201*年一季度護(hù)理不良事件分析與改進(jìn)工作報(bào)告

201*年一季度

護(hù)理不良事件分析與改進(jìn)工作報(bào)告

201*年一季度共上報(bào)護(hù)理不良事件25件，其中排名第一位是儀器故障，共計(jì)3件，占總數(shù)12%；第二位是跌倒，共計(jì)2件，占總數(shù)8%；第三位是失竊，共計(jì)2件，占總數(shù)8%。建議：

1、儀器、設(shè)備要設(shè)專人管理，每天要對(duì)儀器、設(shè)備的運(yùn)行情況進(jìn)行檢查；儀器使用前應(yīng)先測(cè)試，運(yùn)行良好后方可給病人使用；儀器使用后要整理固定好儀器的線路，避免碰撞及折損。

2、檢查病房設(shè)施，不斷改進(jìn)完善，杜絕不安全隱患；如患者在衛(wèi)生間洗澡后要及時(shí)打掃衛(wèi)生，避免發(fā)生跌倒事件；強(qiáng)化護(hù)理安全服務(wù)意識(shí)，護(hù)士發(fā)鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，要告知患者注意安全。

3、加強(qiáng)病房管理，提高防范意識(shí)；做好防盜宣傳，徹底制止發(fā)送傳單及小廣告人員；發(fā)現(xiàn)可疑人員及時(shí)通知保衛(wèi)科，保證患者安全。

大慶油田總醫(yī)院護(hù)理部

201*年3月31日

擴(kuò)展閱讀：201*年第一季度不良事件總結(jié)分析

第一季度護(hù)理不良事件分析討論記錄

時(shí)間：201*年3月23日地點(diǎn)：小會(huì)議室

參加人員：護(hù)理部全體人員、不良事件上報(bào)科室護(hù)士長、壓瘡小組成員、靜脈小組成員主持人：賈文敏主任

內(nèi)容：

一、賈主任通報(bào)本季度存在12例不良事件

1、跌倒2：呼吸內(nèi)科一患者，陪人扶助去衛(wèi)生間時(shí)，患者突然暈厥，陪人未扶住患者而跌倒，無摔傷；另一患者陪人跟隨去衛(wèi)生間，踏臺(tái)階時(shí)扭傷腳踝，拍片未傷及關(guān)節(jié)，軟組織腫脹涂抹賽膚潤，抬高制動(dòng)。

2、墜床1：神經(jīng)內(nèi)一科患者91歲，系一氧化碳中毒腦梗死患者，反應(yīng)遲鈍，晃掉床欄桿，自己下床時(shí)摔倒，其陪人扶起，造成尺骨鷹嘴處骨折，給予石膏固定。

3、丟失1：小兒外科一患兒，其奶奶在走廊內(nèi)陪同玩耍時(shí)走丟，即可啟動(dòng)患者外出時(shí)應(yīng)急預(yù)案，積極查找，于患兒走丟約25分鐘從婦科找到，有婦科值班護(hù)士通知小兒外科。

4、護(hù)理人員職業(yè)傷8：①神經(jīng)內(nèi)一科3例：實(shí)習(xí)同學(xué)加藥時(shí)安瓿刺傷；一護(hù)士拔針時(shí)刺傷；一護(hù)士處理廢物時(shí)，肌內(nèi)注射針頭刺傷。②監(jiān)護(hù)室2例一護(hù)士膀胱沖洗拔出針頭時(shí)刺傷；一護(hù)士整理病床時(shí)針刺傷，針頭未及時(shí)處理造成。③心胸外科1例實(shí)習(xí)同學(xué)靜脈注射時(shí)重新蓋帽造成針刺傷。④普二科1例一護(hù)士靜脈注射時(shí)針刺傷。⑤感染科1例實(shí)習(xí)同學(xué)拔針時(shí)刺傷。

二、整改措施

1、防范跌倒、墜床患者首先應(yīng)做好新入病人的全面評(píng)估，并做好患者動(dòng)態(tài)的觀察與評(píng)估，同時(shí)做好宣教，根據(jù)患者病情做好如廁陪護(hù)宣教；床檔損壞及時(shí)通知后勤維修，反應(yīng)遲鈍、精神障礙的患者，做好陪護(hù)宣教，交代家屬24小時(shí)陪護(hù)，并加強(qiáng)巡視。

2、科室發(fā)放小心跌倒、墜床警示牌，《患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄表》，請(qǐng)各科室嚴(yán)格對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)。也是二級(jí)復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)所要求的。

3、發(fā)現(xiàn)患兒走丟，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，通知醫(yī)生及總值班，記錄在交接本上，嚴(yán)格按要求巡視病房，做好患兒家屬的安全宣教，對(duì)語言表達(dá)能力不清的患者應(yīng)加腕帶。

4、護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)職業(yè)防護(hù)制度及銳器刺傷后處理流程。同時(shí)科室發(fā)生不良事件當(dāng)事人要首先報(bào)告護(hù)士長，不得隱瞞，及時(shí)補(bǔ)救，將事情的后果降至最低。

本季度上報(bào)不良事件較少，希望各科室積極上報(bào)，不要因?yàn)楣ぷ髅�，發(fā)生事件已處理完畢，不會(huì)留有糾紛而不上報(bào)。三、追蹤評(píng)價(jià)（4月份質(zhì)量檢查時(shí)督導(dǎo)反饋）

1、抽查病人，跌倒、墜床高危患者，均已懸掛小心跌倒（墜床）警示牌，個(gè)別評(píng)估單評(píng)估不規(guī)范。

2、抽查小兒外、感染科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科等部分語言表達(dá)能力不清的病人均已帶腕帶。

3、抽查5名護(hù)士均知曉職業(yè)防護(hù)制度及銳器刺傷后處理流程。備注：

1、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、液體外滲、靜脈炎見201*年第一季度

靜脈治療總結(jié)分析

2、壓瘡見201*年第一季度壓瘡總結(jié)分析3、投訴見病陪人來訪登記本

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