放射校驗申請

《放射診療許可證》校驗申請表

醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱地址聯(lián)系人單位總人數(shù)放射診療項目《放射診療許可證》正、副本原件□放射診療設備、人員清單及變動情況□負責人郵編電話傳真放射工作人員數(shù)提交資料放射工作人員個人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓情況□放射防護與質(zhì)量控制管理工作開展情況報告□本校驗周期內(nèi)年度放射診療設備性能檢測報告和年度放射工作場所防護檢測報告□放射事件發(fā)生與處理情況報告□審核機構意見（蓋章）年月日衛(wèi)生行政部（蓋章）門審查意見年月日許可證日期及編號日期：年月日編號：證字（）第號放射診療許可變更申請表

醫(yī)療機構名稱地址聯(lián)系人機構總人數(shù)變更項目電話法人代表郵編傳真放射工作人員數(shù)變更理由1、《放射診療許可證》正、副本□2、變更項目相關專業(yè)技術人員的任職資格證書（復印件）□提交資料3、新增放射診療建設項目的竣工驗收合格證明文件（復印件），大型醫(yī)用設備須提供有效的大型醫(yī)用設備配置許可證明（復印件）□4、變更許可項目設備、放射防護與質(zhì)控設備清單，新增設備性能檢測報告□衛(wèi)生行政部門（公章）（公章）：審核年月日意見年月日新發(fā)放許可證日期及編號

審核機構意見日期：年月日編號：證字（）第號

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申請編號：(地區(qū)簡稱)(年度)第號

放射診療許可校驗申請表

醫(yī)療機構(蓋章)：

許可證申請日期：

申請校驗日期：

福建省衛(wèi)生廳制

填寫說明

一、醫(yī)療機構應當在申請表封面加蓋醫(yī)療機構公章。

二、醫(yī)療機構基本情況及申請許可校驗內(nèi)容由醫(yī)療機構填寫。三、表中“負責人”，法人醫(yī)療機構是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機構，則填寫主要負責人姓名。

四、凡文字后有□者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。

五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出。

八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。

九、申請材料請用黑色或藍色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應該完整、準確，字跡工整清楚，填寫欄目不夠時可自行增加。申請單位自行下載后打印的申請表格式應與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。所提供申報材料復印件一律使用A4紙復印。

十、申請材料一式四份，并按申請?zhí)峤徊牧享樞蛞来窝b訂成冊，若其所提交材料為復印件應寫“與原件相符”且加蓋公章。

醫(yī)療機構名負責稱人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機構總人數(shù)放射工作人員數(shù)12放射診療許可證編上次許可證校驗時號間放射治療□立體定向（X刀）治療□鈷-60機治療□立體定向（γ刀）治療□后裝治療□醫(yī)用加速器治療□深部X射線機治療□質(zhì)子治療□敷貼治療□中子治療□重離子治療□其他放射治療項目□核醫(yī)學□申請PET影像診斷□γ骨密度測量□校驗CT-PET影像診斷□籽粒插植治療□項目SPECT影像診斷□放射性藥物治療□γ相機影像診斷□其他核醫(yī)學診療項目□介入放射學□√DSA介入放射診療□√其他影像設備介入放射診療□X射線影像診斷□√X射線CT影像診斷□√CR影像診斷□DR影像診斷□其它X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷□√普通X射線機影像診斷□√牙科X射線影像診斷□√《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《設置醫(yī)療機構批準書》□《放射診療許可證》正、副本□放射診療設備、人員清單及變動情況□提交放射工作人員個人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓情況□資料放射診療設備防護性能、工作場所職業(yè)病危害(放射防護)和質(zhì)量控制檢測報告□放射事件發(fā)生與處理情況□增/減裝置名稱型號射線裝置變動情況主要生產(chǎn)廠家設備編號參數(shù)所在場所核素名稱非密封型放射性同位素工作場所級別甲級□()乙級□()(個數(shù))增核素活度(Bq)活度測生產(chǎn)廠家密封/名稱量日期型減放射性同位素增/減裝置型生產(chǎn)廠家放射源最大日最大年操操作場用途物理狀態(tài)操作量作量(Bq)所(Bq)丙級□()所在場所所在場含密封源裝置變動情況名稱號核素活名稱度(Bq)審查機構意見經(jīng)辦人(簽章)審查機構(蓋章)年月日活度測量日期所衛(wèi)生行政部門審批意見經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(蓋章)年月日許證驗格期

可校有效期限：年月日至年月合日期：年月日日

友情提示：本文中關于《放射校驗申請》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，放射校驗申請：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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