�？悼h人民醫(yī)院201*年“三好一滿意”活動總結 2

�？悼h人民醫(yī)院

“三好一滿意”活動總結

我院根據衛(wèi)生部、省及市衛(wèi)生局《關于開展“三好一滿意”活動的實施意見》的要求，結合我院當前工作實際，研究制定了《“三好一滿意”活動實施方案》。組織召開了全院職工“三好一滿意”活動動員大會。現將活動具體開展情況匯報如下：

一、加強醫(yī)德醫(yī)風教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫(yī)德好”

1、醫(yī)者德為先，良好的醫(yī)德是和諧關系的前提。我院注重理論灌輸，培養(yǎng)良好的醫(yī)德意識。醫(yī)務人員的醫(yī)德不是自發(fā)形成的，而是在一定社會環(huán)境和物質生活條件下，通過外部教育灌輸和個人在生活實踐中的主觀修養(yǎng)而形成的，它是一個長期的、艱巨的過程。我院結合實際，利用各種形式加強學習和教育，把培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德與提高業(yè)務水平放在同樣的位置，贏得患者和社會的信任，使醫(yī)德醫(yī)風建設不斷提高。

2、我院堅持廉潔行醫(yī)，設立投訴電話（0710-5817316），充分利用群眾舉報等形式進行監(jiān)督，沒有發(fā)現一例醫(yī)務人員收受紅包、回扣等損害群眾利益、破壞醫(yī)院形象的不良行為。外科醫(yī)生多次將患者送予的紅包退還，深受患者好評，從而促進了我院良好風氣的形成。風清、氣正現已成為工作中的主旋律。

3、大力推行“合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費”工作規(guī)范，加強培訓教育，轉變我院醫(yī)療服務觀念，建立以醫(yī)德醫(yī)風、服務質量、患者滿意度等為主要內容的績效考核體系，檢查小組每個月深入到科室、病

房進行檢查走訪，月底將檢查結果匯總，反饋到科室從而提高服務質量，讓患者做到少花錢、看好病，使群眾真正感受到新醫(yī)改帶來的實惠。并在急診科、門診樓、住院部各科室樓層醒目位置設立了意見箱，以便及時解決患者的困難。

4、實行惠民政策，為貧困患者減免費用。我院積極響應省衛(wèi)生廳、縣衛(wèi)生局、縣殘聯的號召，深入開展了“百萬貧困白內障患者復明工程”，為100名貧困白內障患者開展了白內障囊外摘出+人工晶體植入術，為他們免去大部分醫(yī)藥費，帶給他們光明，帶給他們福音。我院內一科有位患者常年多病，家境貧寒，家中還有一孩子上學，住院期間，無人照料，我院內一科醫(yī)護人員了解情況后，主動承擔起照料他飲食起居的任務，還為他免去了大部分醫(yī)藥費�；颊叱鲈簳r淚流滿面，對醫(yī)護人員感激萬分。

二、改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”

“服務好”是醫(yī)療衛(wèi)生工作宗旨和作風的體現。醫(yī)療服務要堅持以人為本，牢固樹立“病人第一、質量第一、服務第一”的理念，切實增強服務意識，改善服務態(tài)度，改進服務模式，優(yōu)化服務流程，提升服務水平，努力為患者提供全程優(yōu)質溫馨的服務。

1、優(yōu)質護理服務工程的開展

我院積極開展優(yōu)質護理工作，取得患者及社會的廣泛好評。自活動開展以來，我院召開護理動員大會3次，促使護士轉變服務理念，由被動護理轉為主動護理，使護士走進病房，從剪指甲、洗頭、洗腳等基礎護理開始走進病人，主動了解病人需求，才能真正的改變護患關系。各病區(qū)護士長對護理工作進行分組，建立組長負責制，對重癥病人、一級護理病人進

行評估，制定護理措施，并帶頭深入到病房開展基礎護理工作。由最初的設立一個示范病區(qū)到現在的全院普及，優(yōu)質護理服務的開展拉近了護士與病人之間的距離，患者滿意度調查達98%以上。在這樣的基礎上我們將更加努力的抓好優(yōu)質護理服務，使患者滿意率達到100%。

醫(yī)院對于護理工作采取院科兩級考核，護理部組織相關人員每個月對科室進行考核，科室對護士進行考核，，按照優(yōu)勞優(yōu)得方法，進行績效工資的發(fā)放。護理部考核主要是根據每個月進行的理論和實踐操作考試成績、患者滿意度調查、護理質量三方面進行綜合考評，每月底公布，做到透明、公正。通過此項活動開展，加強了護患溝通，提升了護理人員整體素質，為落實優(yōu)質服務，鍛煉護理隊伍奠定了堅實的基礎。

2、要求廣大醫(yī)務人員在提高服務質量的同時，對待每一位患者都要細心、耐心和真心。我院長期實行雙休日及節(jié)假日門診、電話預約等服務，為群眾和患者提供了方便、優(yōu)質的服務。積極倡導服務文明用語，堅決杜絕服務禁語，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。切實增強人文關懷意識，大力倡導人性化服務。

3、是優(yōu)化服務流程，方便群眾看病就醫(yī)。重點抓好醫(yī)院掛號、收費、藥房、門診等窗口，從制訂方便群眾就醫(yī)的業(yè)務流程、符合病人需求的工作制度入手，采取綜合措施，進一步優(yōu)化服務流程，改善服務設施，美化服務環(huán)境，方便病人就醫(yī)，縮短病人等候時間。

4、是實行公開透明服務，保障群眾看病就醫(yī)知情權。加強醫(yī)院信息化建設，通過多種途徑和渠道為群眾提供醫(yī)療機構科室布局、科室特色、專家信息和出診時間、診療流程等醫(yī)療服務信息，方便群眾就醫(yī)選擇。定期向社會公開醫(yī)藥費用信息，努力提高收費公開透明度，使群眾看病就醫(yī)明

白消費。

三、加強質量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質量，努力做到“質量好”

醫(yī)療質量和安全是醫(yī)療服務的核心和靈魂�！叭�好一滿意”活動中提出“質量好”，是對醫(yī)院管理年、醫(yī)療質量萬里行等活動的延續(xù)和提升，其內容更為豐富，形式不斷創(chuàng)新。

1、是認真抓好醫(yī)療質量安全各項制度落實，增強醫(yī)療質量安全責任意識。我院始終以醫(yī)療質量為核心，切實加強醫(yī)院內部管理和基礎醫(yī)療質量管理，狠抓十三項核心制度，強化臨床�？颇芰�建設和醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓。為促進醫(yī)護質量進一步提高，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)護人員專業(yè)素質，我院每月進行醫(yī)學講座，主要是交流最新臨床知識、醫(yī)療實踐中的心得體會、常見病多發(fā)病的診斷及治療、新技術新療法，從而提高醫(yī)護人員技術操作的熟練性和準確性。

2、是加強醫(yī)療技術和設備臨床應用管理，保證醫(yī)療質量安全和患者權益。切實加強醫(yī)療技術臨床應用管理，建立嚴格的醫(yī)療技術準入和管理制度，對違規(guī)行為堅決予以查處。醫(yī)院開展檢查結果互認制度，從一定程度上減輕了患者的負擔，深受患者好評。

3、是每月開展一次“處方點評”工作。為提高處方書寫質量、規(guī)范門診醫(yī)療行為、促進合理用藥，按照《處方管理辦法》的要求建立了處方點評制度，對處方實行綜合評價。經處方點評我們發(fā)現存在的常見問題主要是：藥品通用名書寫不規(guī)范、單張門急診處方超過5種藥物、處方診斷書寫不全等。發(fā)現問題后，我們及時跟當事醫(yī)生進行溝通，指出不足，促其改正。若仍不改正，則全院通報批評進行處罰。如今我院的處方點評工作

已初見成效，處方質量明顯提高，對促進合理用藥起到了積極的作用。對于這項工作，我們將繼續(xù)堅持下去，不斷完善，使之規(guī)范化。

4、為推進合理檢查、合理用藥、合理治療，醫(yī)院積極開展臨床路徑，建立臨床路徑指導評估小組，各臨床科室建立臨床路徑實施小組，并選擇了開展臨床路徑的病種。嚴格按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑實施，嚴格操作，認真分析退出臨床路徑的原因，總結經驗。這項工作醫(yī)院剛剛開展不久，在很多方面缺乏經驗，臨床路徑的開展也存在一些屏障，我們將加大這方面的學習，使臨床路徑工作樹立開展，更加規(guī)范的檢查、合理用藥。

5、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，并將35種抗菌藥物進行分類，明確了各級醫(yī)師抗菌藥物的使用權限。開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查，每季度對使用前十名的抗菌藥物通過藥事委員會進行分析，定期對常用抗生素進行細菌培養(yǎng)實驗，及時淘汰不合理抗生素。

四、深入開展行風評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”

“群眾滿意”是我們的最終目標，也是我們開展“三好一滿意”活動的初衷和目的。

一是認真做好患者滿意度調查，贏得患者滿意。通過對出院病人電話回訪、對住院和門診病人現場調查等形式，關注患者感受，聽取患者意見；對他們提出的意見或建議，積極落實整改，切實促進醫(yī)療質量和服務水平的提高，贏得患者滿意。并將調查結果作為醫(yī)務人員的績效考核參考，努力使患者滿意率達到100%。

二是全面開展民主評議行風，讓社會滿意。民主評議行風，是依靠人民群眾的有序監(jiān)督、解決群眾反映的突出問題、以實際成果取信于民的一

項重要舉措。通過扎實的工作，贏得群眾的滿意和認可，贏得社會的理解和支持。

成績是突出的，但也存在一些問題：一是少數科室的工作人員服務態(tài)度不夠好，面對病人的不友好言行缺乏耐心、細心，解釋不耐心，和病人發(fā)生沖突，導致病人投訴。二是少數科室醫(yī)療核心制度執(zhí)行不嚴、不到位，導致醫(yī)療技術事故發(fā)生。三是醫(yī)院的業(yè)務學習氣氛不濃厚，少數醫(yī)務人員工作消極應付，不追求技術進步與知識更新。這些都有待于在活動當中逐步解決。

針對以上問題，我們要求相關科室制定整改方案，提出整改措施、限定整改時限、落實整改責任，扎扎實實把整改措施落到實處，并加大對違規(guī)違紀行為的處罰力度，力求活動取得更好的效果。

201*年12月20日�？悼h人民醫(yī)院

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人民醫(yī)院

201*年開展“三好一滿意”活動工作總結

201*年，我院根據《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動201*年工作方案的通知》和《醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)201*年“三好一滿意”活動工作方案的通知》的要求，繼續(xù)深入開展“三好一滿意”活動�，F將201*年開展活動情況回顧總結如下：

一、醫(yī)院基本情況

截至11月底，全院職工總人數766人，其中：全院在職總人數636人，離退休人數：130人。核定人員編制數497人，實有在職在編人員295人；編外聘用人員341人。在職人員中：衛(wèi)生技術人員449人，占70.6%；管理人員7人，占1.1%；工勤人員187人，占29.4%；其他專業(yè)技術人員12人，占2%。衛(wèi)生技術人員中：副高職稱38人，中級職稱172人，初級職稱222人，其他人員17人。

醫(yī)院共設13個臨床和15個醫(yī)技科室，編制床位300張，實際開放病床492張。醫(yī)院服務半徑85公里，服務人口45萬人。病人主要來源于本縣及附近縣(區(qū))。

醫(yī)院占地面積3.43萬M，建筑面積4.45萬M，其中：業(yè)務用房面積2.36萬M，主要業(yè)務用房有：門診樓、醫(yī)技樓、住院樓、傳染病房樓、消毒供應室樓。

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201*年門診量25.62萬人次、住院量3.42萬人次、急診量3.56人次、急診出車4367次、健康體檢人數1.98萬人次、手術例數4095例。

二、“三好一滿意”活動情況

（一）加強組織領導，明確目標任務，動員全員參與制定《人民醫(yī)院201*年“三好一滿意”活動工作實施方案》，調整充實領導小組和辦公室，形成院領導班子統(tǒng)一領導，院長負總責，班子成員分工負責，各職能部門各負其責，員工和群眾廣泛參與的齊抓共管的領導機制和工作格局。召開“三好一滿意”推進會，統(tǒng)一思想，提高廣大職工認識，利用院長辦公會、科主任工作例會等形式，對“三好一滿意”工作進行動員教育和工作部署。各科室充分利用交班會、科務會等各種時機，進行了再動員、再發(fā)動，從而保證了人人參加學習、人人提高認識、人人了解“三好一滿意”、人人參與“三好一滿意”。充分利用醫(yī)院的簡訊、網站、櫥窗、標語和公告欄等載體進行廣泛宣傳。設立政風行風評議和“三好一滿意”工作意見信箱。營造有利于提升服務水平、改進醫(yī)療質量、弘揚高尚醫(yī)德、構建和諧醫(yī)患關系的良好氛圍。

（二）不斷改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務流程，提升服務水平1．加強醫(yī)院基礎設施和學科建設，改善就醫(yī)條件。

201*年我院緊緊圍繞“三好一滿意”活動，堅持以“醫(yī)院管理圍繞病人、基礎設施著眼病人、業(yè)務建設為了病人、后勤保障方便病人、文明服務面向病人”為服務理念，努力為人民群眾提供一個綠色環(huán)保健康的就醫(yī)環(huán)境。院內門診、住院處懸掛分科示

意圖，醫(yī)保病人就醫(yī)流程示意圖，便于指引病人就醫(yī)，各科室懸掛介紹醫(yī)務人員姓名、專業(yè)、職稱照片，規(guī)定醫(yī)生掛牌服務，以利于病人選擇醫(yī)生就診。

基礎設施建設方面，對太陽能熱水系統(tǒng)、中心供氧、中央吸引系統(tǒng)、傳呼系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)等全面升級改造。從而使醫(yī)院基礎設施環(huán)境、綜合服務功能和整體形象得到很大改善。完成醫(yī)學遠程會診中心項目的建設，8月31日：我院遠程醫(yī)學中心網絡終端與醫(yī)學院附屬醫(yī)院遠程醫(yī)學中心成功對接正式投入使用，目前正在實施醫(yī)院標準化建設項目（新建業(yè)務綜合樓）。

科學建設方面，以重癥醫(yī)學科、產科急救中心、新生兒監(jiān)護病房、血液凈化治療、120急診調度指揮、醫(yī)學臨床檢驗、消化內鏡診療、外科腹腔鏡、婦科腔鏡和健康體檢科為代表的學科建設項目，使醫(yī)院�？颇芰�建設走在全市縣級醫(yī)院前列，為縣域醫(yī)療服務體系建設提供了堅強支撐。

2．完善便民服務措施，為群眾就醫(yī)排憂解難。

加強病人服務中心建設，免費為病人提供就醫(yī)指引、健康咨詢、協助有特殊需要的病人就診（包括代辦病人計價、交費、取藥、護送病人做各種檢查及辦理入院手續(xù)）、預約服務（包括預約掛號、專家門診預約、特殊檢查預約、體檢預約）、郵寄化驗單、電話回訪出院病人、為出院病人及家屬復印各種資料、以及診前——診中——診后服務，為就診病人及家屬排憂解難。

在門診部設立醫(yī)院布局平面圖、科室分布示意圖、樓層科室標識系統(tǒng)、專家簡介。

宣傳欄公開依法執(zhí)業(yè)科室簡介、辦理出入院手續(xù)流程、新農合醫(yī)保核報及醫(yī)保政策宣傳。

電子顯示屏公布醫(yī)療服務收費標準、中西藥品價格等醫(yī)療服務信息。

設候診椅、飲水處、便民電話、衛(wèi)生間、殘疾人專用廁所等設施。

成立新農合辦和醫(yī)保辦，配專職工作人員為新農合及醫(yī)�；颊咛峁┓�務咨詢、醫(yī)保轉院審批、醫(yī)保報銷審核、疾病證明書蓋章、復印病歷資料等服務，并實行新農合及醫(yī)保費用即時審核報銷等服務管理措施。

在各科病區(qū)設立了候診椅和護士值班服務臺；每個業(yè)務科室設健康宣教架，免費提供宣傳資料；每個病房均有《服務指南》供病人閱讀，進行健康教育、就醫(yī)及生活指導。病區(qū)免費提供開水、輪椅、擔架、推車，進行健康教育和生活指導。

3．不斷優(yōu)化服務流程，努力縮短病人就診等候時間。堅持開展并不斷完善門診預約診療服務，提供電話、現場和診間三種預約方式，今年以來共接受門診預約人次；相繼推出了CT、胃鏡、B超檢查預約分診服務，有效縮短病員在院等候時間；改進住院流程，提供分時段辦理出院手續(xù)，整合出入院窗口功能，簡化轉科、出院程序；增設掛號、檢驗抽血窗口和自助報告打印機，設立特殊人群優(yōu)先窗口，推出自助掛號服務，增加門診內科、急診內、外科的人員配備，完善急診綠色通道管理；門診窗口科室實行彈性排班，檢驗、掛號窗口提前上班；醫(yī)保、農保報銷和農村孕產婦補助均在住院結賬窗口實行一次性結算，門診服務臺設立醫(yī)保審批窗為特殊病種、用藥提供審批服務。

4．切實改善就醫(yī)環(huán)境，規(guī)范就診秩序管理。

為規(guī)范就診秩序管理，我院在門診內、外、婦、兒、B超、

放射、內鏡、注射均實行編號叫號就診，嚴格控制診室就診人數，建立良好的就診秩序。

今年以來，我縣手足口病疫情未發(fā)生爆發(fā)流行，到進入4月份病人仍比較多，我院根據衛(wèi)生部文件《手足口病重癥病例臨床救治專家共識（201*年版）》進行全員培訓，全院上下齊心合力，團結一致，加強疫情監(jiān)控，全力救治病人。于6月5日在二門診綜合樓成立手足口病區(qū)，專門收治手足口病病人，到目前已經收治2117人。全院自201*年1月1日至12月12日17時止，新增疫情人數3583人次。

此外，我院加強安保管理，投資49萬余元對醫(yī)院治安監(jiān)控系統(tǒng)進行全面升級改造，增設20多個治安探頭，極大降低了院內盜竊等案件的發(fā)生率，同時加強消防管理和安全生產檢查，為群眾提供安全的就醫(yī)環(huán)境；加強院內衛(wèi)生管理，增加三廳衛(wèi)生保潔力量，每月組織衛(wèi)生檢查的評比，繼續(xù)加強院內控煙力度，設立吸煙區(qū)，為病人提供舒適健康的就醫(yī)環(huán)境。

5．扎實開展“優(yōu)質護理服務”工程。

（1）豐富服務內涵，全面鋪開優(yōu)質護理服務。

201*年以來，我院進一步深化“以病人為中心”的服務理念，采取多種措施豐富優(yōu)質護理服務內涵。在全院各臨床科室開展優(yōu)質護理服務，加強與患者的溝通，為患者提供連續(xù)的整體護理服務，保障患者安全，提高患者滿意度。拓發(fā)護理服務領域逐步向家庭,社區(qū)延伸，對出院患者進行回訪，為產婦、新生兒、慢性病,老年患者等提供基礎護理、專科護理和健康指導，適應社會健康服務需求，拓展護理服務領域。同時，在門（急）診、手術室等

部門探索優(yōu)質護理的實踐形式，優(yōu)化門（急）診服務流程，推行“一站式服務”，做好對患者的健康教育和指導，為手術患者提供規(guī)范的圍手術期護理，保障患者安全，體現人文關懷；在急診科為急危重癥患者轉入醫(yī)院開辟“綠色通道”，加強急救管理，提高醫(yī)療資源利用效率。

（2）加強護士科學管理，完善績效考核制度。

合理調整護理人力，根據工作量、技術難度等因素合理調整護理人力，加床或者危重癥患者較多時，及時增加護士數量；制定護士人力緊急調配預案，遇有突發(fā)事件和特殊情況時，保證護士的應急調配。完善績效考核制度，重新修訂護士績效考核標準，以護理服務質量、數量、技術風險和患者滿意度為重點，注重臨床表現和工作業(yè)績，將績效考核結果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優(yōu)等掛鉤，體現多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。加大護理培訓力度，制定并實施護士的在職培訓計劃，根據實際需要開展不同層級護士的差別培訓，各科室每月組織一次業(yè)務學習、技術操作培訓。各科室定期進行危重、疑難病例護理會診、護理病例討論，每月組織護理查房1次。護理部定期組織全院急救技能大演練、規(guī)范化護士基礎理論及技能培訓、護理查房并加強�？谱o理培訓、新進護士崗前培訓。

（3）嚴格執(zhí)行護理質量監(jiān)控工作，提高護理服務質量。臨床科室、特殊區(qū)域按照優(yōu)質護理服務工作計劃開展各項工作，定期與不定期進行逐級護理質量檢查、特殊區(qū)域檢查及節(jié)假日、夜查房質量檢查工作。加強護理安全管理，認真執(zhí)行病人跌倒、墜床、壓瘡等意外事件的各項防范措施，做好病人身份識別和管道識別，保證護理安全。

通過不懈努力，我院優(yōu)質護理服務工作取得了較好成效，100%科室開展了優(yōu)質護理服務工作。護理人員服務意識明顯增強，竭力為人民群眾提供全程、全面、優(yōu)質的護理服務，保障了護理安全，促進了護患和諧，護理服務質量不斷提高。經調查，住院病人對護理工作滿意度實現了≥95%的目標。

6．認真執(zhí)行同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認，促進合理檢查，降低患者就診費用。

7．積極開展志愿服務。

醫(yī)院成立黨員志愿者、青年志愿者組織，經常組織志愿者深入社區(qū)、企業(yè)、農村開展義診、健康講座、急救培訓等志愿服務。特別是今年10月，我院志愿者積極響應國家衛(wèi)生計生委等部門開展“服務百姓健康行動”全國大型義診活動周的號召，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、街道和工廠企業(yè)開展為期一周的“服務百姓健康行為”義診活動。免費測量血壓、身高、體重、測血糖，開展義診、健康教育咨詢、發(fā)放健康宣傳資料等。這次義診周共有醫(yī)務人員志愿者42人參加，開具處方46張費用500元，測量血壓、體重517人，測量血糖105人，健康咨詢460人，接受健康知識培訓400人，發(fā)放健康教育宣傳資料600份。

8．繼續(xù)認真做好對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。

先后組織專家開展送醫(yī)下鄉(xiāng)，安排專家到衛(wèi)生院為醫(yī)務人員舉辦急救技能培訓講座，每星期派專家到衛(wèi)生院坐診；為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員舉辦合理用藥知識培訓；同時認真做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進修人員的安排和帶教工作。

（三）加強質量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質量1．完善質量管理體系，強化落實醫(yī)療核心制度

我院以二甲醫(yī)院復評活動和“第三方”質量控制評價為契機，

不斷健全醫(yī)療質量管理與控制體系，認真落實院、科二級負責制。每季度召開醫(yī)療質量、醫(yī)療安全例會，著力加強醫(yī)療質量、護理質量的管理，采用PDCA管理方法對臨床、醫(yī)技、護理質量進行持續(xù)改進，重點加強首診負責、三級查房、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會診、術前討論、交接班等核心制度的落實。同進加強醫(yī)療安全管理。對在院病人實行唯一性身份識別腕帶管理；加強手術治療管理，實施手術醫(yī)師資格準入和手術分級授權管理，重點加強術前評估、討論和談話制度、手術安全核查制度的落實；實行臨床“危急值”管理，確定“危急值”項目和范圍，制定報告制度和流程，加強接獲“危急值”報告后的處管理，定期對“危急值”報告工作進行檢查、評估和改進；加強臨床醫(yī)師臨床檢驗知識的培訓，提高臨床醫(yī)生對檢驗結果的分析判斷能力。

2．加強基礎醫(yī)療質量管理，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量。嚴格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和診療護理規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范；健全院科二級質控體系，制定醫(yī)療護理質量方案和考核標準，完善醫(yī)療質控檢查追蹤、反饋督查、分析評價、指導考核、關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位質量管理制度；定期召開醫(yī)療質量與醫(yī)療安全專題會議，加強醫(yī)療安全教育，實施環(huán)節(jié)質量與終末質量管理，認真落實醫(yī)療質量與醫(yī)療安全核心制度；嚴格按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求，進一步規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量；探索學習臨床路徑管理，強化醫(yī)療質量管理責任，促進醫(yī)療和質量持續(xù)改進。

3．開展抗菌藥物臨床應用整治，保障合理用藥。

認真貫徹落實《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》、衛(wèi)生部《201*年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，和國家基本藥物制度、《中國國家處方集》，我院今年年初，通過充分討論，制定和實施《人民醫(yī)院藥占比控制方案》《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，促進臨床科室合理用藥、合理檢查，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。同時建立健全臨床用藥監(jiān)督指導和評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應監(jiān)測和抗菌藥物臨床應用監(jiān)測。

4．繼續(xù)加強臨床路徑管理工作。

衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局要求，繼續(xù)加強我院11個專業(yè)20個病種臨床路徑管理試點工作，自201*年1～11月進入路徑共計796例，變異100例，退出路徑17例，完成路徑679例。

5．加強醫(yī)療行為管理，規(guī)范醫(yī)療行為。

按照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）實施細則》及“三好一滿意活動”的要求，積極推廣臨床路徑管理試點及單病種質控管理工作，開展抗菌藥物臨床應用專項整治，推行藥占比控制，持續(xù)加強醫(yī)療質量及醫(yī)療安全的管理，醫(yī)療、教學與科研等各項工作取得良好效果。

（1）貫徹落實醫(yī)療服務質量管理與持續(xù)改進工作。根據醫(yī)務科201*年工作計劃，結合公立醫(yī)院改革試點及等級醫(yī)院復審工作的開展，繼續(xù)加強臨床路徑管理試點及單病種質控管理工作、抗菌藥物臨床應用專項整治及藥占比控制活動，加強醫(yī)療服務質

量管理與持續(xù)改進，加強醫(yī)療核心制度的貫徹落實，提高醫(yī)師質量意識、安全意識與服務意識。按照院科二級管理制度，醫(yī)務科組織職能部門負責監(jiān)督實施情況，組織人員深入臨床科室，進行檢查、調研，對存在的問題及時組織相關科室部門進行協調，努力為上級領導提供決策依據，為臨床科室提供政策服務，做好醫(yī)務科上傳下達的本職工作。

（2）病歷質量管理

——運行病歷。加強科室質控小組的工作，爭取病歷環(huán)節(jié)質量從源頭抓起，結合科主任例會交叉檢查及醫(yī)務科常規(guī)例行檢查等形式，按照《人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理實施細則》及《人民醫(yī)院醫(yī)療質量獎罰規(guī)定》的要求，根據《環(huán)節(jié)病歷標準評價表》，對運行病歷進行專項內容檢查及/或全面檢查，發(fā)現問題及時在科主例會上反饋和每月一期《醫(yī)療質控簡訊》上通報，提出改正意見，督促相關人員及時修改、補充、完善，避免寫“回憶錄”，減少書寫缺陷，降低病歷返修率。

——終末病歷。嚴格病案室工作制度，由醫(yī)務科組織臨床科主任每月對終末病歷進行質量檢查，發(fā)現問題在《終末病歷質控登記表》作好記錄，及時通知相關主管醫(yī)師進行修改。經終末質控的病歷方可上架。對遲歸、未歸及病歷書寫存在的問題，嚴格按照《人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理實施細則》及《人民醫(yī)院醫(yī)療質量獎罰規(guī)定》的要求，對相關責任人進行經濟處罰，使其總結經驗教訓，不斷提高病歷書寫質量。

——門（急）診病歷、處方。采取日常檢查及科主任例會交叉檢查相結合的辦法，對門（急）診病歷處方進行檢查。對不合格的門（急）診病歷、處方結果反饋在每月一期的《醫(yī)療質控簡訊》上，提出整改意見；并按照《人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理實施細則》及《人民醫(yī)院醫(yī)療質量獎罰規(guī)定》規(guī)定加強管理，對質量達不到要求的進行處罰。

6．加強醫(yī)療技術和大型設備臨床應用管理，保證醫(yī)療質量安全和患者權益。

醫(yī)務科切實加強醫(yī)療技術臨床應用管理，按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》要求，建立嚴格的醫(yī)療技術準入和管理制度，對違規(guī)擅自開展新技術、配大型設備的行為要堅決予以查處。

7．積極推進醫(yī)改試點工作，不斷完善物價管理，堅持“兩費”控制五項措施。

破除“以藥補醫(yī)”機制，實行藥品“零差價銷售”。我院有關文件精神，從201*年9月1日起，破除了“以藥補醫(yī)”機制，所有藥品（除中藥飲片外）按進貨價銷售，不再實行加價銷售，減輕群眾的就醫(yī)負擔。

調整部分醫(yī)療服務價格，體現醫(yī)務人員技術勞動價值。201*年11月1日起，我院根據物價局、衛(wèi)生廳、人社廳聯合下發(fā)的《關于我區(qū)第一批試點縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格和醫(yī)保支付政策問題的通知》文件精神，結合醫(yī)院實際，實行部分醫(yī)療服務價格調整。本次調價項目共有35項（調整規(guī)定47項），其中:調減大型設備檢查6項，降幅為5%;調高29項（其中：提高診查費項目9項；護理費20項，分別提高90%）。同時加大宣傳力度，引導病人合

理看病，減少醫(yī)療費用支出。醫(yī)療技術服務收費按規(guī)定納入醫(yī)保支付政策范圍，目前正在推進醫(yī)保支付方式的改革，確保不增加群眾看病就醫(yī)負擔。通過調整部分醫(yī)療服務價格，體現醫(yī)務人員技術勞動價值，保持醫(yī)療服務收支平衡，調動醫(yī)務人員的積極性。

建立院科二級物價管理體系，嚴格執(zhí)行物價政策，每季對相關崗位人員開展物價培訓，每月開展物價考核檢查，創(chuàng)新推出醫(yī)保管理大查房制度，并嚴格落實價格獎懲制度；通過自助查詢系統(tǒng)、大屏幕、公示欄向社會公示常用檢查項目和藥品價格，接受社會監(jiān)督。

認真貫徹落實衛(wèi)生部《關于加強醫(yī)療機構價格管理控制醫(yī)藥費用增長的通知》和衛(wèi)生廳、市、縣衛(wèi)生局的有關規(guī)定與要求，結合醫(yī)院實際，把合理檢查、合理用藥、因病施治列入質控管理內容，落實“兩費”控制“五項措施”，嚴格控制“兩費”增長,控制在周邊同級醫(yī)院較低水平，為解決群眾“看病貴”問題作出積極努力。

8．加強院感管理

著重加強對醫(yī)務人員手衛(wèi)生和手術室、ICU、產房、供應室、血透室、口腔科和胃鏡室等重點科室院感管理知識的培訓和考核，規(guī)范處醫(yī)療廢物。

9．加強臨床安全用血管理

對相關醫(yī)務人員開展《臨床用血管理辦法》培訓，每月對臨床用血情況進行檢查、評價，促進合理用血。加大無償獻血宣傳，組建由120人參加的醫(yī)院無償獻血志愿者隊伍，積極開展無償獻血活動。

（四）加強醫(yī)德醫(yī)風教育，大力弘揚高尚醫(yī)德

1．加強醫(yī)德醫(yī)風教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫(yī)德好”

（1）落實行風責任狀簽訂。年初認真貫徹落實縣衛(wèi)生局《衛(wèi)生系統(tǒng)201*黨風廉政和行風建設工作責任狀》細則，根據本院實際制定我院各層行風建設工作責任狀，完成了主管全面工作副院長與副職領導、主管行風領導與二層機構領導的簽訂，各科室負責人與本科室人員簽訂科室與個人的行風責任狀。

（2）繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度。結合醫(yī)院實際，深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，引導全院醫(yī)務人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。年初制定《人民醫(yī)院201*年醫(yī)德醫(yī)風教育計劃》，開展全院職工醫(yī)德醫(yī)風專題教育，由院黨委書記同志進行《加強醫(yī)德醫(yī)風教育全心全意為患者服務》講座；7～8月份由政工科對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)德醫(yī)風專題講課，參加培訓人員共176人次，各科室每月組織職工學習醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、相關法律法規(guī)，參學率達90%以上。

（3）結合我院實際，今年重新修定《人民醫(yī)院職工職業(yè)道德規(guī)范及考評實施辦法》，各科室每月定期組織全科人員學習。繼續(xù)認真抓好醫(yī)德考評制度的落實，進一步細化工作指標和考核標準，建立對全院醫(yī)務人員有效的激勵和約束機制。幾年來每年年終對在職職工進行一次醫(yī)德醫(yī)風考評，同時將考評結果與評先、評優(yōu)、晉升、定職等掛勾，并實行一票否決。每月組織行風領導小組部分成員到各科室進行醫(yī)德醫(yī)風教育量化考核，內容包括：儀容儀表、佩戴工作牌、環(huán)境衛(wèi)生、服務態(tài)度、工作紀律、有無投訴、學習制度和醫(yī)德醫(yī)風月報表執(zhí)行情況等進行量化考核，并

將考核評分結果作為醫(yī)務人員勞務費分配依據之一，同時將考核結果、存在問題、原因分析、整改措施反饋相關科室，最后刊載醫(yī)院《行風建設簡訊》中。

（4）堅持編撰《行風建設簡訊》，促進醫(yī)院行風建設工作。每季度與院辦共同編撰的《行風建設簡訊》讓廣大職工更直接了解我院行風建設工作情況，如各科室醫(yī)德醫(yī)風教育考評分、好人好事、新技術新業(yè)務的開展、各科室醫(yī)療信息稿件選載、病人對醫(yī)療服務的評價和滿意率、醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)院大事記、國家衛(wèi)生政策等。由于我院《行風建設簡訊》內容豐富、真實，能較全面、直接地反映我院醫(yī)療管理、醫(yī)療服務、行風建設等方面效果，對醫(yī)院行風建設起到了良好的促進作用，同時也得到了上級主管部門和檢查專家們的認可與好評。

（5）完善制度、堵塞漏洞，堅決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風事件，嚴肅行業(yè)紀律；嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等事件。對上級部門轉辦、督辦的行風投訴事件及時調查處理，并按要求反饋上級部門，對來信來訪群眾及時給予解答或回復，同時做好登記。

（6）認真開展政治學習和普法教育，進一步增強廣大職工政治理論素養(yǎng)和法律意識。年初制定政治學習計劃，各科室每月2次組織全體科員學習黨的方針政策、先進典型人物事跡、相關法律法規(guī)、“六五”普法讀本等，組織全體職工參加縣委普法辦舉行“六五”普法考試，參加率達到98%，考試成績都在90分以上。

2．深入開展行風評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”

（1）認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，積極

探索讓第三方參與患者滿意度調查反饋活動，提高滿意度調查的科學性、有效性，有針對性地改進醫(yī)療服務。我們一直堅持每季度進行一次病人滿意度調查，并及時將調查結果反饋各科室；每日各科室主管醫(yī)生或責任護士對出院病人進行電話回訪或預約回訪，第1～3季度門診患者綜合滿意度為：97.79%，住院患者綜合滿意度為：97.90%，出院患者綜合滿意度為：7.91%。

（2）繼續(xù)以開展民主評議行風作為推進糾風工作、維護群眾利益的重要載體，積極組織、主動參與民主評議行風活動，以評促糾、注重整改。今年8月我院根據糾風辦關于《201*年民主評議政風行風活動實施方案的通知》精神和要求，結合我院實際，制定了《人民醫(yī)院201*年政風行風民主評議工作方案》，9月份通過發(fā)放《人民醫(yī)院民主評議行風問卷調查表》50份、開啟意見箱、召開座談會等形式進行意見收集。我們重點在醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)、醫(yī)療收費、服務質量等4大塊進行調查，結果為對我院行風總體評價滿意度達99.17%，16小項綜合滿意度達99.1%。堅持每月2次到各科室開啟病人意見箱和院長信箱，收集病人意見和建議，反饋給院長、主管領導及相關科室，同時在本院《行風建設簡訊》內公布，且建議相關科室進行針對性的整改，為提高我院醫(yī)療服務質量和長足發(fā)展起到了一定的作用。

（3）加強服務監(jiān)督和投訴管理。修訂公示投訴管理制度，完善投訴處理機制，在大廳公布投訴電話、投訴地點、投訴流程，明確受理部門，在各病區(qū)、門診科室設立監(jiān)督意見簿、意見箱，定期查看，及時妥善處理各種投訴，對存在的問題認真進行調查、分析和督促整改；每季度召開服務質量管理會議，討論各種投訴處理及醫(yī)院服務管理方面改進措施；各窗口科室文明服務承諾上

墻公示，推行文明服務，限時服務，亮證上崗，接受社會監(jiān)督。充分發(fā)揮行風社會監(jiān)督員作用，定期召開監(jiān)督員會議聽取他們對醫(yī)院的意見建議；高度關注網絡輿情和縣長熱線等民意反饋，及時解決群眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。3．進一步落實院務公開各項要求。

按規(guī)定分別向社會、患者、職工公開醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可項目、“八個不準十項嚴禁”、就診（服務）流程、醫(yī)務人員服務規(guī)范、收費標準和醫(yī)院內部管理信息等內容，推動醫(yī)院進一步優(yōu)化服務流程和內部民主管理決策。

4．加強醫(yī)院文化建設。

在堅持“救死扶傷”“以病人為中心”醫(yī)院宗旨基礎上，加強服務理念教育，強化員工人性化服務、人文關懷、積極有效醫(yī)患溝通等意識，開展文明單位、文明崗號創(chuàng)建，內增實力外樹形象，積極構建和諧醫(yī)患環(huán)境。

五、存在不足

一是“先診療，后結算”模式廣度和深度不足，目前局限在自助掛號和部分急診病人、住院病人方面，由于信息系統(tǒng)建設的限制，目前在我院推廣實施還存在客觀困難。

二是預約診療比例雖在不斷提高，也逐漸被社會接受，但目前仍局限在前臺、診間、電話預約三種模式可約專家、�？崎T診，網絡預約、社區(qū)預約和普通門診預約尚未開展，需要在下階段進一步完善信息系統(tǒng)，加強預約管理，同時不斷提高預約診療比例。

三是看病煩住院難現象繼續(xù)存在，目前住院床位緊張，CT、放射、B超檢查等候時間較長，上午高峰時段門診較擁擠，醫(yī)院需要在人員、硬件方面加大投入，抓緊新病房樓的建設，同時進

一步優(yōu)化門診流程。

四是醫(yī)務人員服務意識有待提高，尤其是門診窗口人員服務意識急待提高。

六、今后工作及改進計劃

（一）加強基礎設施建設，認真落實醫(yī)院建設發(fā)展五年規(guī)劃，積極籌集資金，不斷優(yōu)化就醫(yī)條件，增強醫(yī)院整體實力。

1．推進醫(yī)院標準化建設項目、急救中心建設項目建設。2．深入創(chuàng)建“綠色環(huán)保醫(yī)院”和“無煙醫(yī)院”：做好院內環(huán)境美化、綠化、亮化、無煙化、污水處理達標化、廢物處理規(guī)范化等工作。堅持以“醫(yī)院管理圍繞病人、基礎設施著眼病人、業(yè)務建設為了病人、后勤保障方便病人、文明服務面向病人”為服務理念，努力為人民群眾提供一個綠色環(huán)保健康的就醫(yī)環(huán)境。

（二）加強信息系統(tǒng)建設。逐步擴展預約診療形式，提高預約診療率和預約工作效率；進一步優(yōu)化就診服務流程，并加強人才培養(yǎng)與引進力度，加大硬件建設，努力縮短病人的無效等候時間，提高診療效率。

（三）醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)療風險大，束縛了醫(yī)務人員的工作積極性

隨著醫(yī)療糾紛的逐年上升，醫(yī)療風險增大，應結合實際，分析醫(yī)療糾紛的特點，提高醫(yī)務人員工作責任心，提高防范醫(yī)療事故的自覺性，健全和完善醫(yī)療質量管理制度，做到依法行醫(yī)，既要用法律規(guī)范我們的醫(yī)護活動，又要用法律維護醫(yī)務工作者的合法權益，提高醫(yī)療服務質量。

（四）進一步加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理。重點抓好核心

制度落實，并通過醫(yī)療質量管理提高臨床診療效率，縮短病人住院時間，提高床位周轉率和使用率。

（五）加強學科建設、人才培養(yǎng)，建設學習型醫(yī)院，提升醫(yī)院整體醫(yī)療水平。

（六）繼續(xù)深化優(yōu)質護理服務。充實臨床一線護士數量，所有病區(qū)全面開展優(yōu)質護理服務，并不斷提升優(yōu)質護理服務的內涵和質量。

（七）加強行風和廉政建設。開展全員優(yōu)質服務培訓，提高員工服務意識，落實醫(yī)德醫(yī)風建設的有關規(guī)定、服務承諾、服務規(guī)范，全面提升醫(yī)院服務水平，構建和諧醫(yī)患關系。通過推行、完善、規(guī)范院務公開制度，加強社會公眾和職工對醫(yī)院民主監(jiān)督，實現醫(yī)院決策民主化、科學化，不斷提高醫(yī)院管理水平和干部隊伍素質，促進黨風廉政建設，推動醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，為人民群眾提供更好的醫(yī)療服務。

通過開展“三好一滿意”活動，使我院醫(yī)德醫(yī)風明顯改進，醫(yī)療質量穩(wěn)步提升，服務水平不斷提高，群眾滿意度不斷上升，把我院的各項工作推向新的臺階，真正使“三好一滿意”活動落到實處,讓人民群眾實實在在地感受到“三好一滿意”工作帶來的成效。

人民醫(yī)院201*年12月12日

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