二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告督導(dǎo)檢查表

二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告督導(dǎo)表

被督導(dǎo)單位名稱：

一、院內(nèi)傳染病報(bào)告管理情況

1、是否有傳染病報(bào)告管理制度及流程：（）①是②否2、臨床醫(yī)生是否有紙質(zhì)傳染病報(bào)告卡：（）①是②否

3、門診日志（紙質(zhì)登記簿或電子病歷系統(tǒng)）項(xiàng)目設(shè)置是否齊全：（）①是②否，如“②否”，缺失的項(xiàng)目選劃“√”：就診日期□、姓名□、性別□、年齡□、職業(yè)□、現(xiàn)住址□、病名（初步診斷）□、發(fā)病日期□、初診或復(fù)診□；

4、隨機(jī)抽查50條門診記錄，登記完整條，完整率％；填寫不規(guī)范的項(xiàng)目選劃“√”：就診日期□、姓名□、性別□、年齡□、職業(yè)□、現(xiàn)住址□、病名□、發(fā)病日期□、初診或復(fù)診□；

5、出入院登記項(xiàng)目設(shè)置是否齊全：（）①是②否，如“②否”，缺失的項(xiàng)目選劃“√”：姓名□、性別□、年齡□、職業(yè)□、現(xiàn)住址□、入院日期□、入院診斷□、出院日期□、出院診斷□、轉(zhuǎn)歸情況□；

6、隨機(jī)抽查5條出入院記錄，登記完整條，完整率％；填寫不規(guī)范的項(xiàng)目選劃“√”：姓名□、性別□、年齡□、職業(yè)□、現(xiàn)住址□、入院日期□、入院診斷□、出院日期□、出院診斷□、轉(zhuǎn)歸情況□；

7、檢驗(yàn)部門登記項(xiàng)目設(shè)置是否齊全（）①是②否，如“②否”，缺失的項(xiàng)目選劃“√”：送檢科室/送檢醫(yī)師□病人姓名□檢驗(yàn)結(jié)果□檢驗(yàn)日期□；有無傳染病診斷有關(guān)的異常檢驗(yàn)結(jié)果的反饋機(jī)制（以反饋制度、反饋記錄或醫(yī)生簽字為準(zhǔn)）：（）①有②無

8、影像部門登記項(xiàng)目設(shè)置是否齊全（）①是②否，如“②否”，缺失的項(xiàng)目選劃“√”：科室/醫(yī)師□病人姓名□檢查結(jié)果□檢查日期□；有無傳染病診斷有關(guān)的異常檢驗(yàn)結(jié)果的反饋機(jī)制（以反饋制度、反饋記錄或醫(yī)生簽字為準(zhǔn)）：（）①有②無

9、是否有具體部門負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告相關(guān)工作：（）①有②無；

10、是否定期對(duì)本院傳染病報(bào)告情況進(jìn)行分析：（）①是②否；如“①是”，是否將分析結(jié)果及時(shí)在全院通報(bào)：（）①是②否；

11、是否建立院內(nèi)傳染病報(bào)告自查機(jī)制：（）①是②否；如“①是”，檢查頻次：（）①周②月③季度④半年⑤年⑥其他：；分管院長(zhǎng)或臨床科室主任是否參與自查：（）①是②否；是否有獎(jiǎng)懲措施：（）①是②否；針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題是否及時(shí)整改：（）①是②否。12、24小時(shí)疫情電話值班：（）①有②無電話號(hào)碼:。二、定期開展傳染病報(bào)告培訓(xùn)和考核情況

13、201*年是否開展傳染病報(bào)告管理知識(shí)培訓(xùn)：（）①是②否，如“②否”，請(qǐng)?zhí)顚懖荒荛_展培訓(xùn)的原因：。

14、201*年共開展培訓(xùn)（）次；接受技術(shù)培訓(xùn)人員總數(shù)：（）人次數(shù)；其中新入崗臨床醫(yī)生（）名；

15、最近一次專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)主題：主講教師來自（可多選）：（）①疾控中心②本院③醫(yī)學(xué)院校④其他，請(qǐng)注明；

16、4有無參加培訓(xùn)人員簽到表（最近一次培訓(xùn)）：()①有②無；有無培訓(xùn)總結(jié)：()①有②無；有無考核（）①有②無；

三、法定傳染病報(bào)告質(zhì)量情況

從內(nèi)科、兒科、感染科、急診、腸道門診、肝炎門診等傳染病診斷相關(guān)科室抽查法定傳染病病例20例（門診病例15例，住院病例5例）。

17、本次共檢查診室（）個(gè)，共查出傳染病（）例，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（）例，共查閱傳染病報(bào)告卡（）張。

18、報(bào)告率()%：其中門診查出傳染病（）例，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（）例，住院部查出傳染�。ǎ├�，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（）例。

19、及時(shí)報(bào)告率（）%：查出傳染病中及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（）例，其中門診及時(shí)報(bào)告（）例，住院部及時(shí)報(bào)告（）例。

20、傳染病報(bào)告卡填寫完整率（）%：傳染病報(bào)告卡填寫完整數(shù)（）張；21、傳染病報(bào)告卡填寫準(zhǔn)確率（）%：傳染病報(bào)告卡與門診日志登記信息一致數(shù)（）張。

22、傳染病報(bào)告卡與錄入網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)卡片內(nèi)容一致率（）%：傳染病報(bào)告卡與錄入網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)卡片內(nèi)容一致（）張。

23、紙質(zhì)傳染病報(bào)告卡保存年限：（）①1年②2年③3年④3年以上24、如未查出傳染病病例，原因：。①無傳染病診斷能力；②有診斷能力但未診治傳染病病人③無傳染病報(bào)告設(shè)備（計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、不通電等）；④設(shè)備無法正常運(yùn)行；⑤人員短缺；⑥人員不會(huì)操作網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)；⑦不愿報(bào)告；⑧其他。

被督查單位領(lǐng)導(dǎo)簽字：督查時(shí)間年月日督查組主要成員簽字：

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)調(diào)查表

單位名稱：省地市縣/區(qū)機(jī)構(gòu)類別：機(jī)構(gòu)分級(jí)為：①三級(jí)②二級(jí)③一級(jí)；單位級(jí)別為：①省級(jí)②地市級(jí)③縣區(qū)級(jí)④鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)⑤村級(jí)；

是否機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)①否②是，隸屬關(guān)系：是否私營(yíng)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)①否②是調(diào)查內(nèi)容調(diào)查項(xiàng)目C11本院是否建立門診、住院病人電子病歷系統(tǒng)（EMR）：①是②否，如“①是”，請(qǐng)?zhí)顚懀篊111電子病歷系統(tǒng)是否具備自動(dòng)提醒進(jìn)行法定傳染病報(bào)告的功能：①是②否，如“①是”，能否自動(dòng)生成一張傳染病報(bào)告卡：①是②否，如“①是”，電子傳染病報(bào)告卡有無電子簽名：①有②無；如“②無”，有無首診醫(yī)生簽名：①有②無。C112*門診日志項(xiàng)目設(shè)置（紙質(zhì)登記簿或電子病歷系統(tǒng)，選劃“√”）：就診日期□、姓名□、性別□、年齡□、職業(yè)□、現(xiàn)住址□、病名（初步診斷）□、發(fā)病日期□、初診或復(fù)診□；C1.院內(nèi)傳染病報(bào)告管理情況C13*門診日志項(xiàng)目填寫（紙質(zhì)登記簿或電子病歷系統(tǒng)，填寫規(guī)范選劃“√”）：就診日期□、姓名□、性別□、年齡□、職業(yè)□、現(xiàn)住址□、病名（初步診斷）□、發(fā)病日期□、初診或復(fù)診□；C14*出入院登記項(xiàng)目設(shè)置（紙質(zhì)登記簿或電子病歷系統(tǒng)，選劃“√”）：姓名□、性別□、年齡□、職業(yè)□、現(xiàn)住址□、入院日期□、入院診斷□、出院日期□、出院診斷□、轉(zhuǎn)歸情況□；C15*出入院登記項(xiàng)目填寫（填寫規(guī)范選劃“√”）：姓名□、性別□、年齡□、職業(yè)□、現(xiàn)住址□、入院日期□、入院診斷□、出院日期□、出院診斷□、轉(zhuǎn)歸情況□；C16*檢驗(yàn)部門登記項(xiàng)目設(shè)置（可多選劃“√”）：送檢科室/送檢醫(yī)師□病人姓名□檢驗(yàn)結(jié)果□檢驗(yàn)日期□；與傳染病診斷有關(guān)的異常檢驗(yàn)結(jié)果的反饋機(jī)制（以反饋制度、反饋記錄或醫(yī)生簽字為準(zhǔn)）：①有②無C17*影像部門登記項(xiàng)目設(shè)置（可多選劃“√”）：開單科室/開單醫(yī)師□病人姓名□檢查結(jié)果□檢查日期□；與傳染病診斷有關(guān)的異常檢驗(yàn)結(jié)果的反饋機(jī)制（以反饋制度、反饋記錄或醫(yī)生簽字為準(zhǔn)）：①有②無

調(diào)查內(nèi)容調(diào)查項(xiàng)目C18*是否設(shè)專門部門及專人負(fù)責(zé)本院傳染病報(bào)告情況的分析：①是②否；如“①是”，是否將分析結(jié)果及時(shí)在全院通報(bào)：①是②否；C19*是否建立院內(nèi)傳染病報(bào)告質(zhì)量管理自查機(jī)制：①是②否；如“①是”，請(qǐng)?zhí)顚懀篊1.院內(nèi)傳染病報(bào)告管理情況C110檢查頻次：①周②月③季度④半年⑤年⑥其他；分管院長(zhǎng)或臨床科室主任是否參與自查：①是②否；是否有獎(jiǎng)懲措施：①是②否,如“①是”，請(qǐng)列出獎(jiǎng)懲措施是：；針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題是否及時(shí)整改：①是②否。C111*有無專用計(jì)算機(jī)：①有②無C112*寬帶上網(wǎng)：①有②無C113*疫情24小時(shí)專用電話：①有②無C114如C112“①有”專用計(jì)算機(jī)使用年限（以配置最早尚在使用的為準(zhǔn)）：【】年；C21*是否開展傳染病報(bào)告管理知識(shí)培訓(xùn)班：①是②否，如C21“①是”，請(qǐng)?zhí)顚懀篊2.定期開展傳染病報(bào)告培訓(xùn)和考核情況C22年度共開展培訓(xùn)【】次；接受技術(shù)培訓(xùn)人員總數(shù)：【】人次數(shù)；其中新入崗臨床醫(yī)生【】名；C23最近一次專業(yè)技術(shù)時(shí)間：培訓(xùn)主題：主講教師來自：①疾控中心②本院③醫(yī)學(xué)院校④其他，請(qǐng)注明；培訓(xùn)【】天；C24*（最近一次培訓(xùn)）是否有參加培訓(xùn)人員簽到表：①無②有；是否有培訓(xùn)總結(jié)：①無②有；培訓(xùn)平均成績(jī)：【】分；C25如21“②否”，請(qǐng)?zhí)顚懖荒荛_展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的原因?yàn)椋�。C3．傳染病疫情報(bào)告人員配備情況C31*從事傳染病疫情報(bào)告管理人員總數(shù)：【】人，其中專職【】人；所有人員中公共衛(wèi)生專業(yè)【】人；C32該崗位工作人員從事該項(xiàng)工作年限最長(zhǎng)：【】年；最短【】年，平均崗位年限【】年；C33*該崗位人員接受傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)相關(guān)培訓(xùn)人數(shù)：【】人

調(diào)查內(nèi)容調(diào)查項(xiàng)目C41本次共檢查診室【】個(gè)，共查出傳染病【】例，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)【】例，共查閱傳染病報(bào)告卡【】張。C42*報(bào)告率【】%：其中門診查出傳染病【】例，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)【】例，住院部查出傳染病【】例，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)【】例。漏報(bào)率較高的診室是，漏報(bào)較高的病種是。C43*及時(shí)報(bào)告率【】%：查出傳染病中及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)【】例，其中門診及時(shí)報(bào)告【】例，住院部及時(shí)報(bào)告【】例。C44*傳染病報(bào)告卡填寫完整【】張；傳染病報(bào)告卡填寫完整率【】%。C45*傳染病報(bào)告卡填寫準(zhǔn)確率【】%；傳染病報(bào)告卡與門診日志登記信息一致【】張。C46*傳染病報(bào)告卡與錄入網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)卡片內(nèi)容一致率【】%；傳染病報(bào)告卡與C4.法定傳染病報(bào)告質(zhì)量情況錄入網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)卡片內(nèi)容一致【】張。C47網(wǎng)絡(luò)報(bào)告與就診登記不一致的信息主要為：C48檢查工作發(fā)現(xiàn)傳染病報(bào)告質(zhì)量主要問題是：1.2.3.C49影響報(bào)告質(zhì)量的主要因素是：1.2.C410如C41未查出傳染病病例，請(qǐng)?zhí)顚懺�因：。①無傳染病診斷能力；②有診斷能力但未診治傳染病病人③無傳染病報(bào)告設(shè)備（計(jì)算機(jī)、電源或網(wǎng)絡(luò)等）；④設(shè)備無法正常運(yùn)行；⑤人員短缺；⑥人員不會(huì)操作網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)；⑦不愿報(bào)告；⑧其他，請(qǐng)?zhí)顚?/p>

調(diào)查內(nèi)容調(diào)查項(xiàng)目C51對(duì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的個(gè)案信息的報(bào)告、查詢、數(shù)據(jù)下載等應(yīng)答速度是否滿意：①是②否，如“②否”，請(qǐng)您說明具體情況：C5.網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)性能調(diào)查（由本單位負(fù)責(zé)人組織討論后填報(bào)）C52本單位認(rèn)為目前網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)查詢、質(zhì)量管理等基本功能是否完備：①是②否，如“②否”，請(qǐng)列出您認(rèn)為最應(yīng)該增加的功能：C53.本單位認(rèn)為傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)操作是否簡(jiǎn)單：①是②否，如“②否”，請(qǐng)列出您認(rèn)為操作最復(fù)雜的是（僅列1項(xiàng)）：C54本單位認(rèn)為目前傳染病報(bào)告卡采集字段信息填報(bào)準(zhǔn)確性差的字段是①診斷日期②發(fā)病日期③年齡④性別⑤職業(yè)⑥病例屬于⑦現(xiàn)住址⑧其他，請(qǐng)注明C6.存在困難（由本單位負(fù)責(zé)人組織討論后填報(bào)）C61目前本單位傳染病疫情報(bào)告管理存在主要困難（請(qǐng)列出最重要的2點(diǎn)，注意語言精練）：①②

被查單位領(lǐng)導(dǎo)簽字：調(diào)查時(shí)間年月日調(diào)查組主要成員簽字：聯(lián)系電話：調(diào)查表在線錄入人員

附件4

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定傳染病報(bào)告質(zhì)量調(diào)查登記表

單位名稱：省地市縣/區(qū)科室患者性年序職業(yè)類姓名別齡號(hào)(5)型(2)(3)(4)(1)12345678910診斷類型(8)傳染病報(bào)告卡是否錄卡時(shí)填寫是網(wǎng)絡(luò)間否完報(bào)告（12）整及不(11)完整字段（13）傳染病報(bào)告卡填寫是否準(zhǔn)確及不準(zhǔn)確字段（14）傳染病報(bào)告卡信息與網(wǎng)絡(luò)報(bào)告信息是否一致及不一致字段（15）現(xiàn)住址（6）疾病名稱(7)發(fā)病日期(9)診斷日期(10)注：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)位置填寫編號(hào)，(1)科室類型包括①內(nèi)科門診②兒科門診③感染科門診④急診⑤腹瀉病門診⑥肝炎門診⑦住院部?jī)?nèi)科⑧住院部?jī)嚎脾嶙≡翰總?/p>

染科⑩其他，請(qǐng)注明（如呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科）；(8)和(9)住院病例的發(fā)病日期、診斷日期的信息需查看患者住院病案；(12)-(15)的填寫標(biāo)準(zhǔn)詳見方案，其中（13）-（15），如果添“否”時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄目中注明不完整、不準(zhǔn)確及不一致的字段。被查單位領(lǐng)導(dǎo)調(diào)查時(shí)間年月日調(diào)查組主要成員（兩名）

附件5疾病預(yù)防控制中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事傳染病報(bào)告管理人員基本情況

單位名稱：省地市縣/區(qū)序號(hào)姓名性別年齡（歲）12345678910職稱文化程度專業(yè)崗位職責(zé)現(xiàn)崗工作是否*年限（年）專職如果兼職請(qǐng)注明該崗位工作時(shí)間是否接受相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)/最近一次培訓(xùn)的時(shí)間、主題

附件6

全國(guó)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)質(zhì)量

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果反饋表

（縣區(qū)級(jí)、地市級(jí)和省級(jí)CDC填寫）

被調(diào)查單位：省地市縣/區(qū)被調(diào)查單位名稱：被調(diào)查單位負(fù)責(zé)人簽字：存在主要問題及建議：

調(diào)查日期：年月日

督導(dǎo)組成員簽字：

友情提示：本文中關(guān)于《二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告督導(dǎo)檢查表》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病報(bào)告督導(dǎo)檢查表：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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