護理不良事件年度報告

201*年護理不良事件案例成因分析年度報告

不良事件類型給藥錯誤管路滑脫導尿管斷裂墜床次數(shù)2111比率不良事件類型針刺傷操作不當溝通不良次數(shù)211比率

造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護理安全。

一、護理不良事件來源及后果

201*年全年共發(fā)生護理不良事件例，均來源于臨床科室，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護理安全。二、發(fā)生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位：不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對，個別護士憑主觀判斷。在發(fā)放口服藥時，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認真核對，造成輸錯液體或發(fā)錯口服藥。2、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班時睡覺，甚至夜班如無新入院病人，很少進病房。同時責任護士在進行宣教時，對導管滑脫的注意事項未告知患者或家屬，導致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識不清的患者自行拔除導尿管，造成尿管斷裂。

3、違反操作規(guī)程，個別護士簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，同時在執(zhí)行操作時未能真正考慮到患者的安全，造成患者被氧氣濕化瓶砸傷。

4、個人防護不到位，特別是在為傳染患者進行操作治療時，違反操作規(guī)程，個人防護意識不強，導致被針刺傷。

5、安全防護措施不到位，未認真向患者及家屬告知，對于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是有墜床高危因素的患者未及時進行評估，工作疏忽大意，未拉起床欄，造成患者夜間發(fā)生墜床。

6、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進行溝通，導致因未及時治療而造成患者的不滿。

7、護士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。三、預防護理不良事件發(fā)生的措施

1、護士長認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執(zhí)行。

2、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高�；颊哌M行評估，采取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。

3、組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4、護士長加強監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量施行夜班雙崗制，這樣就可以減少因夜班工作時間太長而造成的一些不良事件，同時也保證了護士能有充沛的精力投入到護理工作當中去。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

5、對全年發(fā)生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，并對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。

201*年12月護理部

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201*年護理不良事件案例成因分析年度報告

一、201*年護理不良事件匯總：

事件類型醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機錯誤漏費或多收費給藥錯誤皮試未填結果器械打包錯誤醫(yī)囑漏簽名患者投訴違紀處罰病歷書寫錯誤器械未消毒，影響治療檢查單發(fā)錯跌倒/墜床藥物外滲標本漏采集合計例數(shù)28201*65432221111190例比率31.1%22.2%14.4%6.67%5.67%4.44%3.33%2.22%2.22%2.22%1.11%1.11%1.11%1.11%1.11%100%二、事件類型圖表分析：

醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機錯誤漏費或多收費給藥錯誤皮試未填結果器械打包錯誤醫(yī)囑漏簽名患者投訴違紀處罰病歷書寫錯誤檢查單發(fā)錯

跌倒/墜床201*年全院共上報護理不良事件90例，來源于全院各個臨床科室。從上述圖表中可以看出，發(fā)生例數(shù)最多的護理不良事件是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其次是護士站醫(yī)囑錄機錯誤造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤，其他不良事件包括漏收費或多收費，給藥錯誤等。

三、發(fā)生護理不良事件主要原因：

造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強、不遵守規(guī)章制度、護士長現(xiàn)場督導不力、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術水平低而發(fā)生。

1、護士對護士工作站系統(tǒng)操作不熟練，不了解收費標準，醫(yī)囑錄入后未核對，造成少收費或多收費

2、查對制度落實不到位：具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時未嚴格做到“三查七對”，只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

3、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗后，未及時觀察結果或結果漏填、執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

4、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲；工作隨意性太強，隨意簡化流程，如病人出院或轉科、轉床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名，或憑主觀認定患者，不核對患者身份就發(fā)藥，張冠李戴發(fā)錯藥。

5、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，造成患者墜床。

6、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因引起的患者墜床事件。因夜間患者陪護減少、護士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、衛(wèi)生間地面濕滑造成。

7、由于低年資、低職稱護士較多，工作經(jīng)驗不足，責任心不強，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，安全意識缺乏，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發(fā)生。

8、護士消極倦怠心理極引起護理不良事件發(fā)生：表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

9、護士長現(xiàn)場督導力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：高�；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧�，護士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴格查對等；非搶救病人時護士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們的護理人員雖然都知道，但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑。10、在流程管理環(huán)節(jié)上存在著缺陷。如交接制度的監(jiān)督落實，醫(yī)療儀器的管理交接使用等。

11、護理部督導力度不夠，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，科室對新上崗護士培訓不到位，在護理核心制度，操作流程、操作規(guī)范、�？浦�識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。

四、護理不良事件整改方案：

1、護理部加強監(jiān)管，無資質人員杜絕獨立上崗和進行護理技術操作。

2、加強對新上崗人員、低職稱人員的培訓，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，制訂�？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握。組織護士學習相關法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責，護理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。

3、認真學習護理核心制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真檢查，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤。科室應組織全體護理人員學習細化查對制度執(zhí)行流程。

4、對制定的護理制度進行培訓，核心制度做到人人掌握，嚴格落實查對制度和患者身份識別制度。進行治療前讓清醒的患者自述姓名信息，昏迷患者由近親屬述患者信息，小兒由家長述信息，護士進行治療卡、腕帶信息查對。

5、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

6、護士長加強管理，提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

7、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

8、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。

9、嚴格落實護理核心制度、崗位職責：制定完善的護理規(guī)章制度、崗位職責，有培訓、檢查計劃，按計劃進行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強化護士查對意識。

10、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護士及時評估，及時采取有效的護理措施，做好高�；颊叩馁|量追蹤檢查。

11、嚴格執(zhí)行護理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報。護理部定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進行全員共享，達到安全警示作用。

12、護士長加強管理。一日四查制度落到實處，不斷提高護士長的安全風險預警管理能力。

護理部

201*年01月15日

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