海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)展情況
海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)展情況
全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是201*年省政府重點(diǎn)工作內(nèi)容之一,受到社會(huì)各界的高度關(guān)注。今年4月,我省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)被列為201*年全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)地區(qū),至此,我省已經(jīng)整體進(jìn)入國(guó)家城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍,比其他省市提前兩年全面享受國(guó)家補(bǔ)貼。這是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療之后又一項(xiàng)醫(yī)療保障制度在全省全面啟動(dòng),標(biāo)志著我省基本實(shí)現(xiàn)全省范圍的基本醫(yī)療保障全覆蓋。
目前,我省全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)進(jìn)入?yún)⒈0l(fā)動(dòng)攻堅(jiān)階段。各級(jí)黨委、政府對(duì)這項(xiàng)工作高度重視,各級(jí)人事勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政等部門相互支持,積極配合,取得了初步成效。截止201*年6月30日,全省城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)除?凇⑷齺、東方、屯昌去年已經(jīng)參保的48.94萬人外,新增參保人數(shù)78.31萬人,參保率為91.02%。
一、主要工作
(一)全面謀劃,周密部署,科學(xué)安排城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施計(jì)劃
一是召開動(dòng)員大會(huì)。今年1月9日,省政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)海南省全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作方案的通知》(瓊府辦[201*]3號(hào)),提出201*年全省全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的總體目標(biāo)為:在鞏固?谑、三亞市、東方市、屯昌縣試點(diǎn)工作成果的同時(shí),區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)確保當(dāng)年參保率達(dá)到80%以上,確保201*年7月1日起啟動(dòng)待遇支付。1月15日,全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作總結(jié)暨全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作動(dòng)員會(huì)議在?谡匍_,我省全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正式拉開帷幕。
二是制訂實(shí)施計(jì)劃。省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對(duì)各項(xiàng)工作進(jìn)行全面梳理,周密部署,制訂了具體的實(shí)施計(jì)劃。根據(jù)工作安排,今年我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作分為六個(gè)階段,即準(zhǔn)備動(dòng)員、完善機(jī)構(gòu)、摸底調(diào)查、制訂方案、參保發(fā)動(dòng)、待遇支付、檢查驗(yàn)收等階段。
三是開展調(diào)查摸底。為確保工作順利完成,省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室牽頭召開了十多次座談會(huì),向區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)各市縣城鎮(zhèn)居民發(fā)放問卷調(diào)查表,對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付水平進(jìn)行了摸底調(diào)查,對(duì)各市縣非農(nóng)業(yè)戶籍城鎮(zhèn)常住人口數(shù)、流動(dòng)人口數(shù)、人口年齡分布特點(diǎn)、低保戶、優(yōu)扶對(duì)象、殘疾人、應(yīng)參保人數(shù)等作了初步調(diào)查了解,基本摸清了各市縣城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟(jì)狀況、各類人群分布、醫(yī)療信息、服務(wù)需求、經(jīng)濟(jì)承受能力、財(cái)政預(yù)計(jì)收入資金等基本情況,為合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)水平、財(cái)政補(bǔ)助水平和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)以及基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供了充分詳實(shí)的數(shù)據(jù)。
四是明確統(tǒng)籌模式。3月18日,省政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(瓊府辦[201*]31號(hào)),對(duì)我省今年全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌模式進(jìn)行了明確規(guī)定:在區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)(除海口、三亞以外的16個(gè)市縣和洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū))建立起以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)做為一個(gè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌單位,實(shí)行基金區(qū)域統(tǒng)籌、市縣經(jīng)辦、余缺調(diào)劑的模式。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一征收機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
(二)領(lǐng)導(dǎo)重視,督導(dǎo)到位,確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作不走過場(chǎng)
省政府對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作高度重視。羅保銘省長(zhǎng)專門就全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作作出重要批示,要求有關(guān)部門在全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)前期工作取得成效的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn),精心部署,落實(shí)好黨的十七大提出的“病有所醫(yī)”的精神,為全省城鎮(zhèn)居民提供方便可靠的醫(yī)療保障。同時(shí),羅保銘省長(zhǎng)還多次過問全省試點(diǎn)的工作情況。副省長(zhǎng)、省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)林方略多次召開省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組工作會(huì)議研究部署相關(guān)工作,并帶領(lǐng)省政府副秘書長(zhǎng)王揚(yáng)俊及省人事勞動(dòng)保障廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳、省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局的有關(guān)人員到全省每個(gè)市縣督導(dǎo)市縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)前期準(zhǔn)備工作。每到一個(gè)地方,林方略副省長(zhǎng)都到市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、地稅社保費(fèi)征稽局、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)了解工作開展情況,詳細(xì)聽取了市縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)就本地區(qū)啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)準(zhǔn)備工作的前期準(zhǔn)備情況匯報(bào),并對(duì)參保居民的身份界定、宣傳發(fā)動(dòng)、農(nóng)墾居民參保和社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)工作提出了具體的要求。針對(duì)部分市縣工作滯后的情況,林方略副省長(zhǎng)除親自打電話給市縣黨政主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行督促外,對(duì)個(gè)別工作進(jìn)展緩慢、措施不力的市縣,親臨市縣工作現(xiàn)場(chǎng)督辦。
(三)認(rèn)真組織,狠抓落實(shí),確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作落到實(shí)處
各級(jí)人事勞動(dòng)保障部門作為牽頭單位,克服困難,切實(shí)履行職責(zé),主要負(fù)責(zé)同志親自抓,分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓,組織精干力量,狠抓落實(shí),取得了一定成效,確保全面啟動(dòng)工作實(shí)現(xiàn)良好的開局。
一是認(rèn)真組織。省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)、省人事勞動(dòng)保障廳廳長(zhǎng)王應(yīng)際把建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為當(dāng)前人事勞動(dòng)保障工作的重中之重?cái)[上議事日程。除經(jīng)常聽取工作匯報(bào),及時(shí)了解工作進(jìn)展情況外,還多次召開廳長(zhǎng)辦公會(huì)議專題研究城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,積極研究部署工作的調(diào)研測(cè)算、方案制定、組織實(shí)施等準(zhǔn)備工作。針對(duì)部分市縣啟動(dòng)準(zhǔn)備工作不力的情況,分管這項(xiàng)工作的省人事勞動(dòng)保障廳副廳長(zhǎng)林存斌親自帶領(lǐng)有關(guān)人員深入基層進(jìn)行跟蹤問效,督促到位。每到一個(gè)地方,都過問進(jìn)展情況,提出加大推進(jìn)力度的具體措施,確保工作的順利開展。
二是加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)。根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施要求,省人事勞動(dòng)保障廳抓緊對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行開發(fā)完善,從技術(shù)上確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施工作安全、平穩(wěn)運(yùn)行。3月20日,省人事勞動(dòng)保障廳舉辦了全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征收信息系統(tǒng)操作人員培訓(xùn)班,3月日又派出5個(gè)技術(shù)支持小組,分赴區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)16個(gè)統(tǒng)籌單位,為鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會(huì)、農(nóng)場(chǎng)信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),并提供技術(shù)支撐服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征收信息系統(tǒng)投入使用后,省人事勞動(dòng)保障廳和系統(tǒng)開發(fā)商將建立軟件系統(tǒng)維護(hù)制度,確保軟件系統(tǒng)安全運(yùn)行。
三是積極組織好政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。為進(jìn)一步提高各市縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作人員的政策水平和業(yè)務(wù)素質(zhì),省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室于3月13日舉辦全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)班,對(duì)各市縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后,各市縣又對(duì)本地區(qū)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)、學(xué)校及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作人員進(jìn)行政策與業(yè)務(wù)操作培訓(xùn),使工作人員熟練掌握政策內(nèi)容和操作流程。
四是加強(qiáng)基層勞動(dòng)保障平臺(tái)建設(shè)。社區(qū)是登記參保、變更信息、政策咨詢、就醫(yī)管理的基本平臺(tái),是做好居民醫(yī)保工作的前沿陣地。為此,各市縣在工作過程中,充分發(fā)揮現(xiàn)有勞動(dòng)保障社區(qū)服務(wù)平臺(tái)的作用,并根據(jù)新的任務(wù),擴(kuò)大功能,充實(shí)力量,提高其管理社區(qū)、服務(wù)居民的能力。
五是完善醫(yī)療服務(wù)管理制度。各市縣根據(jù)參保學(xué)生、少年兒童、老年人的醫(yī)療需求,對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)范圍進(jìn)行了必要調(diào)整。增加兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院等作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并將符合定點(diǎn)條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍。
(四)明確責(zé)任,宣傳到位,切實(shí)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保發(fā)動(dòng)工作
一是實(shí)行嚴(yán)格的目標(biāo)責(zé)任管理。各市縣政府緊緊圍繞“兩個(gè)確保”的工作目標(biāo),責(zé)任到人,一級(jí)抓一級(jí),層層抓落實(shí),建立了多級(jí)聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制,做了大量扎實(shí)有效的工作,確保了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面啟動(dòng)工作的順利推進(jìn)。此外,為充分調(diào)動(dòng)各級(jí)工作人員的積極性,各市縣還建立了考核和獎(jiǎng)懲制度,把做好居民醫(yī)保試點(diǎn)工作納入年度單位和個(gè)人考核之中。
二是積極落實(shí)補(bǔ)助資金、工作經(jīng)費(fèi)。各市縣積極協(xié)調(diào)落實(shí)參保補(bǔ)助資金,解決經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制、工作經(jīng)費(fèi)和必要的工作條件,充分調(diào)動(dòng)各部門實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性,加快工作推進(jìn)步伐。三是廣泛宣傳,發(fā)動(dòng)參保。各市縣結(jié)合實(shí)際,采取了一系列宣傳手段,通過對(duì)建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的、意義、參加好處和實(shí)惠的交叉宣傳,有效地消除了廣大居民的疑問和顧慮,使廣大城鎮(zhèn)居民充分認(rèn)識(shí)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性。首先,利用新聞媒體宣傳。認(rèn)真組織發(fā)動(dòng)各級(jí)新聞媒體積極宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策,采取以電視臺(tái)、單位閉路電視、電臺(tái)、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)和電話咨詢等多種宣傳方式,主流媒體一直持續(xù)不間斷地宣傳居民醫(yī)保政策,做到了每天有圖像,每天有聲音,每天有文字,每天可咨詢。其次,采取印發(fā)宣傳資料、在街道居民住宅區(qū)懸掛宣傳橫幅、開展政策咨詢、開辦社區(qū)醫(yī)保宣傳專欄等宣傳手段,組織工作人員深入社區(qū)開展宣傳。第三,針對(duì)低保戶、學(xué)生及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等特殊群體,人事勞動(dòng)保障部門與民政部門、教育部門開展有針對(duì)性的宣傳活動(dòng),最大限度地調(diào)動(dòng)了他們的參保積極性。
二、取得的成效
(一)結(jié)合實(shí)際,拓寬思路,開創(chuàng)性提出區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)的統(tǒng)籌模式
我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作自去年啟動(dòng)以來,盡管時(shí)間不長(zhǎng),但已經(jīng)產(chǎn)生了比較明顯的效果,在很大程度上減輕了城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān),改善了城鎮(zhèn)居民對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的利用情況。為此,省政府決定于201*年在全省全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,實(shí)現(xiàn)我省基本醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的目標(biāo)。但是,我省除海口和三亞外,其他市縣非從業(yè)城鎮(zhèn)居民人數(shù)較少,部分市縣(如保亭、白沙、瓊中)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民僅為一萬多人。如果以市縣為單位統(tǒng)籌的模式,由于應(yīng)參保人數(shù)較少,籌資水平低,基金總量偏小,抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力不強(qiáng)。為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度長(zhǎng)期、安全、平穩(wěn)地運(yùn)行,提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力,經(jīng)過充分論證,我們最后提出在?、三亞和區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)分別作為單獨(dú)統(tǒng)籌地區(qū)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌方式,農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民在所在市縣參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
這一思路切合海南實(shí)際,具有創(chuàng)新性,得到人力資源和社會(huì)保障部的認(rèn)可和支持。
(二)抓住重點(diǎn),突破難題,明確農(nóng)墾城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入屬地管理
由于農(nóng)墾系統(tǒng)情況的特殊性,按照“體制融入地方、管理融入社會(huì)、經(jīng)濟(jì)融入市場(chǎng)”的農(nóng)墾改革方向,省政府審時(shí)度勢(shì),決定將農(nóng)墾系統(tǒng)所屬各農(nóng)場(chǎng)、各企業(yè)納入屬地各市、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,并將農(nóng)墾系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為屬地市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),充分發(fā)揮農(nóng)墾各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)貼近農(nóng)墾參保居民的優(yōu)勢(shì),方便參保居民就醫(yī)。由屬地市、縣統(tǒng)一動(dòng)員,省農(nóng)墾總局及所屬農(nóng)場(chǎng)積極配合做好城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的宣傳發(fā)動(dòng)、登記、繳費(fèi)等工作,確保各項(xiàng)工作有序進(jìn)行。省農(nóng)墾總局明確要求下屬各農(nóng)場(chǎng)一定要積極配合地方政府,把農(nóng)墾城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作一項(xiàng)重點(diǎn)民生工程來抓,做好組織人員參加地方動(dòng)員大會(huì)、參加各級(jí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、落實(shí)補(bǔ)助資金、廣泛開展參保宣傳、實(shí)行參保征繳責(zé)任制等工作,確保農(nóng)墾不拖地方乃至全省此項(xiàng)工作的后腿。目前,農(nóng)墾系統(tǒng)所屬各農(nóng)場(chǎng)、各企業(yè)的城鎮(zhèn)居民參保發(fā)動(dòng)工作進(jìn)展順利,勢(shì)頭良好。截止201*年6月25日,農(nóng)墾系統(tǒng)新增參保人數(shù)330331人,參保率為85.8%。農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入屬地管理,實(shí)現(xiàn)了我省自實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)制度改革以來,農(nóng)墾社會(huì)保險(xiǎn)制度正式納入地方社會(huì)保險(xiǎn)制度范圍,同時(shí)也將為下一步社會(huì)保險(xiǎn)的全面對(duì)接積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
(三)全力以赴,迎難而上,努力完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩個(gè)確!惫ぷ髂繕(biāo)
一是圓滿完成確保參保率達(dá)到80%的既定工作目標(biāo)。自今年4月1日城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作開展以來,各市縣政府通過采取積極有效的措施和辦法,在尊重居民參保自愿的原則和前提下,加強(qiáng)政策引導(dǎo),增強(qiáng)居民參保的積極性和主動(dòng)性。截止201*年6月25日,參保率已達(dá)到90.03%,已經(jīng)圓滿完成確保參保率達(dá)到80%的既定工作目標(biāo)。澄邁縣起步最早,行動(dòng)較快,也是目前區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)參保率最高的市縣。儋州市應(yīng)參保人數(shù)比較多,僅次于海口,且人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜,通過不懈努力,最終也完成了參保目標(biāo)。
二是認(rèn)真做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付前期準(zhǔn)備工作。首先,抓緊制定配套的具體政策。目前,《區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理辦法》、《區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(范本)》、《區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》、《區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法》、《區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金管理辦法》等配套文件已經(jīng)出臺(tái),從制度上確保了待遇支付的規(guī)范管理。其次,組織技術(shù)力量,進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付軟件系統(tǒng)開發(fā)。目前,軟件系統(tǒng)已經(jīng)進(jìn)入調(diào)式階段,將于本月底面對(duì)各市縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行操作培訓(xùn)。第三,對(duì)市縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員進(jìn)行了兩期待遇支付業(yè)務(wù)培訓(xùn),進(jìn)一步提高他們的業(yè)務(wù)水平。目前,各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)就緒,為確保7月1日啟動(dòng)待遇支付工作夯實(shí)了基礎(chǔ)。
三、下一步工作打算
(一)切實(shí)做好待遇支付工作,繼續(xù)加大宣傳力度,引導(dǎo)參保居民養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣,讓越來越多的參保居民接受“小病在社區(qū),大病在醫(yī)院”的就醫(yī)模式。
(二)進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期性的工作,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只有不斷地提升自身的服務(wù)水平,才能為參保居民提供便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。為此,要繼續(xù)敦促市縣政府落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、編制、辦公經(jīng)費(fèi)。加大經(jīng)辦隊(duì)伍的業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度,進(jìn)一步提高其業(yè)務(wù)水平。繼續(xù)加強(qiáng)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè),為廣大城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質(zhì)的社區(qū)服務(wù)。
(三)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理。積極引導(dǎo),加大投入,創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式,不斷優(yōu)化資源配置,提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平,增強(qiáng)服務(wù)功能,進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),為廣大參保居民提供一個(gè)便民、利民、惠民的基本醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。
(四)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度考核評(píng)估獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。(五)探索建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌機(jī)制。
(六)探索建立城鄉(xiāng)一體化的管理運(yùn)行機(jī)制。研究解決職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間制度銜接的問題,為今后逐步整合三項(xiàng)制度,建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度打下基
擴(kuò)展閱讀:?谑腥嗣裾P(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知文庫
海口市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知文庫.txt我的人生有A面也有B面,你的人生有S面也有B面。失敗不可怕,關(guān)鍵看是不是成功他媽,F(xiàn)在的大學(xué)生太沒素質(zhì)了!過來拷毛片,居然用剪切!有空學(xué)風(fēng)水去,死后占個(gè)好墓也算彌補(bǔ)了生前買不起好房的遺憾。海口市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知海府〔201*〕43號(hào)
各區(qū)人民政府,市政府直屬各單位:
經(jīng)研究,現(xiàn)將《?谑谐擎(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)給你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
二○○八年六月二日
海口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一章總則
第一條為深化醫(yī)療保障體制改革,建立以大病統(tǒng)籌為主,覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔201*〕20號(hào))和海南省人民政府關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的有關(guān)文件精神,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。
第二條凡屬于本市非農(nóng)業(yè)戶籍的未從業(yè)居民、本市學(xué)籍的在校學(xué)生(包括小學(xué)、中學(xué)、中專、技校、大學(xué)學(xué)生)以及少年兒童都可依照本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)。
第三條建立居民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)遵循如下原則:
(一)由政府組織實(shí)施,居民個(gè)人(家庭)和政府共同籌資,以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主,政府適當(dāng)補(bǔ)助,權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)的籌資原則;
(二)保障水平與本市的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及居民的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)的原則;
(三)自愿參加,以大病統(tǒng)籌為主,兼顧門診統(tǒng)籌的原則;
(四)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;
(五)統(tǒng)籌安排,嚴(yán)格監(jiān)管,確;疬\(yùn)行安全原則;
(六)做好與各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接,整體推進(jìn)的原則。
第四條參加居民醫(yī)保的居民(簡(jiǎn)稱參保居民),享有符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和待遇,以及對(duì)居民醫(yī)保進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利;有按時(shí)繳納參保費(fèi)和遵守居民醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)章制度的義務(wù)。
第五條實(shí)行每年一次性繳費(fèi)制度,保障期為一年。
第六條成立市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì),負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)實(shí)施本辦法。市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在市人事勞動(dòng)保障局。市人事勞動(dòng)保障局為居民醫(yī)保的行政主管部門,市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局為居民醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各區(qū)政府和市人事勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、財(cái)政、教育、監(jiān)察、民政、房產(chǎn)、稅務(wù)、殘聯(lián)等部門根據(jù)各自職責(zé),協(xié)調(diào)做好居民醫(yī)保的實(shí)施工作。
第二章保障范圍
第七條納入居民醫(yī)保的范圍為:
(一)成年居民
1、18周歲以上(含18周歲)60周歲以下本市非農(nóng)業(yè)戶籍的未從業(yè)城鎮(zhèn)居民;
2、60周歲以上(含60周歲)未參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市非農(nóng)業(yè)戶籍居民。
(二)未成年居民
1、本市非農(nóng)業(yè)戶籍的18周歲以下非在校的少年兒童(含嬰幼兒);
2、本市非農(nóng)業(yè)戶籍的18周歲以下在外地小學(xué)、初中、高中及特殊學(xué)校就讀的學(xué)生;
3、本市未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的在校在冊(cè)中、小學(xué)生;
4、本市在校在冊(cè)大學(xué)生、中專生、技校生。
(三)具有?谑蟹寝r(nóng)業(yè)戶籍的農(nóng)墾系統(tǒng)未從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
第八條已享受異地退休金、養(yǎng)老保險(xiǎn)金的人員,不納入本市居民醫(yī)保范圍,其醫(yī)療保障按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章基金的籌集和管理
第九條建立居民醫(yī);。居民醫(yī);鹪O(shè)置住院統(tǒng)籌基金、普通門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。
居民醫(yī);饘(shí)行居民個(gè)人(家庭)繳費(fèi),中央、省、市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助,多方籌資,合理分擔(dān)的籌資機(jī)制。鼓勵(lì)、倡導(dǎo)社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人扶持資助居民醫(yī)保,所籌資金全部納入居民醫(yī);饚。
第十條繳費(fèi)時(shí)間
居民個(gè)人(家庭)繳費(fèi)實(shí)行每年一次定期繳費(fèi)制度。201*年繳費(fèi)時(shí)間為6月至10月,從201*年起,每年繳費(fèi)時(shí)間為10月至12月,逾期不辦理參保手續(xù)。居民參保繳費(fèi)后,不辦理退保手續(xù)。農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民和大學(xué)生等新參保人員參保繳費(fèi)后,從201*年7月1日開始享受居民醫(yī)保待遇;其他城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后,從201*年9月1日繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇,以后按自然年度享受居民醫(yī)保待遇。
已經(jīng)參保繳費(fèi)建立居民醫(yī)保關(guān)系的居民從201*年起,可到市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局駐各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦所、基層勞動(dòng)和社會(huì)保障管理所(站)、農(nóng)業(yè)銀行各網(wǎng)點(diǎn)或通過手機(jī)、固定電話、小靈通繳費(fèi)。
第十一條籌資標(biāo)準(zhǔn)
成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元,未成年居民(含納入居民醫(yī)保范圍的學(xué)生,下同)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年130元。
第十二條資金來源
居民醫(yī);鸢▊(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、單位補(bǔ)助、社會(huì)捐助和基金利息等。
(一)成年居民個(gè)人繳費(fèi)每人每年70元,財(cái)政給予每人每年補(bǔ)助110元(其中:中央財(cái)政補(bǔ)助40元,省財(cái)政補(bǔ)助12元,市財(cái)政補(bǔ)助32元,區(qū)財(cái)政補(bǔ)助26元);
(二)未成年居民個(gè)人繳費(fèi)每人每年40元,財(cái)政給予每人每年補(bǔ)助90元(其中:中央財(cái)政補(bǔ)助40元,省財(cái)政補(bǔ)助9元,市財(cái)政補(bǔ)助22元,區(qū)財(cái)政補(bǔ)助19元);
(三)本市轄區(qū)內(nèi)農(nóng)墾系統(tǒng)城鎮(zhèn)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)與本市城鎮(zhèn)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)相同,所需財(cái)政補(bǔ)助資金,除中央財(cái)政補(bǔ)助以外,由省財(cái)政和省農(nóng)墾總局按有關(guān)規(guī)定負(fù)擔(dān);
(四)屬于低保對(duì)象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的個(gè)人繳費(fèi)部分由中央財(cái)政按每人每年5元給予補(bǔ)助;對(duì)其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對(duì)象等困難人群參保所需的個(gè)人繳費(fèi)部分由中央財(cái)政按每人每年30元給予補(bǔ)助。上述人群個(gè)人繳費(fèi)除中央財(cái)政補(bǔ)助以外的不足部分由市財(cái)政補(bǔ)助,并從市城市醫(yī)療救助資金中列支;
(五)城鎮(zhèn)未喪失勞動(dòng)能力的殘疾人個(gè)人繳費(fèi)部分按每人每年35元繳費(fèi),個(gè)人繳費(fèi)不足部分(即35元)由市財(cái)政補(bǔ)助,并從市城市醫(yī)療救助資金中列支;
(六)有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予全額或部分補(bǔ)助;
(七)社會(huì)捐助資金和保險(xiǎn)基金利息納入居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌賬戶。
第十三條補(bǔ)助資金核定撥付
居民醫(yī)保費(fèi)中市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助部分和農(nóng)墾財(cái)政補(bǔ)助部分,統(tǒng)一以市居民醫(yī)保辦核定的上年度實(shí)際參保人數(shù)為依據(jù),列入年度財(cái)政預(yù)算安排,并于每年第一季度將財(cái)政補(bǔ)助資金足額劃撥至市居民醫(yī);鹭(cái)政專戶。中央、省財(cái)政補(bǔ)助部分由省財(cái)政及時(shí)預(yù)撥至市居民醫(yī);鹭(cái)政專戶,區(qū)級(jí)財(cái)政不按時(shí)撥付的,由市財(cái)政直接扣款劃撥,次年結(jié)算時(shí),多退少補(bǔ)。
第十四條繳費(fèi)程序
居民醫(yī)保個(gè)人參保費(fèi)由各區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。
城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)以家庭為單位,持戶口薄(低保對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象和殘疾人要出具相關(guān)證件)到所在社區(qū)居委會(huì)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理站申請(qǐng)登記和繳費(fèi),家庭中符合參保條件的人員應(yīng)全部參保,不能選擇性參保。
社區(qū)居委會(huì)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人進(jìn)行身份甄別,對(duì)符合參保條件的人員在收取其參保費(fèi)后應(yīng)出具海南省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的《海南省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)通用繳款書》憑證,發(fā)放《?谑谐擎(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和《?谑谐擎(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》(以下簡(jiǎn)稱為居民醫(yī)保手冊(cè)、卡)。
參保居民持居民醫(yī)保手冊(cè)、卡按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),享受居民醫(yī)保待遇。
第十五條資金管理
建立健全居民醫(yī);痤A(yù)決算制度、內(nèi)部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度,加強(qiáng)管理和監(jiān)督,確;鸢踩。
居民醫(yī);鸺{入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線管理,?顚S谩⒎忾]運(yùn)行。居民醫(yī);鹭(cái)政專戶在市財(cái)政部門指定的國(guó)有控股銀行開設(shè)。各區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將居民個(gè)人參保費(fèi)存入居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶。
第十六條統(tǒng)籌方式
居民醫(yī)保基金實(shí)行屬地管理,以區(qū)和農(nóng)墾為單位統(tǒng)籌,分帳管理,單獨(dú)核算。在區(qū)級(jí)補(bǔ)助資金和農(nóng)墾補(bǔ)助資金達(dá)到100%,居民參保率達(dá)到90%以上,且在基金征收、支付和管理規(guī)范的前提下,基金使用仍超支時(shí),上報(bào)市居民醫(yī)保主管部門批準(zhǔn)后可在全市調(diào)劑。居民醫(yī)保基金的使用逐步過渡到全市統(tǒng)籌。
第十七條基金分配
(一)住院統(tǒng)籌基金:成年居民按每人每年132元提取,未成年居民按每人每年87元提取;
(二)普通門診統(tǒng)籌基金:按每人每年30元提取;
(三)風(fēng)險(xiǎn)基金:每年暫按年度籌資總額的10%提取,即成年居民按每人每年18元提取,未成年居民按每人每年13元提取。累計(jì)最高提取比例為年度籌資總額的20%。統(tǒng)籌基金在全市調(diào)劑不足時(shí),由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市政府批準(zhǔn),從風(fēng)險(xiǎn)基金中列支。第十八條使用原則
居民醫(yī);鸬姆峙浜褪褂脠(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、嚴(yán)格監(jiān)管和確保資金運(yùn)行安全的原則,嚴(yán)格管理,合理使用。
第四章居民醫(yī)保待遇
第十九條費(fèi)用支付范圍
居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金用于支付參保居民住院費(fèi)用和門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用。具體支付范圍按照《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病種目錄》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療項(xiàng)目管理規(guī)定》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》和《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄》等有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用,參保居民須自負(fù)20%后,再按本辦法予以支付。
《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療項(xiàng)目管理規(guī)定》中屬居民醫(yī)保部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目按照30%的比例予以支付。
普通門診統(tǒng)籌基金用于支付參保居民個(gè)人普通門診醫(yī)療費(fèi)用。
第二十條費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)
參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí),所發(fā)生符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行以醫(yī)院分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn),按分級(jí)起付線和固定比例支付。居民醫(yī)保費(fèi)用支付實(shí)行封頂限額控制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參照一級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(一)分級(jí)起付線。一級(jí)醫(yī)院150元,二級(jí)醫(yī)院400元,三級(jí)醫(yī)院700元。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)跨級(jí)住院的,起付線累計(jì)計(jì)算,起付總額不超過700元。
(二)分級(jí)費(fèi)用支付比例。居民醫(yī)保范圍總費(fèi)用的支付比例為:一級(jí)醫(yī)院按60%予以支付,二級(jí)醫(yī)院按55%予以支付,三級(jí)醫(yī)院按50%予以支付。
申請(qǐng)異地住院的須經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院同意并報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)支付;未經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的,其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。因急性病在異地住院治療的,經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后,其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)支付;不符合急性病在異地住院治療的,其醫(yī)療費(fèi)用按本市同等標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)總量控制,單病種醫(yī)療費(fèi)基本標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
(三)基本封頂線。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),統(tǒng)籌基金最高支付限額為201*0元;連續(xù)參保3年以上的,統(tǒng)籌基金最高支付限額為23000元;連續(xù)參保6年以上的,統(tǒng)籌基金最高支付限額為26000元;連續(xù)參保8年以上的,統(tǒng)籌基金最高支付限額為30000元。
參保人在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的,累計(jì)費(fèi)用支付總額不能超過基本封頂線,住院治療過程跨結(jié)算年度的,以出院的時(shí)間確定結(jié)算年度。
(四)符合計(jì)劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證(手冊(cè))的參保產(chǎn)婦,在住院分娩時(shí),選擇自然分娩方式的,住院統(tǒng)籌基金支付300元,選擇剖腹產(chǎn)分娩方式的,住院統(tǒng)籌基金支付600元。
(五)因交通事故和其它意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)用及其它依法應(yīng)當(dāng)由特定責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的,住院統(tǒng)籌基金不予支付;無法由特定責(zé)任人承擔(dān)的,經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后,可由住院統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。
(六)參保居民個(gè)人普通門診醫(yī)療費(fèi)用支付實(shí)行分級(jí)封頂限額,不設(shè)起付線。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),普通門診費(fèi)用支付封頂限額為:一級(jí)醫(yī)院為40元,二級(jí)醫(yī)院為25元,三級(jí)醫(yī)院為20元。參保居民只能選擇一個(gè)等級(jí)醫(yī)院費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)年度未發(fā)生普通門診醫(yī)療費(fèi)用的,不得充抵下一年度的參保繳費(fèi),也不得返還現(xiàn)金。
(七)實(shí)行二次待遇支付。從201*年起,居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金對(duì)當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用超過基本封頂線的參保居民視情進(jìn)行二次待遇支付。個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的居民醫(yī);颊邚漠(dāng)年12月1日起至次年2月止向所在街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)和社會(huì)保障管理所、社區(qū)居委會(huì)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理站提出申請(qǐng),由街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)和社會(huì)保障管理所作出意見,經(jīng)區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理中心審核,市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),并根據(jù)當(dāng)年基金節(jié)余情況給予適當(dāng)支付,具體支付辦法另行制定。
第二十一條居民醫(yī)保費(fèi)用支付實(shí)行保底制和積分制。
(一)在封頂線不變的情況下,參保居民每次住院所獲得的費(fèi)用支付達(dá)不到實(shí)際醫(yī)療費(fèi)支出的20%時(shí),按照20%的比例給予支付。
(二)連續(xù)參加居民醫(yī)保的家庭,從參保后第二年起,參保家庭成員住院費(fèi)用支付比例在原基礎(chǔ)上每年提高1%,累計(jì)最高可提高8%。繳費(fèi)間斷后不能累計(jì),封頂線不變。
第二十二條中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上提高5%。
第二十三條參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病以及因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費(fèi),由人民政府統(tǒng)一安排解決。地方病、職業(yè)病的住院醫(yī)藥費(fèi)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定報(bào)銷后,其余額再按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付。
第二十四條加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),積極探索實(shí)施社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。參保居民應(yīng)當(dāng)首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診,如病情需要轉(zhuǎn)往上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療的,由首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明,辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),再到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
危重急癥患者緊急情況下直接到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院的,應(yīng)在入院后10個(gè)工作日內(nèi)(含第10個(gè)工作日)到所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建立健康檔案(錄入新的診療概況),并補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定將符合轉(zhuǎn)診條件的參保居民及時(shí)轉(zhuǎn)往上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保居民經(jīng)住院治療后,在康復(fù)階段,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將其轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療,并協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其建立和完善健康檔案,提供指導(dǎo)服務(wù)等(具體辦法另行制定)。
第二十五條參保居民須攜帶居民醫(yī)保手冊(cè)、卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。參保居民住院時(shí)還必須出示身份證(或戶口簿)等材料。
第二十六條費(fèi)用支付程序
參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,符合居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定在參保居民出院時(shí)直接記帳予以支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供費(fèi)用清單,并經(jīng)患者本人或相關(guān)代理人、證明人簽名確認(rèn)。凡未經(jīng)簽名確認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)用,原則上不予支付。
在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由居民墊付,再到市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局駐各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦所按規(guī)定辦理費(fèi)用支付手續(xù)。辦理費(fèi)用支付手續(xù)時(shí)應(yīng)提供患者居民醫(yī)?ê痛嬲蹚(fù)印件、出院小結(jié)(加蓋公章)、費(fèi)用清單、發(fā)票、戶口簿復(fù)印件和其它相關(guān)證明材料。
第五章居民醫(yī)保關(guān)系
第二十七條居民參保后,街道(鎮(zhèn))與社區(qū)居委會(huì)勞動(dòng)和社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其建立參保檔案。
第二十八條參保居民應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷地繳納居民醫(yī)保費(fèi),按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保居民中斷繳費(fèi)的,相關(guān)待遇同步中斷享受,居民醫(yī)保關(guān)系保留。
第二十九條參保學(xué)生高中(含中專)畢業(yè)參加高考升學(xué)的,其居民醫(yī)保關(guān)系在當(dāng)年度內(nèi)繼續(xù)保留,相關(guān)待遇繼續(xù)享受,連續(xù)參保繳費(fèi)的,其參保時(shí)間連續(xù)計(jì)算。
第六章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的審批和管理
第三十條居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店服務(wù)管理。凡取得執(zhí)業(yè)許可證的合法醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和零售藥店,經(jīng)市居民醫(yī)保行政主管部門審核、市居民醫(yī)保管理委員會(huì)認(rèn)定,取得定點(diǎn)資格后,再與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店須懸掛統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。
第三十一條實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入和退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度,按照居民醫(yī)保的有關(guān)要求,為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、合理的衛(wèi)生服務(wù)。市居民醫(yī)保管理委員會(huì)每年定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行考核,對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店繼續(xù)確認(rèn)保留其定點(diǎn)資格,再由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)與其簽訂服務(wù)協(xié)議,對(duì)不符合條件的,取消其定點(diǎn)資格,終止服務(wù)協(xié)議。
第三十二條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全內(nèi)部管理制度,完善各種診療規(guī)范,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理,增強(qiáng)服務(wù)功能,提高醫(yī)療質(zhì)量,滿足居民防病治病需要。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策,對(duì)居民醫(yī)保基本用藥目錄和基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等要進(jìn)行公示。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)事先征得參保人書面同意;未征得同意的,市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用,用以支付參保人已自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用,超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)用的15%的,應(yīng)當(dāng)取得參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。未經(jīng)同意超過上述標(biāo)準(zhǔn)的,市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用,用以支付參保人已自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)。
第三十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)因病施治,堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診的原則,嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治,為參保居民提供良好的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)住院治療的,定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)每天為其提供醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)清單,接受參保人監(jiān)督。
第三十四條實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金制度。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付費(fèi)用時(shí),預(yù)留5%的應(yīng)付款作為質(zhì)量保證金,年終根據(jù)考核結(jié)果據(jù)實(shí)結(jié)算。
第七章居民醫(yī)保的監(jiān)督
第三十五條成立居民醫(yī)保監(jiān)督委員會(huì),全面負(fù)責(zé)居民醫(yī)保基金使用和管理情況的監(jiān)督工作。
第三十六條市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則,制定費(fèi)用支付方案報(bào)市居民醫(yī)保行政主管部門批準(zhǔn)。年度終末要及時(shí)編制居民醫(yī);鹉甓葲Q算,報(bào)市居民醫(yī)保行政主管部門審核,并接受市財(cái)政局、市審計(jì)局的檢查和監(jiān)督。
第三十七條實(shí)行居民醫(yī)保賬目公開制度。各區(qū)政府、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度定期張榜公布居民醫(yī);鸬氖罩、使用情況,自覺接受群眾監(jiān)督。
第三十八條實(shí)行居民醫(yī);鸲ㄆ趯徲(jì)制度。審計(jì)部門定期對(duì)居民醫(yī);鹗罩Ш凸芾砬闆r進(jìn)行審計(jì)。
第三十九條市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立和完善全市居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng),對(duì)有關(guān)信息進(jìn)行收集、整理、分析,按規(guī)定及時(shí)向同級(jí)居民醫(yī)保管理委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)匯報(bào)。
第八章考核與獎(jiǎng)懲
第四十條市政府對(duì)居民醫(yī)保實(shí)施情況進(jìn)行考核,對(duì)認(rèn)真履行職責(zé),成績(jī)突出的單位和個(gè)人,予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)辦法另行制定。
第四十一條市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者,由相關(guān)主管部門按有關(guān)規(guī)定處理;涉嫌犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)處理:
(一)工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律,造成居民醫(yī);饟p失的;
(二)貪污、挪用居民醫(yī);鸹蛩髻V受賄、玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的;
(三)擅自批準(zhǔn)不屬居民醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目部分的;
(四)擅自更改參保居民待遇的;
(五)截留、挪用居民醫(yī);鸬;
(六)其他違反居民醫(yī)保規(guī)定的。
第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者,視其情節(jié)輕重,除由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除一定比例的質(zhì)量保證金外,市居民醫(yī)保行政主管部門和市衛(wèi)生行政主管部門按有關(guān)規(guī)定予以處理;涉嫌犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)處理:
(一)對(duì)居民醫(yī)保工作管理措施不到位,違規(guī)行為時(shí)常發(fā)生,影響醫(yī)保工作正常進(jìn)行的;
(二)不嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保的基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),分解收費(fèi)、亂收費(fèi)、不嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策的;
(三)不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范,推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的;
(四)以任何借口截留因病情需要轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的病人的;
(五)不嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保有關(guān)政策、規(guī)定,虛開發(fā)票,造成居民醫(yī)保資金損失的;
(六)醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、不登記診治,或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的;
(七)違反居民醫(yī)保用藥規(guī)定,開大處方、假處方的;
(八)利用工作之便,搭車開藥,或與患者聯(lián)手造假,將自費(fèi)藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品的;
(九)未征得患者本人或家屬簽名同意便實(shí)施診療行為的;
(十)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定行為的。
第四十三條參保居民有下列行為之一者,除向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用外,視其情節(jié)輕重,給予批評(píng)教育。涉嫌犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)處理:
(一)虛開醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方,冒領(lǐng)居民醫(yī)保資金的;
(二)將居民醫(yī)保手冊(cè)轉(zhuǎn)借給他人就診的;
(三)私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假的;
(四)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的藥品進(jìn)行非法倒賣的;
(五)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的。
第九章附則
第四十四條居民醫(yī);I資標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民醫(yī)保基金的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況予以調(diào)整,需調(diào)整時(shí),由市居民醫(yī)保行政主管部門提出具體方案,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四十五條加強(qiáng)基層勞動(dòng)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)建設(shè),各區(qū)應(yīng)根據(jù)基層勞動(dòng)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)管理服務(wù)的戶籍、人員數(shù)量、工作量和承擔(dān)的任務(wù)等實(shí)際情況,適當(dāng)調(diào)整人員編制。
第四十六條居民醫(yī)保的工作經(jīng)費(fèi),由市財(cái)政每年列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算,并及時(shí)劃入市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬戶。各區(qū)財(cái)政也要將工作經(jīng)費(fèi)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算,并及時(shí)劃撥到位。市、區(qū)財(cái)政要根據(jù)居民醫(yī)保工作需要,確保居民醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)的落實(shí)。居民醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)實(shí)行專款專用,不得挪作他用。工作經(jīng)費(fèi)不得從居民醫(yī);鹬辛兄。
第四十七條本辦法具體應(yīng)用問題由市居民醫(yī)保行政主管部門負(fù)責(zé)解釋。
第四十八條本辦法自發(fā)布之日起施行!逗?谑腥嗣裾P(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度暫行辦法的通知》(海府〔201*〕50號(hào))同時(shí)廢止。
友情提示:本文中關(guān)于《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)展情況》給出的范例僅供您參考拓展思維使用,海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)展情況:該篇文章建議您自主創(chuàng)作。
來源:網(wǎng)絡(luò)整理 免責(zé)聲明:本文僅限學(xué)習(xí)分享,如產(chǎn)生版權(quán)問題,請(qǐng)聯(lián)系我們及時(shí)刪除。