201*年慢病管理工作總結(jié)

201*年慢性非傳染性疾病防治工作總結(jié)

201*年慢性病防治工作在衛(wèi)生局和中心領(lǐng)導(dǎo)的重視、支持下，在全科同志共同努力下，按照省、市年初績(jī)效考核及基本公共衛(wèi)生均等化慢性病管理工作規(guī)范要求，慢病科較好地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)，現(xiàn)將今年的慢性病防治工作總結(jié)如下：

一、居民健康檔案工作

我市有3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，均開展了居民健康建檔工作，建檔覆蓋率達(dá)100％。今年居民健康檔案是按照國(guó)家統(tǒng)一要求建立，截止到10月31日，全市共建立居民健康檔案272236人，建檔率為61.86％，其中城內(nèi)3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立居民健康檔案94740人，建檔率為62.32％，18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立居民健康檔案177496人，建檔率為61.16％.

二、慢性病患者健康管理

全市21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）均開展了慢性病病人規(guī)范管理，截止到10月31日全市共建立高血壓病人檔案21543人，規(guī)范管理12417人，規(guī)范管理率為57.64％，高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)4718人，血壓控制率為21.90％；糖尿病病人建檔4496人，規(guī)范管理2783人，規(guī)范管理率為61.90％，血糖達(dá)標(biāo)864人，血糖控制率為19.22％；腫瘤患者登記514人；重性精神病患者進(jìn)行建檔、登記管理671人，網(wǎng)上錄入重性精神病病人663人。

三、死因登記報(bào)告工作

按照省市慢性病考核要求，制定了洮南市居民死因監(jiān)測(cè)工作方案，印刷了國(guó)家統(tǒng)一的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》分發(fā)到城鄉(xiāng)25個(gè)醫(yī)療單位。對(duì)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療單位的網(wǎng)絡(luò)死亡報(bào)告卡及時(shí)進(jìn)行審核，為確保報(bào)告及時(shí)率，要求管理人員每天上網(wǎng)審核，確保了全市居民死亡報(bào)告工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)，截止到10月31日，全市共報(bào)告居民死亡782例。今年的3月1日和6月30日分別舉辦2次居民死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班，共參加52人。對(duì)城鄉(xiāng)25個(gè)醫(yī)療單位普遍進(jìn)行2次督導(dǎo)檢查，城內(nèi)中醫(yī)院、市醫(yī)院、精神病院死亡報(bào)告卡上報(bào)的比較好，存在不足是：一些單位的病例直接死亡原因和根本死因填寫不準(zhǔn)確及死因ICD編碼存在錯(cuò)誤。

四、死因報(bào)告漏報(bào)率調(diào)查和死亡病例報(bào)告質(zhì)量管理工作慢病科利用1周時(shí)間，對(duì)城內(nèi)5家縣級(jí)醫(yī)院（市醫(yī)院、中醫(yī)院、精神病院、產(chǎn)院、結(jié)核所）死因報(bào)告報(bào)告漏報(bào)率調(diào)查和死亡病例報(bào)告質(zhì)量管理檢查，產(chǎn)院和結(jié)核所從1月1日至今無死亡病例，已出據(jù)無死亡病例證明。市醫(yī)院、中醫(yī)院、精神病院3家醫(yī)院全年共報(bào)告死亡病例505人，對(duì)3個(gè)醫(yī)院分別隨機(jī)抽取30張居民死亡證明書與網(wǎng)絡(luò)報(bào)告卡，抽取的90張報(bào)告卡經(jīng)核對(duì)確認(rèn)漏報(bào)0例，無漏報(bào)現(xiàn)象。死亡病例報(bào)告卡質(zhì)量管理：3家醫(yī)院在填寫的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》中，年齡有的不準(zhǔn)確；文化程度和職業(yè)一欄填寫不完整；個(gè)別死亡日期與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)不相符；市醫(yī)院遲報(bào)3例，精神病院遲報(bào)1例。對(duì)中醫(yī)院1月1日7月8日?qǐng)?bào)告的85例死亡病例報(bào)告進(jìn)行全面復(fù)合，除有個(gè)別病例項(xiàng)目填寫不全別外，與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)基本符合，符合率100％.

五、廣泛宣傳，全面開展健康教育與健康促進(jìn)工作針對(duì)健康基本知識(shí)和技能及轄區(qū)重點(diǎn)健康問題等內(nèi)容，我們走進(jìn)社區(qū)宣傳，充分利用“全國(guó)腫瘤宣傳周”（4月15日4月21日）、全國(guó)高血壓日（10月8日）、世界精神衛(wèi)生日（10月10日）、全民健康生活方式行動(dòng)日“（9月1日）、世界腦卒中日（10月29日）、聯(lián)合國(guó)糖尿病日（11月14日）等慢性病教育宣傳活動(dòng)日，廣泛開展多種形式的防治宣傳，今年共辦6次健康教育宣傳日活動(dòng)，發(fā)放宣傳單、資料4000余份；接受群眾咨詢服務(wù)人數(shù)約400多人次；為過往群眾測(cè)量血壓300人次；制作展板、條幅21塊；派出專業(yè)人員65人，開展了多方位、多層次的宣傳活動(dòng)。通過我們和基礎(chǔ)單位的共同努力和不斷的進(jìn)行健康指導(dǎo)和干預(yù)，很大程度上改變了一些群眾的不良衛(wèi)生習(xí)慣，從而促進(jìn)了人群健康行為的形成。

六、慢性病管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

加強(qiáng)基層慢病病管理人員培訓(xùn)，今年我中心9次派出14人次參加省、市舉辦的慢性病防治培訓(xùn)班，我市舉辦了4次慢性病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)班。通過培訓(xùn)，提高了我市慢性病防治人員工作水平，為我市慢性病防治工作奠定了基礎(chǔ)。

七、居民健康檔案及慢性病病人規(guī)范管理督導(dǎo)

對(duì)所轄21個(gè)醫(yī)療單位普遍進(jìn)行了督導(dǎo)檢查2次。通過檢查發(fā)現(xiàn)各基層單位對(duì)慢性病管理工作給予了重視，并逐步走向規(guī)范化，特別是富文社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、黑水衛(wèi)生院、聚寶衛(wèi)生院、萬寶鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作扎實(shí)，工作方法細(xì)致縝密，慢性病服務(wù)管理工作比較規(guī)范，各項(xiàng)登記、記錄比較完整。但仍存在著不同程度的問題和不足，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有專人負(fù)責(zé)慢性病管理工作；二是慢性病患者篩出率低；三是慢性病病人管理不規(guī)范，隨訪不連續(xù)，記錄內(nèi)容不完整，規(guī)范管理率低，控制率低；四是部分單位重點(diǎn)慢性病病人管理無分類登記；五是沒有慢性病病人和高危人群干預(yù)計(jì)劃和措施；六是少數(shù)管理人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。針對(duì)督導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，我們現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行耐心細(xì)致的指導(dǎo)，使社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員對(duì)慢性病防治規(guī)范管理、干預(yù)工作方法、措施和程序有了明確的認(rèn)識(shí)。

八、重性精神疾病病人管理

建立并完善了重性精神疾病管理制度；與白城市精防辦和社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)緊密配合、共同努力，完成了我市重性精神病病人篩查、登記、建檔、評(píng)估和錄入任務(wù)。截止11月3日，全市共篩查、登記精神病病人674人，已完成錄入“國(guó)家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)”共663人，完成肇事肇禍危險(xiǎn)性評(píng)估人，根據(jù)評(píng)估登記實(shí)施了分類管理，定期提供隨訪服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)。

九、慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建

今年的示范區(qū)創(chuàng)建工作在市衛(wèi)生局和中心領(lǐng)導(dǎo)的大力推動(dòng)下，取得了階段性進(jìn)展，重點(diǎn)完成了以下幾方面工作：一是促進(jìn)建立了政府導(dǎo)入機(jī)制。目前，已協(xié)助市衛(wèi)生局制定并由市政府頒布了《洮南市201*201*年慢性非傳染性疾病預(yù)防控制工作規(guī)劃》和《洮南市慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建實(shí)施方案》；成立了我市慢性病綜合防治領(lǐng)導(dǎo)組織，明確了各部門職責(zé)；確定了創(chuàng)建示范點(diǎn)（富文衛(wèi)生服務(wù)中心）。初步建立了以“政府主導(dǎo)、多部門協(xié)作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會(huì)參與”的全市慢性病綜合預(yù)防控制工作體系。二是更新了管理技術(shù)，使目標(biāo)干預(yù)更科學(xué)。為落實(shí)方案和深入開展示范創(chuàng)建工作，我們充分發(fā)掘現(xiàn)有資源，以社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、村衛(wèi)生室為切入點(diǎn)，逐步建立完善了慢病綜合防控的三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)；加強(qiáng)了對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位的督導(dǎo)，促進(jìn)了對(duì)目標(biāo)人群的有效干預(yù)和數(shù)據(jù)庫建設(shè)，各醫(yī)療單位把電子檔案信息系統(tǒng)與紙質(zhì)隨訪表有機(jī)結(jié)合，將高血壓、糖尿病患者作為重點(diǎn)管理對(duì)象，已逐漸實(shí)現(xiàn)隨訪信息化，確保了目標(biāo)人群的規(guī)范管理。截止到10月底，全市共累計(jì)普查建檔272236人份，其中篩查、登記、建檔高血壓患者21543人，糖尿病病人4496人，惡性腫瘤患者539人，重性精神病病人671人，居民死亡報(bào)告例，建立并儲(chǔ)備了我市慢性病防治基礎(chǔ)信息資料。三是全力推廣健康生活方式，防治氛圍更濃厚。開展健康教育與健康促進(jìn)工作，營(yíng)造健康生活氛圍，是做好慢病防治的重要方式之一。為提高群眾健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率，今年與富文和興隆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了多次主題宣傳活動(dòng)，使得慢病防治理念逐步深入人心，居民的健康意識(shí)也有了較大提高。

201*年11月4日

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201*年慢病管理工作總結(jié)

開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，是提高居民健康水平，促進(jìn)

三個(gè)文明建設(shè)和構(gòu)建和諧社會(huì)的重要保證，是完善衛(wèi)生服務(wù)體系和社區(qū)保障體系的重大舉措。通過完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能網(wǎng)絡(luò)，廣泛開展“衛(wèi)生進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)，積極而努力做好社區(qū)內(nèi)的慢性病患者管理，是其中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是進(jìn)一步滿足社區(qū)居民群眾的健康需求。下面將我中心今年以來的性病管理工作情況總結(jié)如下:

今年改變服務(wù)理念，改變服務(wù)模式，成立由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和村醫(yī)，改變過去以坐堂為主的模式，走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭開展服務(wù)主動(dòng)上門服務(wù)和坐堂門診相結(jié)合的模式，定期或不定期派人下社區(qū)主動(dòng)上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務(wù)。針對(duì)慢性病的危險(xiǎn)因素，開展健康知識(shí)宣傳、健康知識(shí)講座。針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病的危險(xiǎn)因素，制定慢病干預(yù)措施，以服務(wù)模式開展指導(dǎo)，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預(yù)防工作，同時(shí)督促慢病患者進(jìn)行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。

今年上半年來通過開展門診35歲以上患者首診測(cè)血壓制度健康體檢和上門建立健康檔案，和下鄉(xiāng)體檢等方法，新發(fā)現(xiàn)高血壓733人，糖尿病2人。今年共進(jìn)行高血壓篩查4

份、糖尿病篩64份，名單如下。目前，共建立慢病健康檔案高血壓1753份、糖尿病281份，并進(jìn)行了計(jì)算機(jī)管理，同時(shí)進(jìn)行個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，開展生活、心理、用藥指導(dǎo)服務(wù)，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進(jìn)行規(guī)范化管理，開展慢性病規(guī)范化管理。慢病隨訪6500余人次。

本轄區(qū)共有常住人口24000人，按今年的指標(biāo)，本轄區(qū)共有高血壓4500人，糖尿病1200人，今年共要建檔（包含歷年的）高血壓1750份，糖尿病560份，即要有高血壓1750人、糖尿病560人參與慢性病管理，實(shí)共建慢病健康檔案高血壓1753份、糖尿病281份。經(jīng)統(tǒng)計(jì)：高血壓患者健康管理率為=1753/4500=39％，高血壓規(guī)范管理數(shù)有1500份，高血壓規(guī)范管理率為=1500/1753=86％，高血壓最近一次隨訪達(dá)標(biāo)人數(shù)為1367份，即管理人群血壓控制率=1367/1753=78％；糖尿病患者健康管理率為=281/1200=23％（沒完成任務(wù)），糖尿病規(guī)范管理數(shù)有260份，糖尿病規(guī)范管理率為=260/281=93％，糖尿病最近一次隨訪達(dá)標(biāo)人數(shù)為220份，即管理人群血糖控制率=220/281=78％。

通過對(duì)慢性病病人的規(guī)范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復(fù)發(fā)率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)的服務(wù)模式，有效解決了社區(qū)群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優(yōu)質(zhì)、方便、

廉價(jià)”的服務(wù)，贏得當(dāng)?shù)匕傩盏某醪秸J(rèn)可。

附：

高血壓考核指標(biāo)

（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。

轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁�學(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本�。ㄈ珖�(guó)）近期高血壓患病率指標(biāo)）。

（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。

（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。糖尿病考核指標(biāo)

（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。

轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁�學(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本�。ㄈ珖�(guó)）近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。

（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。

（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。

***衛(wèi)生院

201*年12月31日

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