一次性耗材招標書

婦幼保健院一次性耗材招標書

根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和上級有關(guān)規(guī)定的要求，現(xiàn)將本項目有關(guān)事項公告如下，歡迎有投標意向、符合資質(zhì)要求的供應(yīng)商前來投標。一、采購方式：公開招標。二、采購項目：1、體外診斷試劑

2、醫(yī)用衛(wèi)生材料及輔料

3、醫(yī)用縫合材料

三、以上貨物的品種、技術(shù)要求詳見附表

四、供貨時間及要求：本次采購只確定定點供應(yīng)商、品種和單價，具體供應(yīng)數(shù)量由醫(yī)院根據(jù)實際需要自行確定，供貨周期為十二個月。

五、生產(chǎn)（經(jīng)營）企業(yè)作為投標人需要提供的資質(zhì)證明文件：

1、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照副本（注冊資金不少于30萬人民幣）；2、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)的稅務(wù)登記證；

3、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)的許可證（產(chǎn)品范圍應(yīng)包含其投標產(chǎn)品）；4、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)對醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)的授權(quán)書；

5、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本（注冊資金不少于50萬人民幣）；6、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)稅務(wù)登記證；7、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證；8、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證；9、產(chǎn)品生產(chǎn)批件許可證；

10、《制造計量器具許可證》；

11、201*年至今的不少于三個批次的產(chǎn)品檢驗報告書。其中：國家藥監(jiān)局指定檢驗部門出具的一份，企業(yè)自檢的二份；

12、進口醫(yī)療器械口岸檢驗報告書；13、進口醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證；

14、投標人所投進口產(chǎn)品必須通過CE＼FDA認證；15、法定代表人的授權(quán)書；

16、被授權(quán)代表身份證復印件；

說明：1、生產(chǎn)企業(yè)投標不需提供1-4項的內(nèi)容；2、進口產(chǎn)品不需提供5-11項的內(nèi)容；3、具體資質(zhì)要求以招標文件為準。

六：參與招標企業(yè)，在中標某產(chǎn)品后需免費提供適量試用品（最低價值500元），經(jīng)使用科室認可簽字后，簽訂正式合同。

七、報名及資格預審。

時間：201*年06月01日--201*年06月07日（上午8:00-11:30，下午2:00-5:30）。

報名時，投標人須按第五條“生產(chǎn)（經(jīng)營）企業(yè)作為投標人需要提供的資質(zhì)證明文件”的要求提供資質(zhì)材料的復印件（加蓋投標單位公章）作為資格預審材料。

八、投標截止及開標時間：201*年06月15日9:30（北京時間）九、報名地址

聯(lián)系人：電話：

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汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

醫(yī)用耗材招標項目

招標文件

招標編號：招201*0527034項目名稱：醫(yī)用耗材

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汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

201*．5．27

目錄

第一部分投標須知、招標項目說明

第二部分第二部分第四部分一、定義

二、投標人須知三、招標項目的名稱

四、投標報價方式及報價要求

五、提交投標書的方式、地點和截止日期六、評（議）標原則七、開標、評標、定標八、評標過程的保密性招標內(nèi)容、質(zhì)量要求

一、招標內(nèi)容二、合格的醫(yī)用耗材

醫(yī)療器械供貨協(xié)議書（樣本)投標書格式

2

第一部分投標須知、招標項目說明

一、定義

1.“招標人”系指組織本次招標的招標機構(gòu)：汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院。2.“投標方”系指遵守招標文件要求并向招標人提交投標文件的法人單位。

3.“服務(wù)”系指招標文件規(guī)定投標方應(yīng)承擔的技術(shù)服務(wù)、售后服務(wù)和其他服務(wù)的義務(wù)。4.“招標文件”系指本文件及其附件。

5.“投標文件”系指投標方按照招標文件要求編寫，并向招標人遞交的有效文字說明、表格、圖表等文件。二、投標人須知

1．投標文件要求：正本（含資質(zhì)文件、招標報價一覽表）一份，副本七份（招標報價一覽表），在副本上不能出現(xiàn)公司名稱及標識等任何可以體現(xiàn)出具體投標公司的內(nèi)容（封面除外），否則視為廢標。電子版1份（拷貝在光盤）

2.投標人必須在規(guī)定時間內(nèi)報名,經(jīng)審查資格合格后,方可投標。

3.投標人拿到招標書后，如有疑問，可在投標截止日期內(nèi)與招標有關(guān)聯(lián)系人聯(lián)系。4.投標書和簽訂合同要求企業(yè)法人或企業(yè)法人授權(quán)委托代表簽名方為有效。5.如有必要，投標人應(yīng)接受招標人的答辯要求。

6.投標人不得在開標后至投標文件有效期屆滿前撤銷投標文件，否則，招標人將把投標方從其系統(tǒng)內(nèi)的供應(yīng)商信息庫中清除，取消投標方再供應(yīng)醫(yī)療器械的資格。

7.投標時每個投標單位向我院繳交人民幣一百五十元資料費。8.投標人必須接受貨到后驗收合格方給予付款的條款。9.招標文件的解釋權(quán)屬招標人。三、招標項目的名稱

汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院設(shè)備招標項目：醫(yī)用耗材四、投標報價方式及報價要求

1.報價方式：必須為含稅價，以人民幣報價。

報價要求：醫(yī)用耗材按單件報價（含稅價及運輸?shù)扔嘘P(guān)費用）。五、提交投標書的方式、地點和截止時間

1.投標書必須以非透明文件袋密封加蓋騎縫章的形式送達汕頭市東廈北路汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院設(shè)備科

聯(lián)系人：林小姐聯(lián)系電話：（0754）88915821傳真電話：（0754）88355426郵政編碼：515041

2.投標截止時間：201*年6月7日上午11:00(北京時間)六、評（議）標原則

爭取最優(yōu)的性能價格比，不一定接受最低報價，不接受不符合招標書要求的投標書。七、開標、評標、定標及簽訂合同

1.招標人將組織公開開標,招標人有權(quán)向投標方質(zhì)疑并請投標方澄清其投標內(nèi)容，必要時通知投標人現(xiàn)場答辯。

2.招標人將僅對確認為符合招標文件要求的投標進行評價和比較。3.招標人將以書面形式對中標的投標方發(fā)出《中標通知書》�！吨袠送ㄖ獣�》一經(jīng)發(fā)出即發(fā)生法律效力。招標人在對中標的投標方發(fā)出《中標通知書》的同時，不向落標的投標方發(fā)出《落標通知書》。

4.合同將授予符合招標文件條件并對買方最為有利的投標方，招標人沒有義務(wù)必須接受最低報價的投標。

5.招標人有權(quán)在定標以前拒絕任何或全部投標，對由此造成對投標方的影響不負任何責任，同時對此不做任何解釋。

6.招標人可以接受投標貨物中的任何一項、幾項或全部，并有權(quán)在授予合同時改變訂貨的數(shù)量。

7.招標人將按照招標文件和投標方的投標文件與中標人簽訂書面合同，招標人對有關(guān)內(nèi)容有權(quán)做出必要的細化和補充，但有關(guān)細化和補充不得背離招標文件的實質(zhì)性內(nèi)容。

8.中標人應(yīng)按照招標文件和《中標通知書》要求與招標人簽訂合同。

9.中標人在招標文件中承諾的服務(wù)內(nèi)容，以及在竟標過程中追加的服務(wù)內(nèi)容，應(yīng)寫入合同。中標人如不按照招標文件和《中標通知書》要求與招標人簽訂合同，招標人將取消投標方本次中標資格，并將其從系統(tǒng)內(nèi)的供應(yīng)商信息庫中清除，取消投標方再供應(yīng)醫(yī)療器械的資格。八、評標過程的保密性

1.公開開標后，直至向中標的投標方授予合同時止，凡與審查、澄清、評價和比較投標有關(guān)的資料以及授標意見等，均不得向投標方及與評標無關(guān)的其他人透露。2.在評標過程中，如果投標方試圖在投標文件審查、澄清、比較及授予合同方面向買方施加任何影響，其投標將被拒絕。

3.招標人不向落標方解釋落標原因，不退還投標文件及資料費。

第二部分招標內(nèi)容、質(zhì)量要求

一、招標內(nèi)容（見附件）

二、合格的醫(yī)用耗材

1.1投標人提供的醫(yī)用耗材產(chǎn)品必須符合國家承認的相應(yīng)標準，質(zhì)量、規(guī)格、廠家、品牌等應(yīng)與投標所

注明的一致。除非招標人對有效期另有規(guī)定，投標人所提供產(chǎn)品的有效期不得少于九個月，個別特殊進口產(chǎn)品不得少于半年。1.2所有醫(yī)用耗材均必須有產(chǎn)品注冊證。

1.3企業(yè)不得銷售已被國家食品藥品監(jiān)督管理局公告的不合格產(chǎn)品，否則將被取消投標資格。1.4產(chǎn)品包裝上（包括大包裝、小包裝等）需附有以下所列各項國家規(guī)定的中文標識：（1）產(chǎn)品名稱、型號、規(guī)格；

（2）生產(chǎn)企業(yè)名稱、注冊地址、生產(chǎn)地址、聯(lián)系方式；（3）產(chǎn)品注冊證號、生產(chǎn)許可證號；（4）產(chǎn)品標準編號；

（5）產(chǎn)品生產(chǎn)日期或批（編）號；（6）限期使用的產(chǎn)品應(yīng)標明有效期限；

（7）依據(jù)產(chǎn)品特點應(yīng)標注的圖形、符號以及其它相關(guān)內(nèi)容。

注:醫(yī)用耗材在使用過程中因質(zhì)量問題產(chǎn)生的不良后果或醫(yī)療糾紛，一切責任由投標人負責。2.醫(yī)用耗材的供貨期：

自簽訂合同起，按需方要求供貨半年，如招標人要求延長供貨時間，投標方應(yīng)無條件保證供貨。供貨上應(yīng)按投標要求保證供貨，如不及時供貨影響工作，醫(yī)院有權(quán)取消其供貨資格及以后投標資格。3.醫(yī)用耗材的供貨量：按招標人實際需求量供貨

第三部分醫(yī)療器械供貨協(xié)議書

編號：HT201*

需方（甲方）：汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院簽訂時間：201*年月日供方（乙方）：簽訂地點：汕頭市

根據(jù)《中華人民共和國合同法》及201*年月日汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院“招201*號”招標文件和依據(jù)此文件產(chǎn)生的中標結(jié)果，經(jīng)甲、乙雙方平等協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

中標目錄表

序號1

1．供方供應(yīng)的醫(yī)療器械或材料或試劑必須符合國家的有關(guān)規(guī)定，第一次供貨時要附有有效的《醫(yī)療器

械產(chǎn)品注冊證》、《合格證》、《衛(wèi)生許可證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》等相關(guān)文件的復印件，加蓋單位公章。

2．有滅菌要求和使用期限的材料、試劑應(yīng)是近期的產(chǎn)品，有效期須在1年以上。在供貨后，若需方還

剩有超過有效期限未用完的產(chǎn)品，供方要負責免費更換。

3．試劑和材料在使用過程中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，供貨方必須及時給予免費調(diào)換，保證醫(yī)療的正常進行。調(diào)

換費用由供方負擔。

4．因產(chǎn)品質(zhì)量問題引起的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，致使需方對外承擔法律責任或賠償責任時，供方須積

極配合需方給予積極處理，并承擔相應(yīng)的連帶賠償責任和法律責任。在醫(yī)療糾紛的處理初期，由供方首先向需方支付一筆費用，以保證病人的治療能夠正常進行。必要時派人前來處理有關(guān)事宜。需方和供方不能把矛盾推向?qū)Ψ介g接的第三方。最終賠償總額通過法律程序或供需雙方的和解協(xié)議確定。

5．對需要進行應(yīng)用培訓的醫(yī)療材料，在使用前供方要對需方應(yīng)用人員進行合格的現(xiàn)場培訓，供方應(yīng)向

需方設(shè)備科提交有需方被培訓人員簽字的該項目的現(xiàn)場培訓記錄單。由于供方的產(chǎn)品應(yīng)用培訓不利等因素導致需方在使用過程中發(fā)生醫(yī)療事故或器材損壞，供方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。

6．在藥品監(jiān)督管理部門抽檢產(chǎn)品時，如無質(zhì)量問題，檢驗費用需方負責；如有質(zhì)量問題，需方立即封

存，并按有關(guān)規(guī)定處理。一切損失及檢驗費由供方負責。

7．供方要按照需方的要求供貨。貨物交貨地點為第二附屬醫(yī)院設(shè)備倉庫，或需方設(shè)備倉庫負責人指定

的交貨地點，現(xiàn)場驗收人員驗收貨物無誤后要在隨貨同行單或發(fā)票上簽字，供方人員持該單到設(shè)備倉庫辦理交割手續(xù)。

8．供貨時間：在需方購買計劃發(fā)出之日起72小時內(nèi)供貨。除不可抗拒因素外，按每遲到一天供方應(yīng)向需方繳納總價5%的違約金，遲到5天需方有權(quán)撤消供需方的全部供需協(xié)議，并取消供方對需方的任何供貨機會；由于延遲交貨導致的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，需方有權(quán)要求供方給予相應(yīng)的經(jīng)濟賠償。9．試劑的供應(yīng)和調(diào)換：供方必須按照需方的要求供貨。由于試劑質(zhì)量的批次差異或其他因素，導致檢

驗結(jié)果可疑或不可靠時，供方要給予及時調(diào)換合格的試劑品種，滿足需方醫(yī)療的要求；在需方要求

6

品名規(guī)格品牌單位中標價(元)備注臨時緊急增加品種和數(shù)量時，供方要給予及時調(diào)換合格的試劑品種，滿足需方醫(yī)療的要求；在需方要求臨時緊急增加糾紛或醫(yī)療事故，需方必須有權(quán)要求供方給予相應(yīng)的經(jīng)濟賠償，并取消和供方的供貨協(xié)議。

10．付款方式由供需雙方協(xié)商。一般采用驗貨合格后付款方式。雙方的爭議分歧，可以通過協(xié)商或通過

法律程序解決。

11．有下列行為的企業(yè)列入不良記錄，一切合同將解除并承擔違約責任，兩年內(nèi)不得參與醫(yī)院任何招投

標活動。

11.1有以“回扣”等不正當手段促銷的；11.2向醫(yī)院相關(guān)人員進行賄賂的；11.3被發(fā)現(xiàn)經(jīng)銷的產(chǎn)品質(zhì)量有問題的；11.4有涉嫌仿造有關(guān)資質(zhì)證明文件的。

12．本中標的供貨協(xié)議有效期一年，如無特殊情況，順延一年。13．本協(xié)議一式兩份，雙方共同執(zhí)存。

需方單位（蓋章）：汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院供方單位（蓋章）：簽約代表：簽約代表：電話：0754-88915666電話：電傳：0754-88355426電傳：

簽約日期：201*年月日簽約日期：201*年

7

月日第四部分投標書（格式）

致：汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院：

根據(jù)你們第設(shè)號（招標編號）招標文件要求，（全名及職銜）經(jīng)正式授權(quán)并以投標人（投標人名稱、地址）的名義投標。提交下述文件正本一份和副本一式柒份。

（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）

投標書；開標一覽表；設(shè)備配置一覽表；

銷售承諾及服務(wù)質(zhì)量保證書；資格文件

關(guān)于資格文件的聲明授權(quán)書

簽字代表在此聲明并同意：

１.我們愿意遵守招標人招標文件中的各項規(guī)定，供應(yīng)符合“技術(shù)規(guī)范”所要求的設(shè)備，投標總報價為：元。

２.我們同意本投標自投標截止日起60天內(nèi)有效。如果我們的投標被接受，則直至合同生效時止，本投標始終有效。

３.我們已經(jīng)詳細地閱讀了全部招標文件及附件，包括澄清及參考文件（如果有的話），我們完全理解并同意放棄對這方面有不明及誤解的權(quán)利。

４.我們同意提供招標人要求的有關(guān)投標的其他資料。

５.我們理解，招標人并無義務(wù)必須接受最低報價的投標或其他任何投標。６.所有有關(guān)本次投標的函電請寄：授權(quán)代表（簽名）:職位:投標方名稱:投標方印章:

電話：傳真：E_mail:

投標書附件1：

開標一覽表

投標方名稱：，招標編號：類別：序號項目名稱型號規(guī)格品牌產(chǎn)地單位投標單價(元)注冊證號是否有授權(quán)12345678

投標書附件2：銷售承諾及服務(wù)質(zhì)量保證書致：汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院：

一、我們作為貴單位的供應(yīng)商，對于提供服務(wù)或產(chǎn)品過程中所接觸到的貴單位財務(wù)、經(jīng)營、技術(shù)等方面根據(jù)法律和慣例被視為商業(yè)秘密的專用資訊，我們謹此承諾：

1．未經(jīng)貴單位書面許可，不會向第三方披露或者在任何媒體、公共網(wǎng)站上發(fā)布信息。2．對我方必須知悉此等信息的雇員（不論是在雇傭期間還是雇傭關(guān)系解除之后），我們保證其不會違反此保密承諾。

3．我們會采取合理有效的措施防范此等信息不會因我方或我方雇員的原因被非法獲取。

4．我們也不會從事其他法律和慣例所不允許的行為。

二、我們作為貴單位的供應(yīng)商，在業(yè)務(wù)往來或交易中，我們謹此承諾：

不向貴單位員工提供禮品、招待或其它不正當?shù)幕乜鄞黉N活動，藉以不當?shù)赜绊戀F單位員工作出明智的業(yè)務(wù)判斷。如果我們發(fā)現(xiàn)貴單位員工有違規(guī)的行為，將會及時向貴單位紀檢監(jiān)察室（聯(lián)系電話：0754-88915807）反映。

三、我們作為貴單位的供應(yīng)商，在供應(yīng)貴單位的醫(yī)療器械中，我們謹此承諾：

1．提供的證照符合國家有關(guān)的要求，并保證真實、有效。原授權(quán)代表或送貨員有更換時應(yīng)及時電話告知貴單位設(shè)備科，并提供書面正式通知函。

2．提供全新的產(chǎn)品，其產(chǎn)品符合國家有關(guān)安全規(guī)定及質(zhì)量標準要求。未經(jīng)設(shè)備科同意不能向各科室直接供貨，否則醫(yī)院將按不合格產(chǎn)品處理。

3．根據(jù)產(chǎn)品性能向醫(yī)院提供產(chǎn)品安裝、使用的工作條件、場地和環(huán)境要求。保證提供良好的產(chǎn)品售后服務(wù)。提供有效的現(xiàn)場使用及維護培訓。保證設(shè)備相關(guān)備件（尤其是重要備件）的存儲并優(yōu)先提供配件的發(fā)貨。

4．有滅菌要求和使用期限的材料、試劑應(yīng)是近期的產(chǎn)品，有效期應(yīng)在1年以上。在供貨后，若貴單位還剩有超過有效期限未用完的產(chǎn)品，我們負責免費更換。

5．確認知悉貴單位實施ISO9001及ISO14001質(zhì)量管理中對供應(yīng)商的管理要求。在設(shè)備安裝和維修時，應(yīng)盡量避免對醫(yī)院環(huán)境造成不良影響。應(yīng)采用無噪音或低噪音作業(yè)，必須使用高噪音工具作業(yè)、涉及水電和基建設(shè)施時，應(yīng)先征得設(shè)備科及醫(yī)院相應(yīng)部門同意，安排合理的作業(yè)時間，避免對病人造成影響，維護醫(yī)院正常工作秩序。施工中的包裝物、拆除的廢舊零配件和廢土等廢棄物要及時清掃和處理，保持施工場地的清凈衛(wèi)生。

5．因我方產(chǎn)品質(zhì)量問題、培訓不到位、施工不規(guī)范等原因引起的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛

或器械損壞，致使貴單位對外承擔法律責任或賠償責任時，我們將及時委派專人負責處理有關(guān)事宜，并承擔相應(yīng)的賠償責任和法律責任。在醫(yī)療糾紛的處理初期，由我們首先向貴單位支付一筆費用，以保證病人的診治活動能夠正常進行，絕不把矛盾推向任何間接的第三方，最終賠償總額通過法律程序或雙方和解協(xié)議確定。

若我們違反上述聲明，貴單位有權(quán)隨時解除雙方的合作關(guān)系，且我們將對違反上述事項對貴單位造成的損失予以賠償。

承諾方名稱及蓋章：

承諾方授權(quán)代表簽字：

承諾方授權(quán)代表聯(lián)系電話：

投標書附件3

關(guān)于資格文件聲明的函

致：汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

關(guān)于貴方年月日招號招標文件的投標邀請，本簽字人愿意參加投標，并證明提交的資格文件和說明是準確的和真實的。單位名稱和地址：授權(quán)簽署本資格文件人：名稱：簽字：.地址：簽字人姓名、職務(wù)（印刷體）傳真：。郵編：電話：.

投標書附件4：

資格文件

投標人應(yīng)按下列要求提交資格文件：

一、投標人參加本項目招標采購活動應(yīng)當具備以下條件：1.1《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》1.2《稅務(wù)登記證》

1.3醫(yī)用耗材的生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)依法取得所投產(chǎn)品的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》；1.4醫(yī)用耗材的經(jīng)營企業(yè)應(yīng)依法取得所投產(chǎn)品的《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》；1.5醫(yī)療器械注冊證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表及附件

1.6衛(wèi)生許可證、消毒產(chǎn)品備案證或衛(wèi)生許可批件（僅限消毒產(chǎn)品）；

1.7進口產(chǎn)品的國內(nèi)代理商應(yīng)具備國外生產(chǎn)企業(yè)的委托中英文授權(quán)和所投產(chǎn)品的經(jīng)營許可證；1.8具有履行合同必須具備的醫(yī)用耗材供應(yīng)保障能力；1.9商業(yè)信譽良好；

1.10有依法繳納稅金的良好記錄；

1.11法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件。

注：1、醫(yī)用耗材生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定具備相應(yīng)的資質(zhì)。

2、以上資質(zhì)材料請?zhí)峁�復印件，并加蓋公司的紅章。

投標書附件5：

授權(quán)書

致：汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

本授權(quán)書宣告：（授權(quán)單位全稱）（職務(wù)）（姓名）合法地代表我公司參與貴方年月日招號招標文件的公開投標，并授權(quán)（職務(wù)）（姓名）在投標活動中，以簽字代表的名義簽署投標書和投標文件，與投標人協(xié)商、談判、簽訂合同以及一切與此有關(guān)的事項。

我公司對被授權(quán)人的簽名負全部責任。

在撤銷授權(quán)的書面通知以前，本授權(quán)書一直有效。被授權(quán)人簽署的所有文件（授權(quán)書有效期內(nèi)簽署的）不因授權(quán)的撤銷而失效。

授權(quán)單位：（蓋公章）被授權(quán)人：（蓋公章）授權(quán)人（單位法人）：（簽字）被授權(quán)人：（簽字）日期：年月日日期：年月日

資格文件人居民身份證復印件粘貼處

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