201*年度湖北省港口經(jīng)營(yíng)資質(zhì)核查報(bào)告書

附件1

（--------）年度湖北省港口經(jīng)營(yíng)資質(zhì)核查報(bào)告書

填報(bào)單位（蓋章）法定代表人簽字填報(bào)日期年月日

湖北省港航管理局制

基本情況企業(yè)名稱企業(yè)地址工商執(zhí)照注冊(cè)號(hào)港口經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)許可證港口經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)許可范圍法定代表人電話及傳真發(fā)證機(jī)關(guān)危貨作業(yè)附證書港口經(jīng)營(yíng)地域碼頭竣工時(shí)間泊位概況岸線使用許可證號(hào)核定靠泊噸級(jí)是否符合規(guī)劃泊位名稱最大靠泊泊位技術(shù)參數(shù)（長(zhǎng)、寬、噸級(jí)前沿水深/米）主要作業(yè)貨種合格證書編號(hào)職務(wù)最近檢測(cè)時(shí)間取得資格時(shí)間下次檢測(cè)時(shí)間證書編號(hào)機(jī)械名稱、編號(hào)主要裝卸機(jī)械（可附頁）姓名專業(yè)技術(shù)人員安全管理人員港口貨物吞吐量（萬噸）本年度主要能源消耗總量（噸標(biāo)準(zhǔn)煤）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)數(shù)本年度營(yíng)業(yè)收入（萬元）據(jù)本年度營(yíng)業(yè)成本（萬元）核查報(bào)告1、本年度生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況分析2、安全生產(chǎn)情況及措施（制度、機(jī)構(gòu)、應(yīng)急預(yù)案等，及落實(shí)情況）3、存在的主要困難和問題填報(bào)人：聯(lián)系電話：縣市區(qū)港航管理部門意見：蓋章：日期：年月日市州港航管理部門意見：蓋章：日期：年月日

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港口經(jīng)營(yíng)企業(yè)資質(zhì)核查

危險(xiǎn)貨物港口作業(yè)企業(yè)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)核驗(yàn)

報(bào)告書

填報(bào)單位_______________________

填報(bào)日期________________________

舟山市港航管理局制序號(hào)12企業(yè)類別確認(rèn)碼頭及其他港口設(shè)施服務(wù)經(jīng)營(yíng)□港口旅客運(yùn)輸服務(wù)經(jīng)營(yíng)□(1)貨物裝卸（液貨危險(xiǎn)品□包裝危險(xiǎn)品□普貨□石料□車輛滾裝□集裝箱、堆放、折拼箱□）3(2)倉(cāng)儲(chǔ)（液貨危險(xiǎn)品□包裝危險(xiǎn)品□普貨□石料□車輛滾裝□集裝箱、堆放、折拼箱□）456789港口拖輪、駁運(yùn)服務(wù)經(jīng)營(yíng)（頂拖、拖帶□港內(nèi)駁運(yùn)□）為船舶提供岸電服務(wù)經(jīng)營(yíng)□為船舶提供淡水服務(wù)經(jīng)營(yíng)（碼頭□、錨地□）為船舶提供物料供應(yīng)服務(wù)經(jīng)營(yíng)□為船舶提供船員接送服務(wù)經(jīng)營(yíng)□為船舶提供污染物（船舶生活垃圾除外）接收服務(wù)經(jīng)營(yíng)□10為船舶提供生活垃圾接收服務(wù)經(jīng)營(yíng)□11為船舶提供圍油欄供應(yīng)服務(wù)經(jīng)營(yíng)□12港口設(shè)施、設(shè)備和港口機(jī)械的租賃服務(wù)經(jīng)營(yíng)□13港口設(shè)施、設(shè)備和機(jī)械的維修服務(wù)經(jīng)營(yíng)□說明：港口經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)根據(jù)經(jīng)營(yíng)范圍來確定本企業(yè)所屬類別確認(rèn)，同時(shí)選擇在“□”內(nèi)打“√”。港口企業(yè)核查、核驗(yàn)內(nèi)容

企業(yè)經(jīng)營(yíng)類別：企業(yè)名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）辦公地址港口經(jīng)營(yíng)許可證港口經(jīng)營(yíng)范圍危險(xiǎn)貨物港口作業(yè)范圍企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況固定資產(chǎn)（總值）上年投資金額聯(lián)系電話聯(lián)系人作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)貨物港口作業(yè)認(rèn)可證聯(lián)系電話上年?duì)I收利潤(rùn)上繳稅收港口吞吐量企業(yè)總?cè)藬?shù)港口經(jīng)營(yíng)許可證是否在有效期內(nèi)企業(yè)持證(照)涉外企業(yè)是否具有港口設(shè)施保情況安符合證書環(huán)保部門核準(zhǔn)意見企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)資格證書企業(yè)分管副總管理層交通運(yùn)輸部危規(guī)培訓(xùn)資格證書企業(yè)危規(guī)培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)管理人員若干名持證人員公司機(jī)務(wù)管理人員證書情況環(huán)境工程專職管理人員（任命文件）測(cè)氧測(cè)爆人員資格證書2人以上工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照是否載明港口經(jīng)營(yíng)許可范圍危險(xiǎn)貨物港口作業(yè)認(rèn)可證是否在有效期內(nèi)檢驗(yàn)檢疫部門核發(fā)衛(wèi)生許可證消防部門（備案）核準(zhǔn)意見安全評(píng)價(jià)報(bào)告是否在有效期內(nèi)企業(yè)分管副總安全培訓(xùn)資格證書企業(yè)專（兼）職安全管理人員若干名危規(guī)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員上崗培訓(xùn)情況公司海務(wù)管理人員證書港作船舶船員證書若干名裝卸機(jī)械特種作業(yè)人員資格證書若干電工人員資格證書2人以上六級(jí)英語證書2人以上港口經(jīng)營(yíng)企業(yè)資質(zhì)檔案是否建立檔案、制度、操作規(guī)程是否落實(shí)和完善規(guī)程、預(yù)案基本情況危險(xiǎn)品申報(bào)人員資格證書2人各項(xiàng)安全管理制度是否落實(shí)和完善預(yù)案是否按規(guī)定制訂并演練各類臺(tái)帳設(shè)置是否齊全記載是否規(guī)范消防設(shè)施、防爆電氣年度檢測(cè)報(bào)告是否有效設(shè)施設(shè)備檢查危險(xiǎn)品碼頭、儲(chǔ)罐等防雷防靜電檢測(cè)報(bào)告是否有效情況油氣濃度報(bào)警儀檢測(cè)是否有效相關(guān)租賃碼頭泊位經(jīng)營(yíng)的，租賃雙方是否簽訂有效協(xié)議租賃碼頭泊位經(jīng)營(yíng)的，租賃雙方安全責(zé)任協(xié)議是否有效委托有資質(zhì)機(jī)構(gòu)食品衛(wèi)生檢測(cè)協(xié)議是否有效前沿水深圖是否檢測(cè)有效（指3000噸級(jí)以上危險(xiǎn)品碼頭）特種設(shè)備檢測(cè)報(bào)告是否有效租賃污染物接收單位與委托處理單位協(xié)議是否有效協(xié)議情況船舶生活垃圾接收的單位同環(huán)衛(wèi)部門簽訂處理協(xié)議是否有效

附1

序號(hào)12345678910111213141516171819企業(yè)持證人員名單姓名證書類別證書編號(hào)發(fā)證日期繼續(xù)教育時(shí)間有效期說明：（1）此表如不夠使用，可另設(shè)此類表格。（2）此表所稱人員指：安全、危規(guī)、吊機(jī)、測(cè)氧測(cè)爆、電工、海務(wù)、機(jī)務(wù)、英語、

申報(bào)員等附2

包裝成品油原油化工品危險(xiǎn)危險(xiǎn)品品企業(yè)儲(chǔ)油罐容積油罐數(shù)量油罐容積油罐數(shù)量油罐容積油罐數(shù)量經(jīng)營(yíng)量存容（m3）（只）（m3）（只）（m3）（只）（噸）量及品種情況碼頭裝卸機(jī)械吊機(jī)（臺(tái)）企業(yè)設(shè)施設(shè)備基本情況庫(kù)場(chǎng)機(jī)械輸油臂集卡車輛準(zhǔn)高機(jī)平面機(jī)正面吊裝卸機(jī)械（臺(tái)）（輛）（輛）（臺(tái)）（臺(tái)）（臺(tái)）堆場(chǎng)倉(cāng)庫(kù)面積（m2）圍油欄自備圍油欄（m）堆存能力面積（m2）間數(shù)客運(yùn)侯船室個(gè)數(shù)面積（m2）租賃圍油（m）附3

碼頭泊位泊位名稱結(jié)構(gòu)形式核定靠泊噸級(jí)前沿水深長(zhǎng)×寬碼頭驗(yàn)收方式用途通過能力附4

序號(hào)1234567891011121314151617181920港作船舶（包括拖輪）船舶名稱船舶類型總噸主機(jī)功率載重噸/客量（千瓦）（客位）建造年份是否有效說明：此表如不夠使用，可另設(shè)此類表格。附5

序號(hào)1234567891011121314151617181920船舶污染物接收企業(yè)的設(shè)施、設(shè)備清單設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量設(shè)施設(shè)備完好情況存放地址說明：此表如不夠使用，可另設(shè)此類表格。附6

序號(hào)1234567891011121314151617181920危險(xiǎn)品經(jīng)營(yíng)企業(yè)防污染設(shè)施、設(shè)備清單設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量設(shè)施設(shè)備完好情況存放地址說明：此表如不夠使用，可另設(shè)此類表格。附7

序號(hào)1234567891011121314151617181920危險(xiǎn)品經(jīng)營(yíng)企業(yè)消防設(shè)施、設(shè)備清單設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量設(shè)施設(shè)備完好情況存放地址說明：此表如不夠使用，可另設(shè)此類表格。港口經(jīng)營(yíng)企業(yè)年度工作報(bào)告說明：1、年度報(bào)告應(yīng)以文書格式；2：報(bào)告內(nèi)容以上年度的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況、安全管理工作情況、設(shè)備設(shè)施變化情況、碼頭庫(kù)區(qū)變化情況、應(yīng)急預(yù)案演練情況、持證人員變化情況等相關(guān)工作內(nèi)容。序號(hào)123456789聲明：附送材料港口經(jīng)營(yíng)企業(yè)年度工作報(bào)告（復(fù)件）提供前沿水深圖（指3000噸級(jí)以上危險(xiǎn)品碼頭）（復(fù)印件）消防設(shè)施、防爆電氣年度檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）年度企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書（復(fù)印件）特種設(shè)備檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）碼頭、儲(chǔ)罐等防雷防電檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）油氣濃度報(bào)警儀檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）有效的《安全評(píng)價(jià)報(bào)告》報(bào)備表（復(fù)印件）其他需要附送材料的情況（如企業(yè)持證人員變化等）份數(shù)2份2份2份2份2份2份2份2份2份本企業(yè)已按規(guī)定填報(bào)了上述港口經(jīng)營(yíng)企業(yè)資質(zhì)核查、港口危險(xiǎn)貨物作業(yè)企業(yè)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)年度核驗(yàn)報(bào)告書中的各項(xiàng)內(nèi)容。以上內(nèi)容正確無誤，報(bào)備材料真實(shí)、有效。申報(bào)單位蓋章：負(fù)責(zé)人簽字：申報(bào)人手機(jī)：電話：傳真號(hào)：港口管理部門核查、核驗(yàn)審查意見

1、存在問題2、整改意見：核查、核驗(yàn)人員執(zhí)法證號(hào)核查、核驗(yàn)人員執(zhí)法證號(hào)核查、核驗(yàn)人員執(zhí)法證號(hào)被檢查單位意見：簽名：年月日港口管理部門核查、核驗(yàn)復(fù)查意見

復(fù)查意見：核查、核驗(yàn)人員執(zhí)法證號(hào)核查、核驗(yàn)人員執(zhí)法證號(hào)核查、核驗(yàn)人員執(zhí)法證號(hào)被檢查單位意見：簽名：年月日企業(yè)年度核驗(yàn)、核查意見表

企業(yè)名稱作業(yè)場(chǎng)所許可證號(hào)認(rèn)可證號(hào)審核意見審核單位（蓋章）審核人簽名年月日

友情提示：本文中關(guān)于《201*年度湖北省港口經(jīng)營(yíng)資質(zhì)核查報(bào)告書》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，201*年度湖北省港口經(jīng)營(yíng)資質(zhì)核查報(bào)告書：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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