寨河中心衛(wèi)生院等級評審工作總結(jié)報告

寨河中心衛(wèi)生院等級評審

工作總結(jié)報告

崆峒區(qū)衛(wèi)生局：

為了進一步完善醫(yī)院管理體制，提高服務質(zhì)量，遵照甘肅省衛(wèi)生廳下發(fā)的《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審管理辦法與評分標準》，對我院等級評審工作進行了自查自評工作，現(xiàn)將有關(guān)工作總結(jié)報告如下：

一、評審否決條件：我院積極學習各種法律法規(guī)，資料齊全，學習記錄認真整齊；醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》更換校驗及時，無非執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療護理活動，人員編制符合要求，衛(wèi)生院為全額財政撥款單位，在201*年初在本鄉(xiāng)實行鄉(xiāng)村一體化管理，率先在高寨、大路、田河、寨子、閆灣等村試行行政吧、業(yè)務、藥品和財務“四統(tǒng)一”，新農(nóng)合管理實行一站式報銷模式，嚴格落實公示制、告知制和一免四減優(yōu)惠服務政策；設(shè)立了中醫(yī)科，正在完善中醫(yī)藥診療服務體系建設(shè)標準，當年未發(fā)生一例重大醫(yī)療事故。通過自查自評符合評審資格。

二、基本要求部分共110分，通過自評能達到82.5分，未達標準的有：①人事科、設(shè)備科、保衛(wèi)科、內(nèi)窺鏡室、統(tǒng)計室、計劃生育門診、食療營養(yǎng)室等科室無明顯標識；②醫(yī)療和行政劃分不合理；③人員結(jié)構(gòu)不符合標準，醫(yī)護比例倒置，醫(yī)師41%（28%30%），護士33%（36%40%）；二、公

共衛(wèi)生服務共450分，目前能達到905.85分，未達標的有

三、基本醫(yī)療共計320分④病歷書寫不符合要求，除內(nèi)科其它科室均寫西醫(yī)病歷，病歷格式尚可，內(nèi)容上上級醫(yī)師查訪記錄內(nèi)容簡單，指導力度不夠；⑤門診病歷數(shù)量不多，完成不及時，處方書寫質(zhì)量欠佳，如：藥品劑量不準，藥品名稱不全，劑型不清，字跡不工整等；⑥門診病房中醫(yī)治療率均不符合要求，病房52.8%，門診49.4%；⑦急診、急救設(shè)備不全，護理未開展辯證施護；⑧藥劑科、制劑室規(guī)模不符合要求，設(shè)備不符合標準，無病房藥房，現(xiàn)有藥房面積不符合標準，飲片中成藥品種數(shù)不條例要求，中成藥銷售量不符合要求；⑨科教沒有近三年的獲獎科研成果，建立圖書室，專業(yè)人員發(fā)表論文數(shù)量不多；⑩檔案需微機管理；⑾需填補心臟除顫，心電監(jiān)護等設(shè)備；⑿醫(yī)學心理咨詢等方面。①門診中醫(yī)治療率；②病房中醫(yī)治療率；③中藥飲片種數(shù)；④中藥占藥品收入比例等。

四、保障措施共計120分

總體來講，無論從基本標準還是分等標準，基本達到了“二甲”條件，但還需在今后的工作中加以完善和補充，在此基礎(chǔ)上采取更有力的措施，加快“二甲”進程，邊申報邊改進，通過有效整改彌補措施，糾正差異補漏，以優(yōu)異成績迎接任期評審。

一、基本情況

武都區(qū)中醫(yī)院是一所集醫(yī)療、急救、教學、科研為一體的具有特色的中醫(yī)醫(yī)院，全國一百

所“示范建設(shè)中醫(yī)醫(yī)院”之一。醫(yī)院現(xiàn)有核定床位150張，設(shè)有臨床科室18個，職工總數(shù)217人，專業(yè)技術(shù)人員182人，建有“北京天壇、協(xié)和醫(yī)院武都遠程會診中心”一個，擁有省級重點中醫(yī)�？贫䝼€，中醫(yī)消化科、針灸推拿科正在審報之中。1996年首次評審為“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”。十年來，武都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院在區(qū)委、區(qū)政府及各級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導下，基礎(chǔ)設(shè)施逐漸完善，人員結(jié)構(gòu)漸趨合理，各項規(guī)章制度日臻健全，專業(yè)技術(shù)水平不斷提高。201*年底成立了“創(chuàng)二甲”醫(yī)院領(lǐng)導小組。在武都區(qū)中醫(yī)院創(chuàng)建“二甲”活動中，全院職工高度重視，同心協(xié)力，精心準備，自查得分958分，認為達到“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院各項標準。二、綜合評審情況

201*年12月1416日，市衛(wèi)生局組織專家組，由主管局長茍淑萍帶隊，對武都區(qū)中醫(yī)院進行了評審。

依照《甘肅省二、三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》，評審分為基本指標、行政管理、臨床、護理、醫(yī)技、綜合管理六個方面進行。（一）基本指標二、三級中醫(yī)醫(yī)院基本指標共14項，均達到評審標準要求。醫(yī)院能夠按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國藥品管理法》《護士管理辦法》、、《醫(yī)療事故處理條例》《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、、《甘肅省發(fā)展中醫(yī)條例》等法律法規(guī)嚴格依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院核定床位數(shù)、人員配備比例、醫(yī)療收費、藥品政策、信息管理，醫(yī)療安全均符合評審標準，各項滿意度調(diào)查均在90%以上。（二）行政管理

醫(yī)院基礎(chǔ)科室設(shè)置基本齊全，人員配置基本合理，各級管理組織和管理制度健全，能夠落實崗位職責；醫(yī)院工作計劃完整，年度工作計劃目標明確，尤其對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風建設(shè)安排有序，目標明確，措施得力。各級管理人員對工作目標、內(nèi)容和目標實現(xiàn)方法均有所了解；職工對工作的滿意度91.6%，職工對醫(yī)院領(lǐng)導班子的滿意度94.7%，住院患者滿意度98%；醫(yī)院各項便民措施較為完善。

科研與教學管理有序。教學管理有組織，教學計劃有落實措施，有可供學生使用的示教室，能夠滿足臨床見習、實習的需求，承擔著隴南衛(wèi)校、甘肅中醫(yī)學校的臨床教學任務�？蒲邪l(fā)展有規(guī)劃，年度計劃內(nèi)容齊全，重點突出，實施辦法有操作性，建立了科研獎勵制度。

醫(yī)院能夠堅持住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和在職人員繼續(xù)教育，經(jīng)常性對下級醫(yī)院進行業(yè)務指導。醫(yī)院信息化建設(shè)有規(guī)劃，有計算機使用管理制度。

醫(yī)院管理能夠遵守各項法律法規(guī)，無超范圍診療活動。

無違法醫(yī)療廣告，沒有與其他組織或個人合資、合辦設(shè)立非獨立法人的營利性的“科室”、“項目”。

（三）臨床醫(yī)療

門診科室設(shè)置較齊全，管理制度健全，能夠為患者提供便利的候診場所，門診各種標示醒目，科室分布示意圖、導醫(yī)臺、醫(yī)務人員介紹欄等設(shè)置完整，便于識別。能夠堅持執(zhí)行首診負責制、值班制度、交接班制度、病例討論制度、會診制度、留觀病歷書寫制度、病人入院護送制度。醫(yī)護人員能夠熟練掌握各種設(shè)備的操作，能夠熟練完成心肺復蘇、洗胃等操作。120急救中心應急反應迅速。

在病歷質(zhì)量控制方面，醫(yī)院建立了住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級考核制度，能夠嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》的要求來書寫各種病歷文書，書寫基本規(guī)范。

在各項診療護理制度執(zhí)行方面，醫(yī)院能夠堅持執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)審批制度等各項診療規(guī)范。

醫(yī)院各科室現(xiàn)行開展業(yè)務基本能夠滿足當?shù)蒯t(yī)療需求,醫(yī)務人員能夠熟練掌握中醫(yī)診療及操作規(guī)范,門診中醫(yī)治療率達75%，門診中藥飲片處方比例大于30%。

醫(yī)院感染管理組織健全，管理制度完善，能夠開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測。能夠嚴格執(zhí)行各項消毒、滅菌技術(shù)。在醫(yī)院感染管理方面，能夠充分利用現(xiàn)有條件，大膽創(chuàng)新，更加有力的防范醫(yī)

院感染事件的發(fā)生。（四）護理

醫(yī)院建立了與其設(shè)置規(guī)模、服務功能基本相適應的護理隊伍和管理運行體系。護理管理組織健全，實行院長領(lǐng)導下的護理部主任負責制，職責明確。護理部門能夠依據(jù)醫(yī)院任務制定護理工作計劃，年度護理工作規(guī)劃明確，具體措施切實可行。

護理工作能夠堅持以人為本、以病人為中心的護理理念，能夠在各級護理人員中進行服務理念教育。

各項護理工作流程、技術(shù)規(guī)范和各崗位職責能夠很好的落實。病房內(nèi)環(huán)境整潔、安靜、安全。護理人才資料配置合理，護理人員基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能掌握全面，能夠勝任為臨床病人提供具有中醫(yī)特色的護理服務和健康干預。

護理文書書寫基本符合《中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范》要求。（五）醫(yī)技科室

醫(yī)技科室設(shè)置較齊全，基本能夠滿足臨床業(yè)務需求。放射科、病理科、檢驗科等科室各種規(guī)章制度比較健全，人員結(jié)構(gòu)合理，能夠持證上崗。各種工作資料基本完整。（六）綜合管理

綜合管理包括總務管理、環(huán)境管理、建筑與安全管理、設(shè)備管理和財務管理五個方面內(nèi)容。從這次評審來看，綜合管理部門機構(gòu)設(shè)置合理，職能健全，管理制度完善，職責明確，服務措施到位，能夠保障臨床科室正常業(yè)務的開展，患者及臨床醫(yī)護人員對后勤服務滿意度在90%以上。三、各組得分情況

（一）行政管理應得分170分，扣11分，實得分159分。（二）臨床醫(yī)療應得分370分，扣45分，實得分325分。（三）護理應得分180分，扣12.5分，實得分167.5分。（四）醫(yī)技應得分180分，扣8分，實得分172分。（五）綜合管理應得分100分，扣7.5分，實得分92.5分。四、評審結(jié)果

按照《甘肅省二、三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》要求，滿分為1000分，綜合評分≥900分為二級甲等，800≤綜合評分＜900分為二級乙等。武都區(qū)中醫(yī)院綜合評分為916分，達到二級甲等中醫(yī)醫(yī)院標準。

五、存在問題和不足

從本次綜合評審來看，武都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院尚存在一些問題和不足。主要表現(xiàn)為以下幾方面：（一）個別重點中醫(yī)�？茖W術(shù)帶頭人職稱偏低，如省級重點中醫(yī)眼科科主任職稱為主治醫(yī)師。

（二）部分工作完整性不強，如對下級醫(yī)院業(yè)務培訓缺乏計劃、總結(jié)等資料。（三）門診業(yè)務用房擁擠，如急診室掛靠小兒科，針灸推拿按摩室床位設(shè)置過于擁擠。（四）部分病歷文書書寫欠規(guī)范，部分病歷書寫過于簡單，手術(shù)前談話記錄不完整，診斷依據(jù)不充分，個別病歷無鑒別診斷。

（五）個別患者診斷不完整，病情分析不透徹，甚至患者出院時仍無任何結(jié)論，部分診療措施欠合理和規(guī)范。

（六）醫(yī)院感染管理仍需進一步加強，加強對抗生素臨床用藥管理，加強傳染病報告制度，強化全院感染防控意識。六、評審建議

武都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院應堅持醫(yī)院發(fā)展的長期目標，完善長效機制，保持目前良好的發(fā)展態(tài)勢，在醫(yī)療、急救、教學、科研等方面為我市中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展起到示范作用。

醫(yī)院應進一步強化管理職能，完善管理，加快專業(yè)技術(shù)人才隊伍培養(yǎng)，提高專業(yè)技術(shù)人員素

質(zhì)，加快內(nèi)涵建設(shè)，全面提升綜合服務能力。

擴展閱讀：寨河中心衛(wèi)生院等級評審自查報告

平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)寨河中心衛(wèi)生院文件

寨衛(wèi)發(fā)201*75號

關(guān)于迎接鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審

工作的自查報告

區(qū)衛(wèi)生局：

按照甘肅省衛(wèi)生廳201*年6月修訂的《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準》文件精神，我院組織相關(guān)人員進行了周密仔細的自查自評工作，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：

一、基本情況

寨河中心衛(wèi)生院位于寨河回族鄉(xiāng)瓦趙村梨園街1號，全鄉(xiāng)12個行政村，75個合作社，15040人，居住較為分散，西接西陽、大秦鄉(xiāng)，北靠寧夏彭陽縣的紅河鄉(xiāng)，東臨草峰鎮(zhèn)、香蓮鄉(xiāng)，周邊輻射1.5萬人口。醫(yī)院創(chuàng)建于1954年，經(jīng)過56年的風雨歷程，現(xiàn)已發(fā)展成為一所集預防保健、基本醫(yī)療服

務、區(qū)域衛(wèi)生管理為一體的非營利性規(guī)范化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

醫(yī)院占地面積3200，業(yè)務用房面積1500，固定資產(chǎn)83.7萬元，現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員13名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師4名,黨員3名.設(shè)置床位17張，擁有B超、全自動十二導心電圖機等先進醫(yī)療設(shè)備20臺件，設(shè)有內(nèi)、婦、兒、中醫(yī)4個臨床科室和公共衛(wèi)生、婦幼保健、藥劑、護理、功能檢查、財務5個輔助科室，承擔著本鄉(xiāng)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)近3萬余人的基本醫(yī)療保健服務。年門診人次1萬人，住院人次300人，為保障人民群眾健康，服務當?shù)亟?jīng)濟建設(shè)發(fā)揮了重要作用，曾多次榮獲“全區(qū)衛(wèi)生工作先進單位”“市精神文明建設(shè)先進單位”稱號。

今年，我院緊緊圍繞“預防為主抓公衛(wèi),中西并重提質(zhì)量,規(guī)范服務求精細，創(chuàng)先爭優(yōu)促發(fā)展”這一主線，突出“創(chuàng)先爭優(yōu),模范帶動,加快建設(shè)北塬一流鄉(xiāng)衛(wèi)生院”這一爭創(chuàng)目標，堅持以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心，認真開展“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動，促進醫(yī)療服務精細化，推動全鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。我院根據(jù)全年工作安排，結(jié)合創(chuàng)先爭優(yōu)活動，致力爭取住院綜合樓項目立項和“三進三建”人才科室建設(shè)，大力實施“三名工程”和“護理示范工程”，積極創(chuàng)建“百姓放心醫(yī)院”，努力解決群眾看病難、看病貴的問題，實現(xiàn)人人享有基本健康服務的目標。人才科室建設(shè)已著于落

實，目前已有兩名醫(yī)師分別在市一院、市二院進修神經(jīng)內(nèi)科和婦產(chǎn)科，年底結(jié)束，隨著住院綜合樓項目的立項建設(shè)，我院將建成規(guī)范的公共衛(wèi)生科和婦外科，設(shè)置中醫(yī)科和中醫(yī)診療室，廣泛推廣中醫(yī)適宜技術(shù)和婦幼保健服務，推進9項公共衛(wèi)生服務的全面落實，更好的保障人民群眾身心健康。

二、存在問題

主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是基本醫(yī)療條件有待進一步加強，需補入一批必需的醫(yī)療設(shè)施；二是婦外科力量薄弱，能開展的業(yè)務較少，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師少，中醫(yī)科建設(shè)滯后；三是醫(yī)院管理水平不高，經(jīng)營粗放，離精細化要求尚遠；四是醫(yī)療質(zhì)量控制活動機制和成效不靈，需進一步加強。

三、自查分值

經(jīng)逐項逐條例進行自查扣分，自評總分值867分。四、申報等級

按照評審分值，可申報一級甲等衛(wèi)生院。五、整改措施

針對自查尋找出來的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對號入座、創(chuàng)造條件、逐項改進，使之完全達到一級甲等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的評審標準，順利通過專家組評審。

附件1：甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審申請表附表2：寨河鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本

二0一0年十月三十日

主題詞：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審自查報告報送區(qū)衛(wèi)生局辦公室平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)寨河鄉(xiāng)衛(wèi)生院201*年11月30日印

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