醫(yī)療安全不良事件報表

盤江總醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表

發(fā)生時段患者姓名職業(yè)日期類型性別診療類型工作日節(jié)假日周末不明年齡就診時間一、一般情況急診門診住院其他醫(yī)療類別公費職工醫(yī)保新農合城鎮(zhèn)居民商業(yè)保險軍人學生自費主要診斷二、事件級別警告事件不良事件未造成后果事件隱患事件手術麻醉鎮(zhèn)痛分娩輸血輸液介入治療（導管）處置醫(yī)技檢查口腔治療康復治療藥物治療飲食轉運住院門診急診留觀公共服務設施洗浴衛(wèi)生間口腔清掃采集標本計劃免疫不明其他信息傳遞錯誤藥品管理輸血手術麻醉產科其它處置導管插入急救處置診療醫(yī)療設施/設備導管/介入口腔標本采集檢查內窺鏡醫(yī)學影像功能檢查檢查護理進食其它情況診療記錄文件診療常規(guī)/指南/操作規(guī)程具體情況（見須知1）：提供何種服務時發(fā)生不良事件的名稱及具體情況三、所發(fā)生不良事件的類別不良事件的主要情況及具體情況信息傳遞與接受治療方法/技術藥品調劑分發(fā)輸血器械使用導管操作醫(yī)學技術檢查生活護理營養(yǎng)與飲食物品運送放射安全診療記錄知情同意設備設施其它具體情況（見須知2）：與當事人可能相關的因素及具體情況確認觀察診斷/判斷知識/經驗技能/處置報告/匯報身體狀態(tài)心理狀態(tài)人員配合/協(xié)調病歷等記錄類似/類同服務狀態(tài)環(huán)境狀態(tài)醫(yī)療設備器材藥品輔助用品環(huán)境設備/器材教育與培訓患者與家屬知情同意其它具體情況（見須知3）：1

盤江總醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表

事件發(fā)生前病人所處狀態(tài)意識障礙聽覺障礙視覺障礙語言障礙精神障礙癡呆或記憶障礙嗜睡狀態(tài)下肢運動障礙上肢運動障礙行走障礙紫紺或呼吸困難寒戰(zhàn)或高熱皮膚黏膜障礙抽搐狀態(tài)床上安靜狀態(tài)麻醉狀態(tài)使用鎮(zhèn)靜劑后乘輪椅正常行走中無任何障礙表現(xiàn)障礙情況不明其他意識損害聽覺損害語言損害精神損害癡呆或記憶損害上肢功能損害下肢功能損害行走損害神經系統(tǒng)功能損害心血管功能損害呼吸系統(tǒng)功能損害泌尿系統(tǒng)功能損害皮膚黏膜功能損害無任何損害損害不明其他死亡植物人嚴重＋＋＋＋＋較重＋＋＋＋重＋＋＋中＋＋輕＋無－搶救中不明事件發(fā)生所在地點（見須知4）職稱當事人身份類別四、患者的情況給病人造成的功能損害給病人造成損害的輕重程度五、發(fā)生不良事現(xiàn)場的診療件現(xiàn)場的情況科室名稱職別（備注2）擔任此職稱年資職別職稱所在科室服務年資當事人身份類別六、當事人情況擔任此職稱年資職別擔任此職稱年資職稱所在科室服務年資當事人身份類別所在科室服務年資有無七、糾紛情況鑒定級別糾紛類型鑒定法律訴訟自行解決第三方調解引起醫(yī)鬧

處理時間職稱報告時間八、報告人信息報告人備注：1、當事人身份類別：本院正式職工、本院退休返聘職工、本院見習期職工、進修生（執(zhí)業(yè)許可）、研究生

（執(zhí)業(yè)許可）、訪問學者、聘用外院人員、不明、其他。

2、職別：科主任、副主任、護士長、副護士長、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師、見習期醫(yī)師、進修醫(yī)師、在讀研究

生、住院總醫(yī)師、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士、非注冊護士、護理員/工/陪護、理療、檢驗、醫(yī)學影像、超聲、核醫(yī)學、藥劑、康復訓練、口腔技工、行政、營養(yǎng)、病案/信息、不明、其他。

3、本表根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司及中國醫(yī)師協(xié)會“醫(yī)療安全（不良）事件報告網絡系統(tǒng)”設計制作。4、根據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，醫(yī)院至少每年每100張床報告10-20件。

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醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

二、適用范圍

適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內容之列。

三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分（一）定義

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。（二）等級劃分

醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則

（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[201*]206號）執(zhí)行。

（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

五、職責

（一）醫(yī)務人員和相關科室：

1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。

2、相關科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質量改進措施的實施。

（二）護理部：

1、指派專人負責收集有關護理的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總。

2、對全院上報的護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。

（三）醫(yī)療科：

1、指派專人負責收集有關診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。

2、對有關診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

3、每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫(yī)療質量管理委員會或院辦公會討論。

4、負責對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓。

（四）醫(yī)療質量管理委員會

1、每季度討論質量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關事件的質量持續(xù)改進措施或建議。

2、根據(jù)事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報（一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫(yī)務部或護理部報告。

（二）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程

1、主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件時，以下程序進行上報：

各科室或個人報告醫(yī)療（安全）不良事件醫(yī)務部、院務部、護理部及職能科室重大事件一般事件（提出處理意見）醫(yī)療科組織相關委員會討論提出整改和處分管領導理意見，并上報分管領導

院領導決定實施意見

說明：

（1）當發(fā)生不良事件后，當事人填寫書面《醫(yī)療安全不良事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24～48h內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話上報告醫(yī)療科，由其核實結果后再上報分管院領導。

（2）醫(yī)療科接到報告后立即組織醫(yī)療糾紛辦公室相關人員調查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

（3）涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應的實行雙重填報。

（4）以上處理結果（《醫(yī)療安全不良事件報告表》）最后統(tǒng)一報醫(yī)務科備案。

2、當事科室需在2個工作日內填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或醫(yī)療科。

（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程

報告人在5個工作日內填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或醫(yī)療科。

七、獎懲

1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或處罰。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200～500元現(xiàn)金獎勵。

2、隱瞞不報經查實，視情節(jié)輕重給予50－201*元的處罰。

3、醫(yī)療科每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。

4、當事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導致事件進一步發(fā)展的；醫(yī)務部從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經濟負擔的予當事人或科室相應的處理。

5、已構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按《沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范與處理實施細則》執(zhí)行。

6、對于已經進行醫(yī)療安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。附件1

醫(yī)療安全（不良）事件報告分類

1提供何種服務時發(fā)生：手術、麻醉、鎮(zhèn)痛、分娩、輸血、輸液、介入診療（導管）、處、醫(yī)技檢查、口腔治療、康復治療、藥物治療、飲食、轉運、住院、門診、急診、留觀、公共服務設施、洗浴、衛(wèi)生間、清掃、采集標本、計劃免疫、服務項目不明、其它

2所報告醫(yī)療安全（不良）事件的名稱：

信息傳遞錯誤醫(yī)師判定意見護理判定意見醫(yī)技判定意見口頭醫(yī)囑書面醫(yī)囑其它方式口頭醫(yī)囑傳遞書面醫(yī)囑傳遞其它方式傳遞其它信息與傳遞藥品管理藥品準備錯誤藥品用法皮下注射肌肉注射靜脈注射動脈注射周圍靜脈滴注中心周圍靜脈滴注外用口服直腸內用藥滴眼、滴耳、滴鼻其它用法調配與管理內服藥調配與管理外用藥調配與管理注射藥調配與管理血液制劑管理其它種類抗腫瘤（細胞毒化）制劑血液制劑循環(huán)制劑糖尿病制劑抗菌制劑抗癲癇制劑鎮(zhèn)靜制劑麻醉制劑其它輸血輸血前檢查放射線照射實施輸血開顱開胸開腹心臟四肢內窺鏡下眼耳鼻口腔其它局部麻醉全身吸入麻醉靜脈全身麻醉脊髓與硬膜外麻醉全身吸入+靜脈全身麻醉其它經陰道分娩剖腹產會陰切開分娩產鉗牽引分娩人工流產人工輔助生殖其它血液凈化放射線治療核醫(yī)學治療化學治療康復治療針灸按摩其它中心靜脈導管插入周圍靜脈導管插入動脈導管插入靜脈導管插入支氣管導管插入導尿管插入胸腔導管插入腹腔導管插入膀胱造痿導管手術麻醉產科其它處導管插入急救處診療醫(yī)療設施/設備導管/介入血液凈化回路導管腦室引流導管插入其它氣管插管氣管切開心臟除顫胸外心臟按摩開胸心臟按摩創(chuàng)傷處其它門診急診住院健康檢查其它人工呼吸機氧氣吸入裝人工心肺機主動脈反博裝血液凈化裝內窺鏡電刀輸血器（加壓泵）輸液泵注射泵除顫裝心電圖儀超聲診斷裝吸引裝電療裝康復治療裝超聲聚焦治療裝熱療裝放射線治療裝監(jiān)護儀床邊電解質/生化檢測裝血氣分析裝其它醫(yī)療裝中心靜脈導管周圍靜脈導管動脈導管靜脈導管心臟血管介入肺血管內介入口腔標本采集檢查內窺鏡醫(yī)學影像功能檢查神經系統(tǒng)血管介入腹腔臟器血管內介入腎臟血管內介入四肢血管內介入其它口腔義齒根管治療口腔填充物其它血標本尿標本便標本痰標本體液標本其它標本心電圖檢查超聲波檢查腦電圖檢查負荷運動檢查肌電圖檢查肺功能檢查電生理檢查其它檢查上消化道內窺鏡下消化道內窺鏡呼吸道內窺鏡尿道內窺鏡腹腔內窺鏡胸腔內窺鏡關節(jié)內窺鏡其它內窺鏡X線透視一般攝影斷層攝影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系統(tǒng)造影其它眼科檢查耳鼻咽喉檢查口腔檢查其它檢查普通體格檢查核醫(yī)學檢查糖耐量檢查病理檢查其它護理氣管內吸痰口鼻腔吸痰翻身清掃床單位測體溫更衣排尿排便康復活動搬運、轉運沐浴其它進食經口進食經胃管道進食經造瘺管道進食其它方式其它情況院內活動離院不歸輪椅平車患者、物品搬運電梯自動扶梯放射防護其它診療記錄文件醫(yī)師記錄文件護理記錄文件影像記錄文件營養(yǎng)記錄文件康復記錄文件出院與隨訪記錄文件患者知情同意記錄文件患者授權委托記錄文件病危、病重、死亡通知住院病歷門診病歷急診病歷留觀病歷其它記錄文件診療常規(guī)/指有，但未執(zhí)行南/操作規(guī)程有，過時未更新有，更新未培訓未建立其它

3所報告醫(yī)療安全（不良）事件的主要情況：

a)信息傳遞與接受

1)正確信息，傳遞與接受錯誤2)正確信息，信息傳遞與接受延遲3)正確信息，信息傳遞與接受不準確4)錯誤信息/或傳遞錯誤5)信息傳遞與接受其它錯誤形式b)治療

1)患者選擇錯誤2)部位選擇錯誤3)器材選擇錯誤4)其它選擇錯誤c)方法/技術

1)遺忘，未治療2)中止3)延期4)時間錯誤5)程順序錯誤6)不必要的治療7)滅菌/消毒錯誤8)體位錯誤9)其它診療錯誤10)誤吸11)誤咽12)其它d)藥品調劑分發(fā)

1)多給藥2)少給藥3)重復發(fā)藥4)配伍禁忌5)發(fā)藥時機錯誤6)拿錯處方7)其它8)用藥速度過快9)用藥速度過慢10)其它用藥速度錯誤11)用法/途經錯誤12)取藥對象錯誤13)用藥劑量錯誤14)未核對藥品15)其它16)調劑管理17)重量錯誤18)規(guī)格錯誤19)包裝錯誤20)數(shù)量錯誤21)違規(guī)調劑22)其它

23)與說明書不一致24)發(fā)藥時錯誤告知患者25)過期藥品

26)血液制劑ABO不符合27)其它錯誤28)異物混入29)細菌污染30)混合錯誤31)包裝破損32)其它33)裝錯藥袋34)藥袋破損35)藥袋說明錯誤36)藥袋無說明37)藥品丟失38)其它調劑錯誤e)輸血

1)輸血前檢驗項目未執(zhí)行2)未輸入3)血型錯誤4)配型錯誤5)輸錯患者6)放射線照射錯誤7)記錄錯誤8)其它f)器械使用

1)設錯誤2)無電源3)條件設錯誤4)故障5)修理狀態(tài)6)停止運行7)操作失控8)漏電/觸電9)未接地10)未定期檢修11)未行劑量檢測12)違反操作規(guī)程13)其它g)導管操作

1)靜點滴漏/滲2)導管脫落3)導管斷裂4)連接錯誤5)未連接6)錯誤速度7)三通方向錯誤8)導管閉塞9)導管內異物10)混入空氣11)其它h)醫(yī)學技術檢查

1)檢查人員無資質2)患者識別錯誤3)方法/技巧錯誤4)技術不熟練5)有禁忌癥

6)無質量控制（室間質評、室內質控）7)使用“計量”檢測不合格設備8)標本采集時機錯誤9)標本采集儲存錯誤10)采集標本破損11)采集標本丟失12)采集標本不合格13)未抗凝14)標識錯誤15)部位識別錯誤

16)非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內容17)試劑管理18)分析儀器/準備19)檢查儀表/準備20)圖像編碼錯誤21)信息記錄錯誤22)記錄信息丟失23)計算機系統(tǒng)故障24)結果傳遞錯誤25)結果報告丟失26)結果未報告27)造影劑過敏反應28)患者病情意外變化29)無應急搶救藥械30)需有醫(yī)師隨同監(jiān)護而執(zhí)行31)未執(zhí)行“危急值”報告制32)其它i)基礎護理

1)摔倒2)墜床3)誤吸4)誤咽5)誤食6)其它

7)禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行8)行動限制醫(yī)囑不執(zhí)行9)其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行10)約束固定無醫(yī)囑11)約束固定未告知

12)約束固定后未做到觀察病情13)其它14)錯誤獲取15)延遲16)遺忘

17)行動在先，未通告18)其它錯誤行動19)患者自帶藥品

忘服忘注射自帶藥品用完帶藥未告知醫(yī)師其它20)患者自動出院21)患者自行留宿院外22)未告知院方的其它行動j)營養(yǎng)與飲食

1)飲食類別錯誤2)未按醫(yī)囑用餐3)數(shù)量錯誤4)未按醫(yī)囑禁食5)未按醫(yī)囑禁水

6)未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行7)腸道內灌注給食錯誤8)其它k)物品運送

1)延遲2)遺忘3)丟失4)破損5)未按急需急送6)品種規(guī)格錯誤7)其它l)放射安全

1)放射線泄漏2)放射性物品丟失3)未行防護4)誤照射5)其它m)診療記錄

1)診療記錄丟失2)應記錄而未記錄3)記錄內容失實4)涂改記錄內容5)無資質人員書寫記錄6)其它n)知情同意

1)知情告知不準確2)未行知情告知3)未告知先簽字同意4)告知與書面記錄不一致5)未行簽字同意6)其它o)設備設施1)停止運行2)故障3)損壞4)違規(guī)操作5)其它

4與當事人可能相關的因素：

確認確認不認真確認錯誤沒有執(zhí)行確認程序其它觀察不仔細沒有進行觀察其它經驗不足判斷有誤未執(zhí)行診療常規(guī)其它知識儲備不足應用知識有誤應急經驗不足其它技術不成熟技術應用有誤未經衛(wèi)生行政部門核準的技術未執(zhí)行技術操作常規(guī)無技術操作常規(guī)非授權技術不具備資質其它錯誤報告報告不準確未報告報告時機不當其它睡眠不足體力不足連續(xù)夜間加班服用鎮(zhèn)靜劑患病觀察診斷/判斷知識/經驗技能/處報告/匯報身體狀態(tài)心理狀態(tài)人員配合/協(xié)調病歷等記錄類似/類同服務狀態(tài)環(huán)境狀態(tài)其它過度緊張恐懼同事間不和/糾紛思想不集中工作壓力過大家庭不和無意識受到威嚇其它醫(yī)師與護理人員之間配合/協(xié)調有誤醫(yī)師與醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調有誤醫(yī)師與管理人員之間配合/協(xié)調有誤醫(yī)師與后勤人員之間配合/協(xié)調有誤醫(yī)師之間配合/協(xié)調有誤護士與后勤人員之間配合/協(xié)調有誤護士與醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調有誤護士之間配合/協(xié)調有誤醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調有誤口腔與其它人員之間配合/協(xié)調有誤其它字跡不清識別與判定有誤字母大小寫不一致縮寫符號全院不統(tǒng)一記錄方法不統(tǒng)一格式不統(tǒng)一記錄遺漏錯誤記錄記錄者不具備資格其它患者外觀相似、姓名、年齡相同藥品外觀、名稱、縮寫、讀音相似其它類似/類同當班工作超負荷服務中斷夜間值班非當班非本崗位脫離崗位臨時替班其它常規(guī)工作環(huán)境醫(yī)療設備器材藥品輔助用品環(huán)境設備/器材自然災害狀態(tài)緊急狀態(tài)突發(fā)事件停電停氣低暗照明床邊搶救/操作就地搶救/操作其它不合格產品發(fā)生故障耗材規(guī)格不一致配錯誤供品數(shù)量不足配發(fā)錯誤錯誤操作氣并錯混誤用其它藥品容器/包裝類同藥品外觀類同藥品縮寫類同藥品名稱類同藥品配發(fā)錯誤藥品劑量錯誤藥品不良反應藥品管理錯誤未進行核對未告知用法非批準藥品自制制劑配伍禁忌藥品說明書錯誤超常規(guī)劑量其它不合格產品發(fā)生故障耗材規(guī)格不一致配錯誤供品數(shù)量不足配發(fā)錯誤錯誤操作其它管理系統(tǒng)錯誤電氣系統(tǒng)空調系統(tǒng)升降電梯自動扶梯清潔衛(wèi)生通訊系統(tǒng)消防系統(tǒng)應急照明中心氣體供應系統(tǒng)中心負壓吸引系統(tǒng)避雷系統(tǒng)接地不良建筑其它教育與培訓繼續(xù)教育與培訓不足未接受過繼續(xù)教育與培訓技能操作訓練不足未接受過技能訓練其它患者與家屬知情同意知情同意工作不規(guī)范未進行知情同意工作患者與家屬理解錯誤知情同意對象錯誤進行告知人不具備資質其它附件2

醫(yī)療安全（不良）事件報告表

報告日期：年月日時分事件發(fā)生日期：年月

日時分

A．患者資料1.性別：男女2.年齡：3.職別：4.診療時間：年月日時分5.臨床診斷：6.在場相關人員或相關科室:B．不良事件情況7．事件發(fā)生場所：急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它8．不良后果：無有（請寫出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9.事件經過(可另加附頁):C．不良事件類別信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其它傳遞方式錯誤治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認真查對事件方法/技術錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等藥物調劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調劑等不良事件輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當引起的不良事件設備器械使用事件：設備故障或使用不當導致的不良事件導管操作事件：靜點滴漏/滲、導管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等醫(yī)療技術檢查事件：檢查人員無資質、標本丟失或營養(yǎng)與飲食事件：如飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐或禁食等物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內容失實或涂改、無資質人員書寫記錄等知情同意事件：如知情告知不準確、未行知情告知、未告知先簽字同意、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等非預期事件：非預期重返ICU或延長住院時間。觸化療藥、傳染病等導致?lián)p害的不良事件；不作為事件：醫(yī)療護理工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理及匯報，導致的不良后果加醫(yī)護安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接弄錯標本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結果等基礎護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、燒燙傷事件等重等事件其它事件：非上列之異常事件。D.不良事件的等級Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅳ級事件E．事件發(fā)生后及時處理與分析導致事件的可能原因：事件處理情況（提供補救措施或改善建議）：F.不良事件評價（主管部門填寫）主管部門意見陳述:G．持續(xù)改進措施（主管部門或醫(yī)療質量管理委員會填寫）H．選擇性填寫項目（Ⅰ、Ⅱ級事件必填，Ⅲ、Ⅳ級事件建議填寫）報告人：醫(yī)師技師護理人員其他當事人的類別：本院進修生研究生學生不詳職稱：高級中級初級士級報告人簽名：科室：聯(lián)系電話：Email:

1、不良事件定義（medicaladverseevent）是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。

2、報告范圍：凡在醫(yī)院內發(fā)生的或在院外轉運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。

3、Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。4、Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

5、Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。6、Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。7、為必填項

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