創(chuàng)二甲科教自查報告1

創(chuàng)“二甲”醫(yī)院科教科工作自查報告

現(xiàn)將情況匯總?cè)缦隆?/p>

總分值97分，其中，依法執(zhí)業(yè)10分（含總務(wù)科負(fù)責(zé)的法律法規(guī)，不含規(guī)章制度和診療常規(guī)）、醫(yī)療設(shè)備7分、公共衛(wèi)生和應(yīng)急管理25分、三基理論考試和崗前培訓(xùn)（含醫(yī)務(wù)科技能）15分、教學(xué)管理與水平20分、科研管理與水平20分。結(jié)果為：可能扣分7.5-10.5，客觀扣分2分，得分84.5分。

一、依法執(zhí)業(yè)（科教部分：總分10分，可能扣4分，得6分）

1、法律、法規(guī)和規(guī)章的學(xué)習(xí)，總務(wù)科具體負(fù)責(zé)，匯編資料正在整理；

存在問題：現(xiàn)場抽考1020名醫(yī)、護(hù)、技、行政、后勤人員掌握情況，可能扣4分。

2、執(zhí)業(yè)管理

（1）及時進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗等。內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范。不扣分。

（2）未發(fā)現(xiàn)科室使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動和超范圍開展診療活動。不扣分。

3、規(guī)章制度和崗位責(zé)任由程冬萍負(fù)責(zé)收集，匯編資料正在整理。不扣分。

4、診療規(guī)范、常規(guī)

醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)，在科室檢查中，依法執(zhí)業(yè)檔案盒都有診療規(guī)范和常規(guī)。不扣分。

二、設(shè)備管理（總分7分，得7分）

1、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)，完好率≥90.

2、購置大型設(shè)備必須有可行性論證，按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可，并建立大型設(shè)備檔案。

醫(yī)院對大型設(shè)備運行情況的分析報告主要包括設(shè)備使用率、陽性率、財務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意見和措施等；（科室的運行情況分析有欠缺，可能扣1分。）

分析報告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室,并根據(jù)報告改進(jìn)管理，促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合理使用。

三、“三基”理論考試和崗前培訓(xùn)（總分15分，可能扣2-4分，得11分）

醫(yī)院及科室每月對臨床醫(yī)技人員進(jìn)行一次“三基”考試，加上補考。合格率達(dá)到100%。技能考核由醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)。

201*年、201*年均對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，有相關(guān)資料。

存在問題：現(xiàn)場考核，可能扣2-4分

四、公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理（總分25分，可能扣1.5-2.5分，得22.5分）

（一）傳染病管理

1、有規(guī)章制度并組織實施；

2、有部門和專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情管理工作，并按規(guī)定進(jìn)行報告或網(wǎng)絡(luò)直報；

3、有感染性疾病科建設(shè)資料，同控感辦對接，其建設(shè)基本符合規(guī)定；

4、醫(yī)院和科室定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識培訓(xùn)，有培訓(xùn)和考核資料。

存在問題：感染性疾病科工作人員對傳染病防治知識的掌握情況可能扣0.5-1分。

（二）突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理

1、已制定突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、道理交通、自然災(zāi)害事故等應(yīng)急預(yù)案，201*年組織演練，201*年組織了突發(fā)公共衛(wèi)生事件培訓(xùn)。（201*年未組織演練）

2、應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確設(shè)定啟動條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報告與情況反饋程序；

3、應(yīng)急預(yù)案匯編資料由二甲辦具體收集、審核和印刷，目前匯編資料正在整理。

4、其他應(yīng)急預(yù)案，由相應(yīng)部門具體負(fù)責(zé)，情況不詳。存在問題：現(xiàn)場檢查醫(yī)務(wù)人員掌握情況，可能扣1-2分。（三）承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治

1、有救援隊伍和應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu),并統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮；2、急救站、感染科、藥劑科有物資藥品儲備清單；3、急救站有突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)記錄資料。

（四）政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的的指令性任務(wù)

1、有衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)材料；

2、有政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)相關(guān)資料；

3、各科室、總務(wù)科、科教科有健康教育資料，有工作計劃和總結(jié)，并定進(jìn)行宣傳。

五、教學(xué)管理與水平（總分20分，得20分）1、有教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作；

2、有教學(xué)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、有教學(xué)工作規(guī)章制度，有監(jiān)督、檢查和評價資料。

4、有切實可行的在職職工在職教育規(guī)劃。落實《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實施細(xì)則（試行）》，《關(guān)于將繼續(xù)教育學(xué)分與衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升執(zhí)行注冊年終考核和崗位聘任相掛鉤的通知》；

5、能承擔(dān)中等職業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。6、有師資建設(shè)資料，有兼職帶教人員。

7、有承鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)站的衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修和培訓(xùn)工作資料。

8、有備課、評教評學(xué)和檢查性聽課制度，有基本的教學(xué)設(shè)備，科室、病種和病人數(shù)量能滿足臨床教學(xué)需要。

六、科研管理與水平（總分20分，扣分2分，得分18分）

1、有兼職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。2、已建立科技人員、科研成果檔案。3、有鼓勵開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。

4、有科研與臨床相結(jié)合應(yīng)用的相關(guān)制度或計劃。5、個人主持已明確和簽約的市級科技立項1項，基本獲準(zhǔn)省衛(wèi)生廳縣級臨床科研能力建設(shè)項目立項2項（未收到文件），基本獲準(zhǔn)市科研立項2項（市科技局已表態(tài)），個人參與已明確和簽約的省級立項2項。

存在問題：近三年醫(yī)學(xué)核心期刊雜志發(fā)表論文達(dá)不到5篇，扣2分。

七、其他需要說明的問題

1、急救站執(zhí)業(yè)注冊未達(dá)到三年以上�？�3分。2、聘用的高級衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)不到10%。

3、重點�？平ㄔO(shè)中，外4科人員結(jié)構(gòu)不合理。點�？平ㄔO(shè)中，外4科人員結(jié)構(gòu)不合理，重點�？平ㄔO(shè)中，涉及重

點專科開展主要技術(shù)項目要求達(dá)到的規(guī)定技術(shù)項目的60%，（三級醫(yī)院一般科室、重點專科項目）三個重點�？剖占�的病歷資料都達(dá)不到要求，病歷數(shù)不足，原因有二個，一是開展例數(shù)不夠，二是病案室查不到病歷。

4、人才培養(yǎng)專項資金支持，財務(wù)科只能出具201*年在、201*年的總計費用，沒有明細(xì)清單。

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xx市/縣市婦幼保健院

關(guān)于婦幼保健機構(gòu)管理評審(二級)的

自查報告

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XX省婦幼保健機構(gòu)管理評審委員會：

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《xxx省二級婦幼保健院等級評審細(xì)則（試行）》要求，我院積極部署管理評審工作，召開“創(chuàng)建二級婦幼保健院動員大會”提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，成立了以院長陳牽頭的管理評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及達(dá)標(biāo)辦公室，全院所有職工和科室積極行動，針對評審標(biāo)準(zhǔn)逐條自查整改，抓好落實，使我院的管理工作上了一個新的臺階，基本達(dá)到了xxx省二級婦幼保健機構(gòu)評審要求。

現(xiàn)將我院針對管理評審標(biāo)準(zhǔn)逐條落實自查情況，向xxx省婦幼保健機構(gòu)管理評審委員會報告如下：

一、建筑規(guī)模

醫(yī)院占地XX平方米，建筑面積XX平方米，其中：保健業(yè)務(wù)用房面積6XX平方米，編制床位XX張，實際開放床位XX張，每床建筑面積為XX平方米，每床凈使用面積為XX平方米，母嬰同室病床XX張，每床面積為XX平方米，分娩室面積為XX平方米，均達(dá)到二級婦幼保健院要求。

二、科室設(shè)置（一）業(yè)務(wù)科室一級科室：醫(yī)院設(shè)有婦女保健科、兒童保健科、健康教育科、信息資料科、婦產(chǎn)科、兒科、門診部（急診科）、基層保健科。

二級專業(yè)組：設(shè)有新生兒科；婦女保健科設(shè)八個專業(yè)組，兒童保健科設(shè)五個專業(yè)組。

（二）醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室設(shè)置

醫(yī)院設(shè)有藥劑科、檢驗科、放射科、功能檢查科、病理科、理療科、手術(shù)室、麻醉科、消毒供應(yīng)室、病案室、圖書室等。各科室具備工作制度、人員崗位職責(zé)、必要設(shè)備，有工作計劃、總結(jié)及相關(guān)記錄。

（三）業(yè)務(wù)科室和醫(yī)技及其他科室均按照規(guī)范制定了科室工作制度、人員崗位職責(zé)，有工作計劃、總結(jié)及相關(guān)記錄，配備了必要的設(shè)備。

三、機構(gòu)管理（一）依法執(zhí)業(yè)

我院嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章；按時校驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，注冊事項發(fā)生變化及時變更；全院職工嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學(xué)習(xí)《母嬰保健法》、《母嬰保健實施辦法》、《職業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條理》、《醫(yī)療事故處理條理》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護(hù)士管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》、《處方管理辦法》、。。...

（五）社會效益在服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)，并積極參加政府組織的社會公益性活動。積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民的健康意識。

二0xx年x月x日，

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