等級醫(yī)院評審護(hù)士迎檢準(zhǔn)備

等級醫(yī)院評審護(hù)士迎檢準(zhǔn)備

一、對護(hù)士總體要求

1、熟知《等級醫(yī)院評審護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會手冊》相關(guān)內(nèi)容。

2、熟知本人崗位職責(zé)（職稱崗位、層級崗位、工作崗位）和履職要求。3、熟知護(hù)理管理制度和相關(guān)的常用法律法規(guī)。

4、知曉護(hù)理中長期計劃（護(hù)理十二五規(guī)劃）、201*年護(hù)理工作計劃主要內(nèi)容和要求。

5、知曉《細(xì)則》中護(hù)理條款的主要內(nèi)容與要求。

6、值班者做好應(yīng)急考核（如：電話）、應(yīng)急處理問題和追蹤檢查的準(zhǔn)備。7、接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查時，保證滿意度。8、儀表端莊、著裝整齊、佩戴胸牌、文明用語。

9、正確掌握基本消防安全知識和技能，知曉報警、初期火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能知曉自救、互救和逃生方法。

10、全員掌握突發(fā)公共事件、停電、火災(zāi)、網(wǎng)絡(luò)故障等應(yīng)預(yù)案處理流程。11、掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。12、正確掌握手衛(wèi)生方法。二、應(yīng)對專家提問的要求

1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。

2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。

3、在回答前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4、必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機(jī)文件、臺賬、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題。

5、回答時可以參照政策，盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6、回答時，避免使用含糊之詞，要有自信，回答結(jié)束時說“回答完畢”。

7、在專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個人的不同意見。8、端正態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)工作的。

9、護(hù)士長在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)護(hù)士向正確的方向回答，這樣有機(jī)會使護(hù)士能正確的回答，檢查者想看到的是護(hù)士怎樣，制度是否層層落實。三、應(yīng)對專家審查文件的要求

1、備查資料要放在全科護(hù)士均可及的位置。2、全科護(hù)士均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3、檢查時要備專人快速準(zhǔn)確地向?qū)＜姨峁┫嚓P(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4、在文件審查時會有很多申辯的機(jī)會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問時，回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補(bǔ)充說明。

5、當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄在筆記本上，同時表示謝意

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醫(yī)院等級評審中護(hù)理檢查的要點

目錄

護(hù)理管理者應(yīng)該深刻認(rèn)識到，通過各級各類的質(zhì)量檢查能促進(jìn)本單位護(hù)理管理者、管理水平及質(zhì)量的提高。應(yīng)正確對待各級各類檢查指導(dǎo)，樹立積極的應(yīng)檢態(tài)度，在平時做好護(hù)理管理和對護(hù)士的綜合素質(zhì)以及“三基”水平的培訓(xùn)，熟練掌握各種護(hù)理規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，了解應(yīng)用最新的護(hù)理信息，真正承擔(dān)起護(hù)理管理者的神圣使命，對所在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，對全院的護(hù)士負(fù)責(zé)。

第一部分：應(yīng)檢八要素

如何接待、應(yīng)對專家，對映象分起很大作用一、充實完善執(zhí)業(yè)水平，隨時有能力應(yīng)檢

對全院護(hù)士進(jìn)行三基及綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，使全院護(hù)士具備扎實的理論基礎(chǔ)，熟練的操作技能，良好的職業(yè)素質(zhì)。

二、掌握最新的質(zhì)檢信息

1、質(zhì)量檢查是借助外界的力量，提高本院護(hù)理質(zhì)量的有效途徑

2、護(hù)理管理者應(yīng)具敏銳的信息能力，了解國內(nèi)外信息、檢查信息和安排（如最新衛(wèi)生部文件的護(hù)理文件書寫規(guī)范表格化、簡化）

3、培訓(xùn)本院的護(hù)士長及臨床護(hù)士掌握標(biāo)準(zhǔn)，使之在了解掌握最新標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)下應(yīng)檢三、端正應(yīng)檢的態(tài)度

1、通過檢查發(fā)現(xiàn)問題，帶來新信息，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

2、通過檢查，防止在本單位對存在的問題視而不見，墨守成規(guī)的狀態(tài)，通過檢查起到催化、促進(jìn)的作用四、應(yīng)檢前的動員

院外的各級檢查，時間短，質(zhì)檢內(nèi)容多，節(jié)奏快

1、抽查一個護(hù)士的表現(xiàn)就代表了全院護(hù)士的整體水平所以要人人培訓(xùn)、人人過關(guān)

2、提前將檢查的目的、意義、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、需加強(qiáng)的薄弱環(huán)節(jié)，需鞏固提高的項目及重點科室，告知臨床護(hù)士長、護(hù)士，使之具備充分的心理準(zhǔn)備，并能在理解、支持、自愿的心理狀態(tài)下應(yīng)對護(hù)理檢查五、護(hù)理部主任的應(yīng)檢素質(zhì)

1、護(hù)理部主任應(yīng)以良好的素質(zhì)及心理狀態(tài)接待檢查專家

2、按照檢查專家的指令安排所到科室和應(yīng)檢項目，不要自行安排應(yīng)檢科室，支持檢查人員順利完成檢查項目

3、在應(yīng)檢時，如果護(hù)士失誤不要當(dāng)面批評指責(zé)護(hù)士，不在現(xiàn)場過多地解釋、理論，可事后與檢查專家研討，并虛心接受指導(dǎo)

六、臨床護(hù)士長的應(yīng)檢素質(zhì)

在迎檢中，護(hù)士長要隨身攜帶一工作小本，及時記錄專家發(fā)現(xiàn)的問題、扣分點是什么？1、培養(yǎng)護(hù)士以飽滿的熱情，將最好的質(zhì)量和能力展示給檢查專家

2、對檢查專家的任何指令，能使得自己及臨床護(hù)士盡快的清楚，將最好的一面展示給檢查專家

3、如遇到有疑問或護(hù)士操作失誤時，應(yīng)冷靜對待，在應(yīng)檢后將問題反饋給護(hù)理部主任，由其與專家溝通七、如何與檢查專家溝通督檢結(jié)果

1、檢查專家會在每項檢查結(jié)束后，即刻將存在問題當(dāng)面說明，應(yīng)虛心記錄

2、檢查結(jié)束，護(hù)理部主任可以向檢查專家詢問主要存在問題，如檢查專家沒有時間或要在會上一并說明，應(yīng)尊重檢查專家，不要耽誤時間，影響檢查進(jìn)度

3、如有疑問在時間允許的情況下，可與之討論，如時間不允許，可互留電話，以便事后指教八、應(yīng)檢后的總結(jié)1、應(yīng)檢的過程就是訓(xùn)練，也是提高護(hù)理質(zhì)量的過程

2、應(yīng)檢結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)，及時總結(jié)優(yōu)點及不足。將應(yīng)檢結(jié)果及時反饋傳達(dá)給未受檢人員和受檢人員3、以應(yīng)檢為契機(jī)，對成績和問題進(jìn)行梳理，以便總結(jié)經(jīng)驗，再次培訓(xùn),避免同類問題不在下次應(yīng)檢出現(xiàn),有利于醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)的改進(jìn)

總結(jié)后，及時召開護(hù)士長會，書寫整改措施第二部分：考核項目

醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)1000分制（試行）

第一部分醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)第二部分醫(yī)院管理運行評審標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)院管理（200分）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理（380分）（含護(hù)理質(zhì)量管理（40分））三、醫(yī)療安全（100分）四、醫(yī)院服務(wù)（50分）五、醫(yī)院績效（70分）六、技術(shù)水平（200分）相關(guān)考核項目與護(hù)理有關(guān)（68分）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，診療、護(hù)理規(guī)范。（4分）

2、有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（4分）3、急診質(zhì)量管理30分4、重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理(30分)

護(hù)理質(zhì)量管理（40分）1、護(hù)理管理組織（3分）

2、護(hù)理人力資源管理（4分）

3、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案（8分）4、臨床護(hù)理管理（10分）

5、危重癥患者護(hù)理管理（6分）

6、護(hù)理差錯報告和管理制度（3分）7、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（6分）

一、護(hù)理管理組織。（3分）

考核內(nèi)容

1、嚴(yán)格按照（護(hù)士條例）實施護(hù)理管理，健全護(hù)理工作制度，護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。

2、設(shè)有護(hù)理質(zhì)量管理委員會并開展工作，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理3、護(hù)理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確考核方法

1、查工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理操作規(guī)程，查相關(guān)資料、相關(guān)文件和工作記錄。查看護(hù)理部規(guī)劃、年度計劃、年度、半年工作總結(jié)（看各科室工作計劃是否與護(hù)理部一致）

2、查看護(hù)理部各項護(hù)理質(zhì)量檢查、評價標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修訂情況3、查看護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長、質(zhì)量月檢查、季檢查、分析、改進(jìn)記錄4、查看護(hù)理部、護(hù)理單元質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、職責(zé)分工、活動安排5、查看實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制的資料。6、護(hù)理質(zhì)量管理委員文件

考核要點

1、護(hù)理工作制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案的建立及落實；各級護(hù)理管理人員有明確的崗位責(zé)任并落實到實處

2、護(hù)理部年度工作計劃及實施方案3、護(hù)理各項質(zhì)量目標(biāo)，達(dá)標(biāo)率

4、成立了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會，質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實行院、科、病區(qū)三級（二級）質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確；護(hù)理部年、季、及科室月質(zhì)控實施改進(jìn)情況；護(hù)理部有定期、不定期質(zhì)控活動，對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有分析、考核、實效性評價、持續(xù)改進(jìn)

5、護(hù)理部、護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)控組織網(wǎng)絡(luò)、組織落實情況，建立實施基礎(chǔ)護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)，建立實施專科護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)

6、護(hù)理管理部門工作制度，工作目標(biāo)、崗位職責(zé)

7、護(hù)理質(zhì)量管理委員相關(guān)文件（紅頭文件）及工作制度8、護(hù)理管理部門有明確目標(biāo)、職責(zé)并定期考核護(hù)理管理組織

護(hù)理部應(yīng)備的文字資料

1國家省、市醫(yī)院護(hù)理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件通知。2護(hù)理工作制度

3各級人員的崗位制度4護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程。

5護(hù)理質(zhì)量管理委員會文件、護(hù)理質(zhì)量管理委員會制度，有活動記錄（有計劃有制度）護(hù)理管理組織

護(hù)理單元的文字資料：

1國家省、市醫(yī)院護(hù)理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件通知。2護(hù)理工作制度

3各級人員的崗位制度4護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程。護(hù)理管理組織

護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

1能清楚本人崗位責(zé)任，

2能清楚科護(hù)士長與護(hù)士長的目標(biāo)管理資料

3護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組、護(hù)理質(zhì)量活動組年、季、月的檢查項目及檢查重點。護(hù)理管理組織護(hù)士長的準(zhǔn)備

1清楚本人崗位責(zé)任

2科護(hù)士長與護(hù)士長有科或者專項質(zhì)控組成員的名單、職責(zé)及分工資料3熟悉護(hù)理工作制度

4行政、業(yè)務(wù)查房配合及實施5熟悉本科室護(hù)理目標(biāo)護(hù)理管理組織臨床護(hù)士的準(zhǔn)備

1熟悉護(hù)理工作制度，護(hù)理安全安全管理制度，崗位制度。護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程等了解本科室護(hù)理目標(biāo)。

2了解本月質(zhì)控重點。3配合參加行政，業(yè)務(wù)查房。

護(hù)理管理組織

檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、規(guī)章制度陳舊未及時修訂

2、護(hù)士長、護(hù)士不能回答核心制度3、護(hù)理制度文字資料欠規(guī)范

二、護(hù)理人力資源管理（4分）

考核內(nèi)容

1、對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。

2、制定并實施有各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計劃，護(hù)士的基礎(chǔ)理論知識與技能滿足崗位需要。3、對各護(hù)理單元護(hù)士的配有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)。4、有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。

5、實施對護(hù)士的績效考核、評價。聘任制護(hù)士要與在編護(hù)士同工同酬，在晉升、晉級、培訓(xùn)等方面享有同等待遇�？己朔椒�

1、查閱護(hù)理部護(hù)理人員管理、配標(biāo)準(zhǔn)，查病房實際病人數(shù)×0.4的相關(guān)床位與護(hù)士比的文件材料2、在崗護(hù)理專業(yè)人員執(zhí)業(yè)證書

3、查閱護(hù)理部繼續(xù)教育和技能培訓(xùn)情況

4、查閱相關(guān)人員資質(zhì)及配情況；護(hù)理人員花名冊，護(hù)士人力資源配資料，近三個月護(hù)士排班表5、各項護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、落實記錄6、護(hù)士技術(shù)檔案、績效考核檔案考核要點

1、各類人員崗位技術(shù)能力要求，各個護(hù)理單元護(hù)士人力配原則及標(biāo)準(zhǔn)

2、護(hù)士在培訓(xùn)計劃及實施情況，近三年護(hù)士的在職培訓(xùn)計劃及實施記錄，查基礎(chǔ)知識與技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)材料證明及評價資料（基礎(chǔ)知識包括院外、院內(nèi)、科室、自學(xué)）

3、病房護(hù)士與床位比不少于0.4:1,各護(hù)理單元護(hù)士人力的配不能滿足護(hù)理質(zhì)量與病人安全需要4、護(hù)士人員資格是否合法，特殊崗位的護(hù)理專業(yè)人員資質(zhì)

5、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位應(yīng)達(dá)到2.5至3:1；若有加床，床位利用率≥120%，應(yīng)按實際床位與護(hù)士比配備；（醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少占醫(yī)技人員50%）6、考試成績應(yīng)有試卷評價分析

7、護(hù)理部、科室績效考核工作開展情況護(hù)理人力資源管理

護(hù)理部應(yīng)備的文字資料

1護(hù)理人員的合法執(zhí)業(yè)資料。

2全院護(hù)理人員基本情況一覽表，名冊。

①全院護(hù)理單元、護(hù)士、護(hù)士長的職稱、學(xué)歷。

②合同護(hù)士人數(shù)，分類，百分比（要求大中專、職稱、自考、全日制分開）。③護(hù)士管理的有關(guān)規(guī)定，合同護(hù)士管理辦法，新護(hù)士錄用方法及實施措施。3護(hù)理人員技術(shù)檔案。（基本資料，畢業(yè)學(xué)校，最終畢業(yè)學(xué)校，各個科室輪轉(zhuǎn)進(jìn)修的情況，晉級，科研，論文，以及獲獎情況，年三基成績。）

4重癥監(jiān)護(hù)、急診、手術(shù)室、普通科室護(hù)士配資源原則、標(biāo)準(zhǔn)，重點科室護(hù)士配、資格、床護(hù)比資料。

5護(hù)理部主任，護(hù)士長聘任條件，管理辦法，考核資料。6護(hù)理人員分層次培訓(xùn)計劃以及培訓(xùn)記錄。（學(xué)習(xí)時間，內(nèi)容，簽到數(shù)。主講人、考試成績等）重點科室護(hù)士培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)記錄。

7新護(hù)士錄用原則、標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)正考核記錄（理論、技能、口試、面試）入職護(hù)士崗前培訓(xùn)計劃，實施記錄，一般應(yīng)一周以上。

8護(hù)士三基考核訓(xùn)練計劃及訓(xùn)練，考核成績記錄，未達(dá)標(biāo)者復(fù)考訓(xùn)練記錄；職稱晉升管理辦法；護(hù)理人員獎懲制度，實施記錄。

9醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)調(diào)動，實施記錄。護(hù)理單元應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料1科室護(hù)理人員花名冊。

2護(hù)士合法職業(yè)的資質(zhì)復(fù)印資料。

3科室有對各層次護(hù)士培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)記錄人員學(xué)習(xí)的時間，內(nèi)容，簽到人數(shù)，主講人，考試成績等。4重點科室護(hù)士又專科培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)記錄，講稿。

5護(hù)理單元護(hù)士三基考核計劃，訓(xùn)練及考核成績。未達(dá)到者重考訓(xùn)練及成績。6各項護(hù)理應(yīng)急項目實施記錄。

7各類人員的崗位技術(shù)能力要求，護(hù)士專科培訓(xùn)準(zhǔn)入情況及相關(guān)資料。護(hù)理人力資源管理護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

1全院床護(hù)比的實際情況。

2聘用護(hù)士的管理辦法，當(dāng)年新護(hù)士情況。3繼續(xù)教育相關(guān)管理情況

4護(hù)士院內(nèi)調(diào)動管理原則及情況。5重點科室人員配備的標(biāo)準(zhǔn)。

6護(hù)理技術(shù)檔案、理論、技術(shù)考核成績，不合格者復(fù)考分?jǐn)?shù)記錄，試卷評價等。7對護(hù)士的績效考核工作評價的情況。護(hù)理人力資源管理護(hù)士長的準(zhǔn)備

1本科室護(hù)理人員的基本情況。2彈性排班情況。

3緊急情況下人力調(diào)配方案及聯(lián)系方式。

4新入職護(hù)士科內(nèi)培訓(xùn)計劃及原始理論技能考核材料。5科室有各級人員培訓(xùn)計劃。

6對護(hù)士的績效考核及工作評價情況。護(hù)理人力資源管理臨床護(hù)士的準(zhǔn)備

了解床護(hù)比的原則，獨立值班，人員不夠的解決方案，護(hù)士受�？婆嘤�(xùn)記錄（自學(xué)，院內(nèi)培訓(xùn)）護(hù)理人力資源管理檢查中易出現(xiàn)的問題

1、護(hù)理人員緊急調(diào)配方案2、科室人員培訓(xùn)計劃3、科室質(zhì)控記錄4、護(hù)士技術(shù)檔案

5、科室三基考核成績無原始記錄6、三基培訓(xùn)考核扣分與標(biāo)準(zhǔn)不符7、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不真實

8、急診、手術(shù)室、ICU人員配備不合理、全院護(hù)士配備比例低于1:0.9、護(hù)理部無護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件

三、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案（8分）

考核內(nèi)容

1、建立并實施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)2、建立并實施�？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

3、建立并實施危重患者護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

4、建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中5、按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價（護(hù)理部掌握最新書寫規(guī)范并修改后實施）

6、重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序

7、護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求（如先掃床后輸液）考核方法

1、查看各種質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查記錄；查看相關(guān)資料及文件

2、檢查記錄、抽查運行病歷份，查看體溫單、醫(yī)囑單的準(zhǔn)確、規(guī)范情況3、查看基礎(chǔ)護(hù)理、�？谱o(hù)理、分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實施措施

4、查看危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度，實施措施；檢查級別護(hù)理落實情況5、查危重病人轉(zhuǎn)科交接本及落實情況

6、現(xiàn)場查看重點部門ICU、急診（室）科、手術(shù)室、供應(yīng)室等7、查看護(hù)理工作流程資料，查看護(hù)士操作考核要點

1、護(hù)理部、護(hù)理單元有基礎(chǔ)護(hù)理，分級護(hù)理等質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實施措施；并能體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)過程中2、護(hù)理操作準(zhǔn)確、及時、安全

3、護(hù)理部實行24小時全面監(jiān)控，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備完好率100%

4、按部、省《病歷書寫基本規(guī)范》運行；護(hù)理部有按規(guī)定書寫護(hù)理文件制度的保證措施；護(hù)理部、科室定期對各類護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量考評；護(hù)理記錄能及時、準(zhǔn)確記錄各項處和護(hù)理措施實施時間；護(hù)理病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整

5、開展重點護(hù)理環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序；查預(yù)案演練及落實情況

6、護(hù)理工作流程符合院感要求，應(yīng)有白班病房工作流程、清污物品交接流程、醫(yī)療廢棄物的處流程護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理部的文字資料1、標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理單元護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)分級護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

消毒滅菌隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)急救物品藥品質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文件質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

危重病人護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)�？谱o(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)特殊部門質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理部的文字資料

2全院護(hù)理單元工作量，危重病人報表3有上級制定關(guān)于護(hù)理文件書寫規(guī)范

4護(hù)理部年、季質(zhì)量檢查目標(biāo)，時間安排，檢查、分析、改進(jìn)記錄。護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理單元的文字資料

1各種質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（要與護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)一致）2護(hù)理單元的質(zhì)控小組分工、職責(zé)、質(zhì)控安排。3各項檢查的實施記錄，質(zhì)量信息反饋表

4基礎(chǔ)護(hù)理和分級質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證質(zhì)量實施措施5特級病人，一級病人登記。6交班報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄7搶救物品藥品登記及交接本8翻身卡記錄單

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

1、護(hù)理目標(biāo)達(dá)標(biāo)率情況2、護(hù)理質(zhì)控年季重點

3、本年度護(hù)理質(zhì)量問題及改進(jìn)措施4、護(hù)理質(zhì)量管理的最新消息

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案

臨床護(hù)士的準(zhǔn)備

1危重病人的護(hù)理知識、用藥、監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備的正確應(yīng)用的注意事項，常有搶救操作設(shè)備，對病人情況掌握，護(hù)理記錄的質(zhì)量，三基知識。2分管病人的病情掌握

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)士長的準(zhǔn)備

1本科本月質(zhì)控重點，科室質(zhì)量檢查安排及相關(guān)檢查記錄2護(hù)士長手冊記錄內(nèi)容，質(zhì)控記錄

3本科室危重病人，一級護(hù)理病人、特殊病人當(dāng)天情況及管理情況，搶救藥品、設(shè)備用具管理情況、監(jiān)護(hù)設(shè)備運轉(zhuǎn)保養(yǎng)情況、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理環(huán)境管理，重病人護(hù)理相關(guān)知識，護(hù)理記錄的質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案檢查中容易出現(xiàn)的問題1、科室無質(zhì)控記錄

2、搶救車管理（搶救車藥品存放、物品消毒處理無記錄、電筒不亮、護(hù)士不會用開口器、舌鉗、不熟悉搶救藥物擺放位、劑量、作用、用法等。）3、病重病人無翻身護(hù)理記錄

4、責(zé)任護(hù)士對病人情況掌握不全5、危重病人護(hù)理不到位

6、病房藥品不規(guī)范（如氯化鉀未單獨放，異丙腎、去甲腎未分類放)

四、臨床護(hù)理管理（10分）

考核內(nèi)容1、執(zhí)行《醫(yī)院護(hù)理常規(guī)與護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》并加以執(zhí)行2、開展整體護(hù)理與辨證施護(hù)

3、在�？疲▽２。┲虚_展特色護(hù)理，建立完善專病護(hù)理常規(guī)與護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程4、基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理的措施到位

5、體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，提供心理護(hù)理服務(wù)6、護(hù)士對住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)

7、對圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，護(hù)理措施到位8、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)9、各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位

10、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄考核方法和要點1、《醫(yī)院護(hù)理常規(guī)與護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》，現(xiàn)場抽考3名護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理操作2、現(xiàn)場檢查2份護(hù)理病歷了解辨證施護(hù)情況；抽問護(hù)士整體護(hù)理相關(guān)理論3、醫(yī)院特色護(hù)理開展項目及運行情況、相關(guān)護(hù)理論文和論著4、實施各項護(hù)理活動時要保護(hù)病人隱私

5、現(xiàn)場考查患者知情同意與隱私保護(hù)情況，抽查護(hù)士對護(hù)理活動的告知，隱私保護(hù)制度的執(zhí)行情況。有創(chuàng)、高危病人特殊治療病人診療前，給藥，治療，使用保護(hù)性用具前，做到主動溝通與告知

6、檢查質(zhì)控記錄，現(xiàn)場檢查訪問1、2級護(hù)理病人各3名調(diào)查病人患者基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理落實情況7、現(xiàn)場抽查病歷檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和抽查質(zhì)控記錄，檢查為住院患者提供規(guī)范服務(wù)、臨床用藥、治療及規(guī)范服務(wù)康復(fù)和健康指導(dǎo)是否到位

8、現(xiàn)場檢查質(zhì)控記錄（基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)）抽問護(hù)士、查看各種檢查注意事項資料，檢查各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施是否到位

9、護(hù)士排班辦法是否體現(xiàn)病人有專人負(fù)責(zé)，訪問病人了解責(zé)任護(hù)士對病人的指導(dǎo)效果。提供個性化的醫(yī)學(xué)知識及健康指導(dǎo)臨床護(hù)理管理

護(hù)理部的文字資料

1有保護(hù)病人的隱私管理制度2開展整體護(hù)理的情況

3有創(chuàng)、高危、特殊治療病人保護(hù)性用具的告知制度4圍手術(shù)期病人術(shù)前訪視制度5健康宣教制度及健康指導(dǎo)常規(guī)6各種醫(yī)技檢查的注意事項臨床護(hù)理管理

護(hù)理單元的文字資料

1護(hù)士長排班表責(zé)任到人

2查看各項護(hù)理工作流程文字資料，體現(xiàn)人性化3專科康復(fù)健康指導(dǎo)，護(hù)理活動告知文字材料4有保護(hù)病人隱私制度和管理方法

5術(shù)前術(shù)后訪視記錄（3、4類手術(shù)，術(shù)中有特殊情況訪視率必須達(dá)100%）6各種醫(yī)技檢查注意事項

臨床護(hù)理管理

護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

1掌握全院危重病人，做到心中有數(shù)2能介紹全院整體護(hù)理理念及開展模式3能陳述出保護(hù)個人隱私，人性化護(hù)理采取的主要措施4能陳述開展人性化護(hù)理督導(dǎo)的管理方法

臨床護(hù)理管理

護(hù)士長、臨床護(hù)士的準(zhǔn)備1整體護(hù)理排班，彈性排班

2保護(hù)病人的隱私的設(shè)施及措施3健康指導(dǎo)常規(guī)及落實情況4術(shù)前術(shù)后記錄及督察措施

5責(zé)任護(hù)士知曉所負(fù)責(zé)病人及病情6護(hù)理操作有保護(hù)隱私措施7健康宣教落實，病人能掌握8術(shù)前術(shù)后訪視記錄及陳述

9醫(yī)院護(hù)理運行病歷，科室醫(yī)院護(hù)理常規(guī)，護(hù)理操作規(guī)程及健康教育資料，護(hù)士在執(zhí)行各項操作中按程序進(jìn)行。（護(hù)士操作應(yīng)按流程附后）

10護(hù)士了解病人情況，指導(dǎo)到位，病人能陳述自身疾病相關(guān)知識，能配合臨床護(hù)理管理

檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、護(hù)士介紹病人情況缺乏條理2、護(hù)理分級護(hù)理制度落實不到位3、護(hù)士站護(hù)士聚堆現(xiàn)象4、病人私秘性保護(hù)不到位

5、責(zé)任護(hù)士對病人病人病情掌握不全

6、病人健康指導(dǎo)落實不到位，沒有針對性的康復(fù)計劃等7、病人約束不專業(yè)

8、床單位不整潔，被服不干凈

五、危重癥患者護(hù)理管理（6分）

考核內(nèi)容

1、對急危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

2、護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點管理，定期檢查和改進(jìn)。3、保障監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備的有效使用。4、保障對危重患者實施安全的護(hù)理操作。

5、保障對危重患者實施安全的護(hù)理操作可靠性。

6、建立并完善護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度�？己朔椒ê鸵�點

1、查看相關(guān)資料及工作記錄�，F(xiàn)場檢查急危重患者有護(hù)理常規(guī)（分病種護(hù)理常規(guī)）、危重病人搶救工作制度、護(hù)理質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控記錄

2、掌握危重病人監(jiān)護(hù)情況及危重病人護(hù)理質(zhì)量落實。有對危重病人有危重病人轉(zhuǎn)科交接本

3、查看相關(guān)資料及工作記錄。現(xiàn)場檢查護(hù)理管理部門定期對重點部門進(jìn)行重點部門（急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房）的管理、檢查并有改進(jìn)措施危重癥患者護(hù)理管理

4、查看相關(guān)資料，監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備的有效使用�，F(xiàn)場檢查搶救設(shè)備，監(jiān)護(hù)儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠。監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備、呼吸機(jī)能正常使用，管路消毒滅菌符合要求5、現(xiàn)場考核，對危重患者實施安全的護(hù)理操作，護(hù)士操作熟練

6、查看科室討論記錄，開展護(hù)理行政業(yè)務(wù)查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論的落實情況危重癥患者護(hù)理管理

護(hù)理部應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料

1ICU、重癥監(jiān)護(hù)室、科室、供應(yīng)室、急診室有�？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)的工作記錄2專科護(hù)士考核，培訓(xùn)管理方法3以上科室的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

4以上科室的質(zhì)控檢查及問題分析，討論持續(xù)改進(jìn)記錄5危重患者質(zhì)量檢查記錄6常見相關(guān)風(fēng)險預(yù)案

7疑難病例會診制度及討論記錄危重癥患者護(hù)理管理護(hù)士長的準(zhǔn)備

1對本科室危重病人心中有數(shù)2�？谱o(hù)士相關(guān)知識熟練掌握

3熟悉各項專科護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)4�？谱o(hù)理在本科室的落實是否到位

5本科室質(zhì)控記錄，本月護(hù)理質(zhì)控問題及重點6搶救設(shè)備設(shè)施物品齊備，是否處于備用狀態(tài)7相關(guān)風(fēng)險處理流程危重癥患者護(hù)理管理

臨床護(hù)士的準(zhǔn)備

1熟練掌握本科室的相關(guān)�？谱o(hù)理常規(guī)

2掌握新負(fù)責(zé)病人的情況，專科護(hù)理落實到位3護(hù)理記錄體現(xiàn)�？谱o(hù)理（及時、準(zhǔn)確）4相關(guān)風(fēng)險處理流程

六、護(hù)理差錯報告和管理制度

考核內(nèi)容

1、建立與實施護(hù)理差錯報告和管理制度，主動報告護(hù)理不良事件

2、完善專項護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等

3、能夠應(yīng)用對護(hù)理不良事件評價的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運行機(jī)制與工作流程、工作制度護(hù)理差錯報告和管理制度考核方法和要點

1、查看相關(guān)資料。近三年內(nèi)對偶發(fā)事件（糾紛、事故、差錯）處理結(jié)果與重點整改措施的文字資料2、有護(hù)理差錯管理制度，不良事件處理登記及改進(jìn)措施

3、查看相關(guān)資料。有各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡上報表及預(yù)案

4、查看相關(guān)資料。護(hù)理部有定期的醫(yī)療安全討論、分析會，護(hù)理單元有每月的護(hù)理安全防范討論、分析、改進(jìn)措施

5、各護(hù)理單元差錯隱患是否按規(guī)定報告

6、發(fā)生開展不良事件有評價并能對護(hù)理工作運行機(jī)制和流程進(jìn)行改進(jìn)

7、有專項護(hù)理質(zhì)量管理制度。有每月護(hù)理環(huán)節(jié)、隱患、差錯討論、分析、反饋8、有關(guān)鍵環(huán)節(jié)（入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、急診手術(shù)ICU等）交接程序護(hù)理差錯報告和管理制度

護(hù)理部、護(hù)理單元的文字資料

1有護(hù)理部、各種護(hù)理安全管理制度

2護(hù)理部、護(hù)理單元有每月的護(hù)理安全會議記錄3護(hù)理差錯防范，處理制度，護(hù)理異常情況的書面上報4有各類導(dǎo)管的脫落，病人跌倒，壓瘡上報表及預(yù)案5每月的護(hù)理質(zhì)控討論及隱患分析材料6查對護(hù)理制度的落實材料7各種安全管理制度護(hù)理差錯報告和管理制度

護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

1掌握各種安全管理制度

2掌握本年度護(hù)理護(hù)理不安全因素及對策

3掌握本院重點科室，重點環(huán)節(jié)及保證護(hù)理安全的有效措施。本醫(yī)院的特色措施

護(hù)理差錯報告和管理制度護(hù)士長的準(zhǔn)備

1掌握各種安全管理制度及預(yù)案

2掌握查對制度，分級護(hù)理制度，交接班制度等核心制度3各項制度及時落實并執(zhí)行告知

4導(dǎo)管脫落，病人跌倒，壓瘡上報及管理程序。護(hù)理差錯報告和管理制度檢查中容易出現(xiàn)的問題1、各種登記表無上報2、護(hù)理差錯無討論

3、科室無安全隱患討論及對應(yīng)措施4、無各種護(hù)理安全指標(biāo)的上報制度

七、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（6分）

考核內(nèi)容

1、手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。2、制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

3、與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作需要和住院患者的需要。相關(guān)文件、工作記錄、現(xiàn)場檢查相關(guān)文件、工作記錄、實地檢查手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理考核方法和要點

1、查看相關(guān)資料，現(xiàn)場檢查，工作記錄。2、各種管理符合醫(yī)院感染管理要求。

3、能夠滿足臨床需要，保證質(zhì)量與醫(yī)療安全。手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理檢查中容易出現(xiàn)的問題1、環(huán)境、布局不符合標(biāo)準(zhǔn)

2、訪視記錄不真實，訪視時間超過3天等3、個別崗位無崗位職責(zé)

資料目錄

一、護(hù)理部資料目錄1護(hù)士花名冊2三基培訓(xùn)資料

3特殊專業(yè)崗位人員培訓(xùn)資料4護(hù)理理論考試考卷資料5護(hù)理操作考核評價表資料6護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)資料7護(hù)理人力資源管理資料

8護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)，操作過程資料

9護(hù)理工作制度，職責(zé)，操作規(guī)程，護(hù)理常規(guī)資料10護(hù)理質(zhì)量管理資料

二、護(hù)理單元資料目錄1護(hù)士花名冊2三基培訓(xùn)資料

3護(hù)理理論考試考卷資料4護(hù)理操作考核評價表資料5護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)資料6護(hù)理人力資源管理資料

7護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)，操作過程資料

8護(hù)理工作制度，職責(zé)，操作規(guī)程，護(hù)理常規(guī)資料9護(hù)理質(zhì)量管理資料

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