201*年“三好一滿意”自查總結

xxx鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心

201*年“三好一滿意”活動自查及總結

為推進公立醫(yī)院改革、改進工作作風、提高服務能力，我院根據(jù)衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署和要求，積極行動，統(tǒng)籌安排，深入扎實地開展“三好一滿意”活動�，F(xiàn)將工作情況匯報如下：

一、“三好一滿意”工作情況（一）健全機制，落實責任

我院領導班子高度重視，為切實加強組織領導和統(tǒng)籌協(xié)調，成立了由院長掛帥的領導小組，對全院行評工作負總責，副院長任領導小組副組長，院領導班子其他成員為領導小組成員，對自己分管領域的工作負總責。

（二）結合實際，制定方案

根據(jù)《衛(wèi)生局201*年度“三好一滿意”活動實施方案》精神和要求，結合我單位實際情況，制定符合我單位特點的“三好一滿意”活動方案�！斗桨浮访鞔_了工作的指導思想、工作目標、工作內容以及工作要求。

（三）全面動員，精心部署

在6月5日我院分別召開了“三好一滿意”活動動員大會。會上，院長對此次“三好一滿意”活動相關內容及工作任務作了部署和指示，要求各科室主任和員工一起組織學習文件內容，做到人人知曉，個個參與，提高干部職工對行評工作重要意義的認識，切實了解和掌握活動的目的、內容。

充分利用橫額標語、宣傳櫥窗、院內通訊等多種載體，及時宣傳“三好一滿意”活動。

（四）合理組織，認真工作

按照“三好一滿意”活動要求，我院從服務好、醫(yī)德好、質量好、群眾滿意四方面入手，合理安排人員、調整工作重點，提高臨床技術水平、改進服務質量、改善服務態(tài)度，保證醫(yī)療安全，力求患者滿意。

此外，我院通過設置意見箱、開通熱線電話、對出院患者隨訪等多種方式，主動征詢群眾意見建議，找準群眾對醫(yī)療服務中不方便、不放心、不滿意的主要問題。

二、“三好一滿意”活動自查情況

為保證“三好一滿意”活動取得實效，并及時發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，我院按照“三好一滿意”活動督導檢查表進行自查活動。

在此過程中，我們發(fā)現(xiàn)：

1、衛(wèi)生應急培訓和演練開展不足，臨床人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力有待加強；

2、醫(yī)院內部管理和基礎醫(yī)療質量管理，醫(yī)療服務過程中重點環(huán)節(jié)、重點區(qū)域、重點人員管理尚待加強；

3、醫(yī)院文化建設方面薄弱。尚未進行醫(yī)德醫(yī)風、職業(yè)道德、紀律法制等方面的教育宣傳；

4、建立了醫(yī)德考評制度，但落實力度不足，沒有有效的激勵和制約機制；

5、志愿者活動組織相對較弱，“志愿服務在醫(yī)院”活不能很好的開展。

三、“三好一滿意”活動整改措施

對于自查出現(xiàn)的不足，我院將按照以下措施積極整改：1、加強應急知識培訓和演練，提高臨床人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力；

2、繼續(xù)加強質量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質量。我院始終要以醫(yī)療質量為核心，切實加強醫(yī)院內部管理和基礎醫(yī)療質量管理，繼續(xù)強化臨床�？颇芰�建設和醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓。為促進醫(yī)護質量進一步提高，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)護人員專業(yè)素質；

3、大力推行“合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費”工作規(guī)范，加強培訓教育，轉變我院醫(yī)療服務觀念，做到少花錢、看好病，使群眾真正感受到新醫(yī)改帶來的實惠；

4、結合實際，利用各種形式加強學習和教育，把培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德與提高業(yè)務水平放在同樣的位置，贏得患者和社會的信任，使醫(yī)德醫(yī)風建設不斷提高。

5、規(guī)范醫(yī)療行為，開展醫(yī)德考評，并將醫(yī)療執(zhí)業(yè)情況、醫(yī)德考評情況與績效掛鉤；

6、通過加強各種形式義診義檢活動的開展，走到群眾中去，了解群眾需要，幫助群眾解決實際問題，宣傳醫(yī)院，宣傳醫(yī)療政策，提升整個醫(yī)院的形象。

7、進一步加強單位內部治安保衛(wèi)組織建設，確保醫(yī)務人員的

人身權利；完善醫(yī)療糾紛應急處置預案，規(guī)范投訴管理，加大矛盾糾紛排查化解力度，建立健全醫(yī)療責任保險等醫(yī)療風險分擔機制，努力構建和諧醫(yī)患關系，進一步推進平安醫(yī)院建設。

通過開展“三好一滿意”活動，我院醫(yī)德醫(yī)風有明顯改進，醫(yī)療質量穩(wěn)步提升，服務水平不斷提高，群眾滿意率有所上升。今后，我院將繼續(xù)按照部署和要求，認真整改問題，確保工作取得實效，全面提升醫(yī)院綜合實力。

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201*-6-15

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攀枝花市第二人民醫(yī)院

201*年“三好一滿意”活動自查報告

為進一步優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，改進工作作風，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，構建和諧醫(yī)患關系和良好的醫(yī)療衛(wèi)生秩序，鞏固和擴大已取得的全面成果，按照深化國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、創(chuàng)先爭優(yōu)和“切實提高服務對象滿意度”活動的要求，全面落實ㄍ四川省衛(wèi)生廳轉發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)三好一滿意活動督導檢查工作方案的通知》、《攀枝花市衛(wèi)生局關于印發(fā)市衛(wèi)生系統(tǒng)迎接國家衛(wèi)生城市復審專項工作實施方案的通知》文件精神，進一步深化“三好一滿意”活動，我院于今年三月成立了“切實提高服務對象滿意度工作”領導小組及辦公室，院長任組長，制定并下發(fā)了“切實提高服務對象滿意度工作實施方案”；于四月制定并下發(fā)了《攀枝花市第二人民醫(yī)院“三好一滿意”201*年工作實施方案》。明確了目標，強化了工作內容和要求，細化了責任科室和責任人。

根據(jù)“三好一滿意”活動內容及要求，醫(yī)院通過科室自查、召開行風義務監(jiān)督員座談會、公休座談會、發(fā)放滿意度調查表及設置意見箱等多種方式，對醫(yī)療服務中存在的讓群眾感到不方便、不放心、不滿意的問題進行了梳理，通過201*年的活動，取得了不錯的成效，但也存在不足之處，具體如下：

一、改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”

（一）全面開展預約診療服務。目前，我院城市社區(qū)轉診預約占本地門診就診量的比例僅3%，本地患者復診預約率達到25%，其中口腔科、產(chǎn)前檢查、術后病人復查等復診預約率分別達到59.6%、50.2%、50%。

（二）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程。

1.合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。

2.推行“先診療，后結算”模式。按照醫(yī)院對“綠色通道”的相關管理規(guī)定，繼續(xù)對急危重癥患者實行“先救治，后付費”的救治模式。建立了“白內障”無障礙通道。

3.超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，生化、凝血、等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天。術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。

4.提供方便快捷的檢查結果查詢服務。除向患者提供紙質檢查檢驗結果報告單外，還提供現(xiàn)場、電話查詢。

（三）廣泛開展便民門診服務。我院已開展雙休日及節(jié)假日門診，鼓勵專家出門診，充實門診力量，延長門診時間。同時醫(yī)技各項檢查、出入院辦理等工作同步進行，方便患者就診。

（四）推廣優(yōu)質護理服務。

1、我院將開展優(yōu)質護理服務和“三好一滿意”工作相結合，堅持“以病人為中心”的服務理念，規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎護理。在201*年元月將擴大優(yōu)質護理示范病房的開展科室，將消化內分泌科、骨科、婦產(chǎn)科、普外科開展為優(yōu)質護理服務示范病房。根據(jù)護理人力資源情況，預計今年年底在全院范圍內全面鋪開優(yōu)質護理服務，力爭達到優(yōu)質護理服務覆蓋率100%；

2、逐步推行績效考核對開展優(yōu)質護理服務的示范病房，醫(yī)院每月給予800元的經(jīng)濟獎勵，提高護理人員的積極性�？剖腋鶕�(jù)護士的工作量、護理質量、技術難度、患者滿意度等制定完善的績效考核方案，將績效考核與護士的收入分配，職稱晉升、學習進修、獎勵評優(yōu)等相結合，充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

3、合理配備醫(yī)院護士數(shù)量為滿足臨床護理工作的需要，醫(yī)院及時將招聘并培訓合格的護士充實到臨床一線，現(xiàn)臨床一線護士占全院護士比例＞96%。護理部根據(jù)各病房的工作量和患者的病情在全院范圍內對護理人員進行合理的調配，對工作量大和重病人較多的科室增加護士配置，保證護理工作質量。

4、落實責任制整體護理服務工作已實行由責任護士全面負責的責任制整體護理，責任護士根據(jù)專科特點和患者病情對患者提供連續(xù)、全程的護理服務，平均每名責任護士護理10--12名患者，全院床護比0.408：1.

5、在院患者和出院患者滿意度在90%以上。（五）深入開展城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援活動。

充分發(fā)揮三級醫(yī)院的管理、技術優(yōu)勢，積極做好三級醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院工作，目前，對口支援米易縣人民醫(yī)院和德昌縣人民醫(yī)院，下派醫(yī)護人員已到崗；繼續(xù)開展城市醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務，現(xiàn)在醫(yī)院對口支援河門口社區(qū)衛(wèi)生服務中心和玉泉社區(qū)衛(wèi)生服務中心，下派人員已在崗。

（六）深入開展“志愿服務在醫(yī)院”活動。醫(yī)院逐步完善志愿服務的管理制度和工作機制，積極探索志愿服務新形式、新內容、新模式，促進醫(yī)患關系和諧。力爭達到組織志愿者服務201*人次〃小時/年的要求。

（七）建立健全醫(yī)療糾紛第三方調解機制和醫(yī)療責任保險制度，認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制。

醫(yī)院已經(jīng)設立了醫(yī)患溝通辦公室，統(tǒng)一承擔醫(yī)院投訴管理工作，實行首訴負責制，患者投訴的按時處理反饋率100%。

二、加強質量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質量，努力做到“質量好”

（一）落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。

嚴格執(zhí)行首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術安全核對制度》，規(guī)范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。目前達到：

1.法定傳染病報告率100％。2.醫(yī)療質量安全事件報告率≥90％。

3.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

4.完成政府指令性任務比例100％。5.院內急會診到位時間≤10分鐘。6.急診留觀時間≤48小時。7.急救物品完好率100％。8.合格病歷率≥90％。9.平均住院日12天。

10.擇期手術患者術前平均住院日3.5天。11.病床使用率105.8%。12.病床周轉次數(shù)21.5次／年。13.基礎護理合格率≥90％。14.危重患者護理合格率≥90％。15.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。16.手術安全核查率100%。

17.術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%。18.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

（二）健全醫(yī)療質量管理與控制體系。我院實行院科兩級質控管理，科室綜合質控分數(shù)與各科超時勞務費掛鉤、與個人收入、晉升職稱、評先選優(yōu)掛鉤。

（三）嚴格規(guī)范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。

1.認真落實臨床路徑，大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫(yī)療質量管理向科學化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化發(fā)展，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

我院開展了10個病種臨床路徑管理。

2.落實《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床應用專項整治行動，落實處方點評制度，嚴格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。目前達到：

（1）入出院診斷符合率97%。（2）手術前后診斷符合率99.4%。

（3）臨床主要診斷、病理診斷符合率99.4%。（4）CT檢查陽性率≥70％。（5）MRI檢查陽性率≥70％。（6）大型X光機檢查陽性率≥70％。（7）急危重癥搶救成功率90.8%。。（8）治愈好轉率97.3%。

（9）清潔手術切口甲級愈合率97.3%。（10）清潔手術切口感染率≤1.5％。（11）麻醉死亡率≤0.02％。（12）處方合格率99%。（13）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。（14）醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96％。

（15）臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）。（16）血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。（17）免疫室間質評全年合格。

（18）細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％。（19）藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤36％。（20）我院抗菌藥物品種現(xiàn)有49種。

（21）我院藥品各劑型品規(guī)均不超過2種，胰島素和兒童用藥符合相關規(guī)定。

（22）我院抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規(guī)”），頭霉素抗菌藥物不超過2個品規(guī)。

（23）我院抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年。抗菌藥物目錄每次調整后在全院公示（公示內容至少包括抗菌藥物品種、劑型和規(guī)格），并向省級衛(wèi)生行政部門備案。

（24）住院患者抗菌藥物使用率61.4%%。（25）門診患者抗菌藥物處方比例15.2%。（26）抗菌藥物使用強度為51.58DDD。

（27）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過21%。（28）住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時。

（29）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時的占62.5%。

（30）接受特殊使用抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率95.13%；接受限制使用抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率52.18%。

（31）開展成分輸血比例≥85％。（32）輸血適應證合格率≥90％。

3.加強醫(yī)療技術和大型設備臨床應用管理，保證醫(yī)療質量安全和患者權益。建立嚴格的醫(yī)療技術準入和管理制度，開展的二級以上醫(yī)療技術準入率100%。

嚴格規(guī)范心血管介入診療技術臨床應用行為。按照《醫(yī)療機構操作規(guī)范》、《臨床診療指南》等相關技術性文件，嚴格掌握心血管介入診療技術適應證。目前我院暫未開展心臟介入技術。

三、加強醫(yī)德醫(yī)風教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫(yī)德好”

（一）繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度。

1.繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進典型，加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳表彰力度。結合衛(wèi)生行業(yè)特點，深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育。

2.在醫(yī)學教育中加強職業(yè)道德、紀律法制和醫(yī)學倫理教育，打牢醫(yī)學生思想道德底線，組織學習了《病人的權利和義務》、開展了“三學三比三競賽”活動,醫(yī)院結合實際開展了反面警示教育。201*年4

月11日，醫(yī)院組織我院中層以上干部24人到市體育館觀看“法治與責任全國檢察機關懲治和預防瀆職侵權犯罪”展覽。專門下發(fā)了《攀枝花市第二人民醫(yī)院行業(yè)作風建設知識競賽問答題（之一）》、《黨風廉政知識競賽培訓試題（之二）》、每個黨員人手一份組織學習；醫(yī)院領導干部廉潔從醫(yī)，制定了《攀枝花市第二人民業(yè)行為規(guī)范實施細則》。開展廉政黨課學習活動，加強干部的思想教育工作。開展了《公民道德宣傳月活動》。

3.組織學習了《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民檢察院《關于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》，教育覆蓋面達到100%。

（二）制定完善醫(yī)德醫(yī)風制度規(guī)范。

1.制定了《攀枝花市第二人民醫(yī)院優(yōu)質服務規(guī)范》；2、制訂了《攀枝花市第二人民醫(yī)院切實提高服務對象滿意度工作實施方案》；

3.嚴格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)風查房制度；

4.進一步修訂醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理獎懲辦法，并有效落實；

5.繼續(xù)認真抓好醫(yī)德考評制度的落實，進一步細化工作指標和考核標準，建立對醫(yī)務人員有效的激勵和約束機制。100%實行醫(yī)德考評制度的內容。

（三）堅決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風案件，嚴肅行業(yè)紀律。對亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等行為進行嚴肅查處，情節(jié)嚴重者上報上級衛(wèi)生行政主管部門，直至移交司法機關處理；201*年通過財務科抽查會計憑證原始附件，核實醫(yī)院購入藥品、耗材有無供貨商家原始發(fā)票、醫(yī)院入庫單、醫(yī)院采購計劃，對購入藥品是否執(zhí)行省網(wǎng)招標指導購入價、銷售價進行了抽查。抽查情況是藥劑科、設備科嚴格執(zhí)行了醫(yī)院的采購計劃，藥品按照省網(wǎng)指導價購銷。未接到違反行業(yè)作風的舉報

四、深入開展行風評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”

認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，繼續(xù)以開展民主評議行風作為推進醫(yī)院糾風工作、維護群眾利益的重要載體，積極組織、主動參與民主評議行風活動；召開了行風義務監(jiān)督員會議，繼續(xù)發(fā)揮行風監(jiān)督員的作用，高度關注并積極參與政風行風建設，認真傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。實行醫(yī)院院務公開制度，增強院務公開意識，推動醫(yī)院進一步優(yōu)化服務流程和內部民主管理決策。目前：

（一）職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度≥80％。（二）住院患者對醫(yī)療服務滿意度≥90％。（三）門診患者對醫(yī)療服務滿意度≥90％。

（四）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％。（五）患者對醫(yī)院營養(yǎng)部門滿意度≥85％。

（六）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%。五、存在的問題及措施

1、護理人力資源緊張，未達到衛(wèi)生部要求的1:0.4比例。醫(yī)院將加大對護理人員的聘用及培養(yǎng)，按計劃進行分層次培訓及考核，充實到臨床一線擔任護理工作，同時合理調配護理人員，力爭達到床護比1：0.4的基本配置比例。。

2、住院患者抗菌藥物使用率61.4%，超過60%，抗菌藥物使用強度51.58DDD，在40DDD以上，醫(yī)院將繼續(xù)加強監(jiān)管，嚴格控制抗生素藥物合理使用，力爭達標。

3、預約掛號、社區(qū)轉診比例及復診預約率未達到要求，由于門診量不飽和（日門診量590610人），就診人群的預約意思淡薄，預約方式較單一等；醫(yī)院將加強對預約掛號的宣傳，發(fā)放宣傳小冊子，并建立預約掛號網(wǎng)絡。

6、擇期手術患者術前平均住院日3.5天，大于3天。各科繼續(xù)加強手術指征、手術時機的把握，積極術前準備，盡可能縮短術前住院日。

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