感染辦醫(yī)療安全隱患自查總結

安全隱患自查總結

按照省衛(wèi)生廳“醫(yī)療安全隱患排查”精神，遵照我院具體分工，對醫(yī)院感染管理所分管的消毒隔離和放射裝置兩項工作于7月15日下午進行了徹底排查，現就排查情況總結匯報如下：

一、放射防護管理：

制定出臺了放射科工作制度、CT室工作制度、放射防護制度、放射事故應急預案、X線機操作規(guī)程、移動X線機操作規(guī)程、CT機操作規(guī)程；向縣環(huán)保局呈報了射線裝置登記備案申請、報廢射線裝置申請；申請報批了醫(yī)技樓環(huán)境影響評價登記表；收集歸檔了放射科所有人員的個人資料；組織放射工作人員進行了職業(yè)病體檢，建立了個人放射檔案；與北京蘭道爾公司協議為放射工作人員進行射線跟蹤監(jiān)測；購置安裝了電離輻射標志和射線警示燈；組織大部分放射工作人員參加了省環(huán)保局舉辦的輻射安全培訓班。

二、醫(yī)院感染管理工作;

1、先后去延大附院感染辦進行了實踐學習；參加了省衛(wèi)生廳舉辦控感培訓并取得了上崗證；參加了市衛(wèi)生局舉辦甲型H1N1流感防治培訓等。

2、規(guī)范了產房、新生兒病區(qū)、手術室、住院換藥室的流程。

3、制定出臺了“醫(yī)院感染管理實施方案”“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度”“消毒藥械管理制度”“一次性無菌醫(yī)療用品管理制度”“醫(yī)療廢物管理制度”“新生兒病區(qū)醫(yī)院感染管理制度”“產房醫(yī)院感染管理制度”“臨床科室醫(yī)院感染考核標準”“消毒隔離單項考核標準”“口腔科醫(yī)院感染考核標準”“供應室醫(yī)院感染考核標準”“內鏡室醫(yī)院感染考核標準”“手術室、產房醫(yī)院感染考核標準”“新生兒病區(qū)醫(yī)院感染考核標準”“焚燒爐工作人員職責”“醫(yī)療廢物流程圖”“手足口病醫(yī)院感染管理規(guī)范”等制度職責40余項。

4、制定了醫(yī)院感染管理知識培訓計劃，共進行業(yè)務培訓4次分別為：“消毒隔離知識”“手足口病防治”“甲型H1N1流感防治”;業(yè)務考核3次，合格率分別為100%、98.9%、100%。并對各基層醫(yī)療單位進行了“甲型H1N1流感防治”的培訓與考核。

5、逐步規(guī)范產房和新生兒病區(qū)的院感管理；基本規(guī)范了臨床科室無菌操作：如戴口罩操作；止血帶、頭皮刀、體溫表、掃床套、桌巾、濕化瓶、溫箱等消毒工作；逐步規(guī)范了手衛(wèi)生。

6、統(tǒng)一制作了各種拖把標志并投入使用；制作了采樣專用規(guī)格板等待開展細菌培養(yǎng)工作。

7、規(guī)范各科室院感記錄、消毒液更換、消毒隔離登記等。

8、配合總務科做好醫(yī)療廢物管理，重新修訂了理療廢物回收登記并于5月1日投入使用。制作拖把架及拖把掛鉤規(guī)范拖把管理。

三、存在問題1、消毒隔離管理

(1).消毒供應中心房屋面積不夠，布局流程不合理，有逆流，消毒設備不全，可能會影響消毒滅菌質量。（2）.由于服務對象的客觀條件限制和人力資源的短缺，致使新生兒區(qū)和產房無法限制陪人，對這些區(qū)域的消毒質量控制造成了影響。

（3）.手術室布局流程不合理，有逆流，人物共用通道，部分消毒設施不全，如硬式內鏡的快速洗消設備短缺等，影響手術的安全性。

（4）.口腔科、胃鏡室的基礎設施及消毒設備不全，不能達到消毒質量標準要求。

（5）.不能開展生物監(jiān)測，對各種器械及環(huán)境衛(wèi)生學無法進行消毒滅菌效果監(jiān)測，存有一定安全隱患。

(6).個別工作人員無菌觀念不強，有不規(guī)范操作現象存在，對醫(yī)療安全也造成了一定的影響。

(7).一次性用品不能實行一對一交換，醫(yī)療廢物只是簡單焚燒，無污水處理系統(tǒng)，存在一定安全隱患。

2、放射裝置

(1).放射科房屋的選址和基礎建設均不符合“放射防護條例”的要求。

(2).放射防護用品數量短缺，影響防護措施落實（包括工作人員和患者的防護）

(3).已申請報廢的射線裝置的處理未得到及時批復，現臨時存放在空房間內存在安全隱患。

(4).無射線監(jiān)測儀，不能開展射線監(jiān)測。

感染辦二00九年七月十六號

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XX醫(yī)院醫(yī)療安全隱患自查自糾小結

為確保我院今年的安全生產工作順利進行，杜絕安全事故發(fā)生，在院領導的安排下，開展了一個月的安全生產大檢查活動，現將醫(yī)療安全隱患方面工作情況匯報如下：

一、存在隱患

1.醫(yī)療文件的書寫不規(guī)范、不及時、不真實。主要原因是個人素質較差、懶惰、態(tài)度不端正、存在吃大鍋飯的思想。

2.門診存在誤診、誤治、漏診、漏治。以及過度檢查、濫用抗生素、片面追求經濟效益等。

3.某些醫(yī)務人員對醫(yī)療安全的不重視，對當前醫(yī)療環(huán)境認識的缺失，以至于不能很好的保護自己。

4.醫(yī)療產品的過度使用、濫用，存在安全隱患。5.農保病人有造假嫌疑，有騙保之嫌。二、整改措施

1、進一步健全質量管理組織，完善院、科二級質量控制網絡和質量管理考評體系，嚴格質量管理制度。

2、要圍繞醫(yī)療質量，根據創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院的考評標準和醫(yī)院等級評審標準，進一步完善有關制度及相應的考評體系，實施質量實時監(jiān)控、定期評價、及時整改等綜合措施，使其真正落到各項醫(yī)療工作、各個醫(yī)療崗位、各個診療環(huán)節(jié)之中。

3、加強醫(yī)療文書書寫的規(guī)范，提高病歷內涵質量。病歷質量反映了醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平，是醫(yī)院等級評審的重要指標之一。醫(yī)療文書書寫作為質量管理的重點，要以抓好病歷質量帶動整個醫(yī)療工作。一是要繼續(xù)組織醫(yī)務人員認真學習《省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》、《醫(yī)療質量督查及病歷書寫質量監(jiān)控制度》、《處方管理辦法》等規(guī)章制度，并進行培訓和考核。二是對新來院的年青醫(yī)生和進修醫(yī)生進行崗前病案書寫培訓，使之熟悉病案質量標準，掌握病案書寫格式和要求，經考核合格后方能上崗。三是把病案質量監(jiān)控的重點放在環(huán)節(jié)質量監(jiān)控上，強化病案書寫者自我檢查、科室病案質量小組監(jiān)控、病案室監(jiān)控和病案管理委員會監(jiān)控措施。四是加大平時抽查力度，對抽查的結果，及時公布，按標準獎罰，同時每半年對全院住院醫(yī)生病案進行檢查評比并將結果通報全院。

4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控措施，按照醫(yī)院感染規(guī)范要求，認真做好院內感染監(jiān)測工作并按規(guī)定及時上報傳染病疫情。

5、要加強法制教育，規(guī)范醫(yī)療行為，強化安全責任意識，進一步落實醫(yī)療安全責任制和責任追究制，切實防范醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。

6、加強醫(yī)療產品的采購、使用等各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度。7、加強對農保病人的追蹤、識別能力，做到確有其人、確有其事。

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