癥是其主要危害。

4治療上應(yīng)早期全面控制血糖及其它危險(xiǎn)因素，包括：血壓、血脂、肥胖等，避免或減緩糖尿病并發(fā)癥。思考題

1如何理解胰島素抵抗和胰島功能相對(duì)不足？2常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？3糖尿病的治療包括哪幾個(gè)方面？

第八節(jié)低血糖癥病例1

病例摘要：患者男性，71歲，漢族，以“意識(shí)不清1小時(shí)”為主訴入院。患者既往有2型糖尿病史8年，一直口服藥物治療，近3天自購(gòu)藥物治療（消渴丸，一次5粒，一日3次），今日晨練時(shí)暈倒，急送我院。

查體：T36.6℃，P80次/分，R23次/分，BP100/70mmHg，淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大，四肢反射對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)病理征陰性。心、肺檢查未見(jiàn)異常。輔助檢查：指尖血糖：1.2mmol/L問(wèn)題：

1.該患者意識(shí)喪失的原因是什么？2.診斷依據(jù)是什么？

3.應(yīng)該與那些常見(jiàn)疾病鑒別？4.如何治療？

5.如何預(yù)防低血糖？參考答案和提示：

1.2型糖尿病，低血糖癥（hypoglycemia）.

2.糖尿病病史，口服促胰島素分泌劑治療，出現(xiàn)意識(shí)喪失，血糖1.2mmol/L。

3.應(yīng)該與急性腦血管疾病，糖尿病酮癥酸中毒昏迷和糖尿病非酮癥高滲性昏迷鑒別。4.靜脈注射50%葡萄糖40-60毫升，清醒后該為5-10%葡萄糖維持，直至病情穩(wěn)定。

調(diào)整糖尿病治療方案。

5.選擇合適的糖尿病治療藥物，將血糖控制在合理的范圍。隨身攜帶少量碳水化合物

或糖果，必要時(shí)口服。

病例2

病例摘要：患者男性，34歲，漢族，以“反復(fù)晨起呼之不應(yīng)，反應(yīng)遲鈍3個(gè)月”為主訴入院�；颊咦允鼋�3個(gè)月以來(lái)，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)晨起呼之不應(yīng)，意識(shí)喪失及大小便失禁，無(wú)抽搐，家人送往醫(yī)院治療后清醒，如正常一樣；以后反復(fù)發(fā)作多次，每次均送往醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)，最后一次查血糖0.9mmol/L,三個(gè)月來(lái)，家人訴其反應(yīng)較以往遲鈍，易饑餓，有時(shí)伴隨心悸、乏力、手抖等癥狀，進(jìn)食面食或糖果后可以緩解。體重增加10公斤。為明確診治來(lái)我院就診。查體：T36.5℃，P78次/分，R21次/分，BP110/75mmHg，意識(shí)清晰，反應(yīng)略遲鈍，回答切題；雙側(cè)瞳孔等大，頸部無(wú)抵抗，甲狀腺不大，四肢反射對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)病理征陰性。心、肺檢查未見(jiàn)異常。

輔助檢查：空腹血糖：3.3mmol/L，血漿胰島素水平12Mu/L，腹部B超示：胰腺可見(jiàn)一0.5*1cm占位性病變。問(wèn)題：

1.該患者初步診斷是什么？2診斷依據(jù)是什么？

3確定診斷還需完善哪些檢查？4應(yīng)該與那些常見(jiàn)疾病鑒別？5如何治療？

6該患者預(yù)后如何？參考答案和提示：

1.低血糖癥，胰島素B細(xì)胞瘤？.

2.反復(fù)晨起呼之不應(yīng)，反應(yīng)遲鈍3個(gè)月，輔助檢查示：血糖偏低，胰島素偏高，腹部

B超示：胰腺可見(jiàn)一0.5*1CM占位性病變。

3.糖耐量實(shí)驗(yàn)及胰島素釋放實(shí)驗(yàn)，饑餓實(shí)驗(yàn)，胰腺影象學(xué)檢查等。4.應(yīng)該與藥物引起的低血糖，精神病及腦血管意外等鑒別。5.診斷明確后手術(shù)是理想選擇。6.預(yù)后佳。臨床思維：低血糖癥

低血糖癥是血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱(chēng)血糖）濃度低于正常的臨床狀態(tài)．可由多種原因引起。一般認(rèn)為過(guò)夜空腹血糖>3.3mmol/L（60mg/dl）為正常，2.5～3.3mmol/L）（45～60mg/dl）為可疑低血糖，填空題

1低血糖癥是指血糖濃度低于（）而導(dǎo)致的腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合征。

2201*年4月衛(wèi)生部公布：中國(guó)成人男性腰圍≥（）厘米，女性≥（）厘米，為

腹部脂肪蓄積的界限。

3國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出的現(xiàn)代糖尿病治療的5個(gè)要點(diǎn)分別是：（）、（）、（）（）和（）。

4酮癥酸中毒時(shí)的酮體包括：（）、（）和（）。

5毒性彌漫性甲狀腺腫患者碘131攝取率測(cè)定結(jié)果除了高于正常以外，還有一個(gè)特點(diǎn)是（）。

6繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退主要導(dǎo)致()缺乏,較少影響()。

7腎上腺功能減退者在應(yīng)激時(shí)應(yīng)（）糖皮質(zhì)激素的量，如果他們不能口服該藥物應(yīng)（）。

8治療腺垂體功能減退癥時(shí)應(yīng)先補(bǔ)充()，再補(bǔ)充()，以免發(fā)生()。9垂體危象最常見(jiàn)的昏迷原因是()。

10Cushing綜合征中最多見(jiàn)者為垂體（）分泌亢進(jìn)所引起的稱(chēng)為庫(kù)欣病。

選擇題

1甲亢放射性I131治療最常出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（）A甲狀腺功能減退B甲狀旁腺機(jī)能減退C惡性腫瘤發(fā)生率高D免疫能力下降E喉返神經(jīng)損傷

2甲亢危象的處理中，下列哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）

A抗甲狀腺藥抑制T3、T4合成B碘制劑抑制甲狀腺激素釋放C甲狀腺制劑抑制TSH分泌Dβ阻滯劑抑制交感神經(jīng)興奮E糖皮質(zhì)激素降低應(yīng)激性

3除肝、腎功能以外，抗甲亢藥物治療前必須檢查的項(xiàng)目是（）

A心率B血常規(guī)C甲狀腺大小D突眼度E以上都不是

4男性，30歲因Graves病服用他巴唑。打電話(huà)說(shuō)他發(fā)燒和咽痛，兩周前就診時(shí)他血常規(guī)

正常。你應(yīng)該讓他()。

A繼續(xù)用他巴唑，因?yàn)樗�得了病毒感染。B立即停用他巴唑，并查血常規(guī)。C兩天后來(lái)辦公室查白細(xì)胞。D開(kāi)始用抗生素，如果他第二天繼續(xù)發(fā)熱，停用他巴唑。E停用他巴唑，開(kāi)始用丙基硫氧嘧啶。

5女性，31歲，患1型糖尿病10年，平時(shí)應(yīng)用胰島素治療，血糖控制滿(mǎn)意�，F(xiàn)已妊娠32周，為了保證持續(xù)性的血糖穩(wěn)定，下列哪種考慮是合理的？（）A為了避免胎兒低血糖，應(yīng)減少胰島素用量。

B妊娠期對(duì)胰島素敏感性降低，應(yīng)適當(dāng)增加胰島素用量。

C胎盤(pán)激素增加了胰島素的敏感性，因此減少胰島素用量可增加運(yùn)動(dòng)量，胰島素劑量保持不變。

D為了避免胎兒過(guò)大，應(yīng)減少糖類(lèi)攝入，同時(shí)減少胰島素用量。E妊娠期對(duì)胰島素敏感性沒(méi)有變化，胰島素用量不變。6糖尿病分型錯(cuò)誤的是（）

A1型糖尿病B2型糖尿病C妊娠糖尿病D特殊類(lèi)型糖尿病E繼發(fā)糖尿病

7糖化血紅蛋白測(cè)定可評(píng)價(jià)多長(zhǎng)時(shí)期的血糖狀況（）A2~3周B2~3月C1~2周D1~2月E1~2天8糖尿病視網(wǎng)膜背景期的主要標(biāo)志是（）

A動(dòng)靜脈比例為1∶3B出血斑C硬性滲出D軟性滲出E微血管瘤9下列哪項(xiàng)是搶救糖尿病酮癥酸中毒最首要，最關(guān)鍵的()

A補(bǔ)液B胰島素治療C維持電解質(zhì)平衡D處理誘發(fā)因素E防治并發(fā)癥10下列哪項(xiàng)不是糖尿病患者空腹高血糖的原因？()

A夜間胰島素劑量不足B早餐進(jìn)食過(guò)多CSomogyi現(xiàn)象D黎明現(xiàn)象E睡前加餐11男，62歲，消瘦，明顯皮膚色素沉著，四肢無(wú)力。血ACTH200pmol/L，血皮質(zhì)醇20nmol/L，最可能的診斷是()

A異位ACTH綜合征B原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥C腎上腺皮質(zhì)癌D垂體前葉功能減退E庫(kù)欣病

12Addison病糖皮質(zhì)激素替代治療時(shí)宜模仿激素分泌的生理周期，應(yīng)在清晨睡醒時(shí)口服

全日量的()

A1/5B2/3C1/3D1/2E2/5

1330歲婦女，向心性肥胖，無(wú)高血壓家族史，血壓165/100mmHg，服用各種降壓藥均

不能控制血壓，月經(jīng)稀發(fā)。下列哪項(xiàng)檢查是首要必需的（）。

A大劑量地塞米松試驗(yàn)B腎上腺CT掃描C垂體核磁共振DOGTT試驗(yàn)E小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)

14女性，20歲，目前確診1型糖尿病，每日胰島素用量36U，夜里出現(xiàn)多汗，心悸，手抖，晨起查血糖10.3mmol/L，應(yīng)給予()A增加晚餐用量B調(diào)換胰島素類(lèi)型

C加大胰島素用量D減少早飯前胰島素劑量E減少晚飯前胰島素用量

15下列反應(yīng)甲狀腺功能的指標(biāo)中最敏感的是（）

AT3BT4CTSHDFT3E吸碘率16他巴唑治療甲亢的不良反應(yīng)不包括（）

A皮疹B過(guò)敏C粒細(xì)胞降低D肝功損害E體重減輕17吸碘率和T3、T4水平呈現(xiàn)“分離曲線(xiàn)”，最常見(jiàn)于()

A甲亢B甲減C甲狀腺腺瘤D亞急性甲狀腺炎E甲狀腺囊腫18對(duì)可疑糖尿病患者最有診斷價(jià)值的檢查是()

A空腹血糖B餐后2小時(shí)尿糖C口服糖耐量試驗(yàn)D糖化血紅蛋白測(cè)定E果糖胺測(cè)定。192型糖尿病的主要死亡原因()

A酮癥酸中毒B感染C大血管病變D神經(jīng)病變E糖尿病足20酮體是指()

A丙酮+乳酸B丙酮+丙酮酸+丙烯酸C丙酮+乙酰乙酸+β羥丁酸D丙酮+醋酸+草酰乙酸E丙酮+醋酸+乳酸

21男，62歲，糖尿病注射預(yù)混胰島素，既往血糖控制良好，近一周夜間經(jīng)常感心慌出汗，晨起血糖11.5mmol/L，治療方案正確的是（）A.增加晚餐前胰島素劑量B.減少晚餐前胰島素劑量C.不用處理D.夜間加餐

E.停止胰島素注射

22與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥相比較,原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥較特征的表現(xiàn)是（）A厭食B體重減輕C低血壓D色素沉著E無(wú)力

23鑒別原發(fā)和繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的要點(diǎn)是（）A.ACTH興奮試驗(yàn)B.尿皮質(zhì)醇水平C.胰島素低血糖試驗(yàn)D.血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值測(cè)定E.CRH刺激試驗(yàn)24Addison’s病糖皮質(zhì)激素替代治療時(shí)宜模仿激素分泌的生理周期，應(yīng)在清晨睡醒時(shí)口服全日量的：（）A：1/5B：2/3C：1/3D：1/2E：2/5

25.腺垂體功能減退癥時(shí)一般腺垂體組織破壞多少時(shí)臨床才出現(xiàn)癥狀（）

A.10%B.25%C.50%D.75%E.90%

26治療腺垂體功能減退癥應(yīng)用靶腺激素替代治療,首先應(yīng)補(bǔ)充（）

A.左旋甲狀腺素或干甲狀腺片B.氫化可的松或潑尼松C.炔雌醇D.丙酸睪酮E.黃體酮

27垂體危象不正確的是（）

A.高熱B.低溫C.低血壓D.水中毒E.高血糖

28垂體危象處理不正確的是（）A.靜推50%葡萄糖

B.靜點(diǎn)50-100mg氫化可的松C.使用抗生素控制感染D.給與大劑量甲狀腺激素E.保溫

29Cushing綜合征，病因中最常見(jiàn)的是（）A、異位ACTH綜合征B、腎上腺皮質(zhì)腺瘤C、腎上腺皮質(zhì)腺癌

D、雙側(cè)腎上腺大小結(jié)節(jié)性增生E、CuShing病

3035歲婦女肥胖，紫紋（）血漿皮質(zhì)醇20g/dl（正常6-16g/dl）為了明確診斷應(yīng)首選下列哪項(xiàng)檢查（）A、測(cè)定血漿ACTHB、腎上腺CT掃描C、垂體核磁共振D、OGTT試驗(yàn)

E、小劑量地塞咪松抑制試驗(yàn)簡(jiǎn)答題

1什么是Whipple（低血糖）三聯(lián)征？2OGTT試驗(yàn)的具體做法？3什么是Somogyi效應(yīng)？

4胰島素治療后，患者晨間空腹血糖偏高，可能的原因有哪些？5低血糖發(fā)作的處理？

問(wèn)答題

1常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的原因？2甲亢危象的處理？

3糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？4簡(jiǎn)述腎上腺危象搶救要點(diǎn)？5糖尿病腎病如何分期？

二、參考答案名詞解釋

1Somogyi效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺(jué)，但導(dǎo)致體內(nèi)升糖的激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。

2Cushing綜合征：各種病因造成糖皮質(zhì)激素過(guò)多所導(dǎo)致病癥的總稱(chēng)。3LADA：成人隱匿性自身免疫糖尿病。4妊娠期糖尿病：妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素或單用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。

5低T3綜合征：是非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征，它反應(yīng)了機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病的反應(yīng)。填空題

13.0mmol/L。285，80。

3飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療和糖尿病教育。4乙酰乙酸、丙酮和B羥丁酸。5高峰前移。

6腎上腺糖皮質(zhì)激素、醛固酮系統(tǒng)。7增加，靜脈用藥。

8糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，腎上腺危象。9低血糖。10ACTH。選擇題

1A；2C；3B；4B；5B；6E；7B；8E；9A；10B；11B；12B；13E；14E；15C；1621B；22D；23A；24B；25C；26簡(jiǎn)答題略問(wèn)答題略

E；17D；18C；19C；20C；B；27E；28D；29E；30E；

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