201*年供應(yīng)室護(hù)理不良事件案例成因分析年度報(bào)告

201*年供應(yīng)室護(hù)理不良事件案例成因分析

年度報(bào)告

一、201*年護(hù)理不良事件匯總：

事件類型器械打包錯(cuò)誤器械交接錯(cuò)誤無菌包過期器械未消毒，影響治療設(shè)備操作不當(dāng)發(fā)放錯(cuò)誤燙傷事件合計(jì)例數(shù)321111110例比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、事件類型圖表分析：

器械打包錯(cuò)誤器械交接錯(cuò)誤器械未消毒，影響治療無菌包過期設(shè)備操作不當(dāng)發(fā)放錯(cuò)誤燙傷事件201*年洗供室工作中發(fā)生護(hù)理不良事件10例，從上述圖表

中反映出，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是器械打包錯(cuò)誤，其次是護(hù)士交接錯(cuò)誤造成器械缺失、發(fā)放錯(cuò)誤，其他不良事件包括滅菌包過期、未及時(shí)滅菌供應(yīng)，或設(shè)備操作不當(dāng)導(dǎo)致滅菌失敗、燙傷等。

三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因：

造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于人員老化、工作中責(zé)任心不強(qiáng)、隨意性強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度、交接制度，違反操作規(guī)范而發(fā)生。

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：具體表現(xiàn)在清洗時(shí)未清點(diǎn)數(shù)量，在器械配置、包裝及發(fā)放時(shí)，未按登記本查對(duì)，數(shù)量、物品名稱，造成器械包裝錯(cuò)誤、發(fā)放錯(cuò)誤。

2、工作態(tài)度散漫，責(zé)任心差，不能嚴(yán)格約束個(gè)人行為，下病區(qū)閑聊時(shí)間多余工作時(shí)間，護(hù)士回收器械時(shí)未仔細(xì)清點(diǎn)交接、登記，對(duì)各科室器械包內(nèi)器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接錯(cuò)誤。

3、護(hù)士對(duì)洗滌、滅菌設(shè)備操作不當(dāng)；具體表現(xiàn)在護(hù)士疏于設(shè)備安全管理，違反設(shè)備操作技術(shù)規(guī)范，工作量大，設(shè)備使用前后未仔細(xì)檢查，造成水壓不夠，氣壓大，設(shè)備運(yùn)行故障、損壞等。

4、工作人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)范，操作時(shí)不帶防護(hù)用具，造成職業(yè)暴露燙傷事件。

5、由于洗衣房新招聘洗衣工，對(duì)工作制度、崗位職責(zé)不熟悉，處理問題能力有限，服務(wù)態(tài)度差，造成臨床科室電話投訴。

6、重點(diǎn)工作環(huán)節(jié)監(jiān)督力度不夠，工作制度落實(shí)不好。四、護(hù)理不良事件整改措施：

1、護(hù)士長(zhǎng)參加各班，督導(dǎo)護(hù)士行為，糾正不良工作習(xí)慣，減少差錯(cuò)發(fā)生。

2、組織全科室工作人員，學(xué)習(xí)各項(xiàng)工作制度、操作規(guī)范，職業(yè)防護(hù)、設(shè)備使用管理；規(guī)范護(hù)士行為，深化責(zé)任心。

3、認(rèn)真做好器械交接登記，嚴(yán)格執(zhí)行器械配置、包裝查對(duì)，對(duì)多余、缺失器械查明原因，明確責(zé)任，及時(shí)補(bǔ)充或糾正。使器械回收清楚、清洗合格、包裝準(zhǔn)確、滅菌合格、及時(shí)供應(yīng)，圍繞臨床，確保服務(wù)質(zhì)量安全。

4、認(rèn)真執(zhí)行消毒供應(yīng)室護(hù)理人員自身防護(hù)措施，防止感染、燙傷事件的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，職業(yè)暴露事件發(fā)生。

5、加強(qiáng)設(shè)備使用管理，遵循設(shè)備操作技術(shù)規(guī)范，定期做到設(shè)備檢查維修、保養(yǎng)，保證性能良好，常規(guī)使用狀態(tài)，避免設(shè)備使用故障。

6、定期抽查提問護(hù)士交接制度、查對(duì)制度的掌握及落實(shí)情況。強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí)。

7、通過每月召開護(hù)理不良事件分析會(huì)，對(duì)近期工作中發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析討論，提高護(hù)士不良事件風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

阿合奇縣人民醫(yī)院

供應(yīng)室

201*年12月5日

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201*年供應(yīng)室護(hù)理不良事件案例成因分析

年度報(bào)告

一、201*年護(hù)理不良事件匯總：

事件類型器械打包錯(cuò)誤器械交接錯(cuò)誤無菌包過期器械未消毒，影響治療設(shè)備操作不當(dāng)發(fā)放錯(cuò)誤燙傷事件合計(jì)例數(shù)321111110例比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、事件類型圖表分析：

器械打包錯(cuò)誤器械交接錯(cuò)誤器械未消毒，影響治療無菌包過期設(shè)備操作不當(dāng)發(fā)放錯(cuò)誤燙傷事件201*年洗供室工作中發(fā)生護(hù)理不良事件10例，從上述圖表

中反映出，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是器械打包錯(cuò)誤，其次是護(hù)士交接錯(cuò)誤造成器械缺失、發(fā)放錯(cuò)誤，其他不良事件包括滅菌包過期、未及時(shí)滅菌供應(yīng)，或設(shè)備操作不當(dāng)導(dǎo)致滅菌失敗、燙傷等。

三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因：

造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于人員老化、工作中責(zé)任心不強(qiáng)、隨意性強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度、交接制度，違反操作規(guī)范而發(fā)生。

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：具體表現(xiàn)在清洗時(shí)未清點(diǎn)數(shù)量，在器械配置、包裝及發(fā)放時(shí)，未按登記本查對(duì)，數(shù)量、物品名稱，造成器械包裝錯(cuò)誤、發(fā)放錯(cuò)誤。

2、工作態(tài)度散漫，責(zé)任心差，不能嚴(yán)格約束個(gè)人行為，下病區(qū)閑聊時(shí)間多余工作時(shí)間，護(hù)士回收器械時(shí)未仔細(xì)清點(diǎn)交接、登記，對(duì)各科室器械包內(nèi)器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接錯(cuò)誤。

3、護(hù)士對(duì)洗滌、滅菌設(shè)備操作不當(dāng)；具體表現(xiàn)在護(hù)士疏于設(shè)備安全管理，違反設(shè)備操作技術(shù)規(guī)范，工作量大，設(shè)備使用前后未仔細(xì)檢查，造成水壓不夠，氣壓大，設(shè)備運(yùn)行故障、損壞等。

4、工作人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)范，操作時(shí)不帶防護(hù)用具，造成職業(yè)暴露燙傷事件。

5、由于洗衣房新招聘洗衣工，對(duì)工作制度、崗位職責(zé)不熟悉，處理問題能力有限，服務(wù)態(tài)度差，造成臨床科室電話投訴。

6、重點(diǎn)工作環(huán)節(jié)監(jiān)督力度不夠，工作制度落實(shí)不好。四、護(hù)理不良事件整改措施：

1、護(hù)士長(zhǎng)參加各班，督導(dǎo)護(hù)士行為，糾正不良工作習(xí)慣，減少差錯(cuò)發(fā)生。

2、組織全科室工作人員，學(xué)習(xí)各項(xiàng)工作制度、操作規(guī)范，職業(yè)防護(hù)、設(shè)備使用管理；規(guī)范護(hù)士行為，深化責(zé)任心。

3、認(rèn)真做好器械交接登記，嚴(yán)格執(zhí)行器械配置、包裝查對(duì)，對(duì)多余、缺失器械查明原因，明確責(zé)任，及時(shí)補(bǔ)充或糾正。使器械回收清楚、清洗合格、包裝準(zhǔn)確、滅菌合格、及時(shí)供應(yīng)，圍繞臨床，確保服務(wù)質(zhì)量安全。

4、認(rèn)真執(zhí)行消毒供應(yīng)室護(hù)理人員自身防護(hù)措施，防止感染、燙傷事件的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，職業(yè)暴露事件發(fā)生。

5、加強(qiáng)設(shè)備使用管理，遵循設(shè)備操作技術(shù)規(guī)范，定期做到設(shè)備檢查維修、保養(yǎng)，保證性能良好，常規(guī)使用狀態(tài)，避免設(shè)備使用故障。

6、定期抽查提問護(hù)士交接制度、查對(duì)制度的掌握及落實(shí)情況。強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí)。

7、通過每月召開護(hù)理不良事件分析會(huì)，對(duì)近期工作中發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析討論，提高護(hù)士不良事件風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

供應(yīng)室

201*年12月5日

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