區(qū)醫(yī)療保障局2021年工作總結(jié)及2022年工作計(jì)劃

　　一、xxxx年度工作總結(jié)

　�。ㄒ唬┩七M(jìn)提質(zhì)擴(kuò)面，落實(shí)醫(yī)�；菝裾�策。一是精準(zhǔn)實(shí)施全民參保。積極推進(jìn)群眾參保“網(wǎng)上辦”、“自助辦”，通過(guò)逐戶(hù)核查、摸排、動(dòng)員，精準(zhǔn)做好參保擴(kuò)面工作。截至目前，我區(qū)戶(hù)籍人口醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)xx.xx%。二是積極做好困難幫扶。積極開(kāi)展漠視侵害群眾利益問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治，協(xié)同有關(guān)部門(mén)做好個(gè)人年度自負(fù)超x萬(wàn)元的高額醫(yī)療費(fèi)用困難人員幫扶化解工作，共計(jì)幫扶化解xx人次。三是高效承接職工醫(yī)保“二次申報(bào)”。順利承接職工基本醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)二次申報(bào)工作，共完成職工醫(yī)保各類(lèi)申報(bào)業(yè)務(wù)x萬(wàn)余件，一次辦結(jié)率和群眾滿(mǎn)意率均達(dá)xxx%。四是持續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算擴(kuò)面。為改善異地就醫(yī)“費(fèi)用墊付、報(bào)銷(xiāo)跑腿”的困境，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)，陸續(xù)推進(jìn)xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算。

　　（二）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，深化醫(yī)保改革實(shí)踐。一是提高醫(yī)保電子憑證“應(yīng)用率”。截至目前，我區(qū)醫(yī)保電子憑證激活率達(dá)xx.x%，處于全市各區(qū)縣前列。xx月份，全市加快推進(jìn)醫(yī)保電子憑證激活工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)在我區(qū)召開(kāi)，醫(yī)保電子憑證批量激活的“xx樣本”在全市醫(yī)保系統(tǒng)推廣。二是提升政務(wù)服務(wù)“網(wǎng)辦率”。開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦培訓(xùn)班和“云課堂”直播，并通過(guò)xxxx前洋直播平臺(tái)開(kāi)展線(xiàn)上培訓(xùn)講解，讓企業(yè)和群眾學(xué)會(huì)在線(xiàn)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。探索建立醫(yī)保“網(wǎng)上辦事大廳”服務(wù)機(jī)制，已涵蓋轄區(qū)xxxx余家企業(yè)，累計(jì)為x.x萬(wàn)余人次的參保群眾提供了醫(yī)保咨詢(xún)和經(jīng)辦服務(wù)。三是推進(jìn)醫(yī)保信息編碼“標(biāo)準(zhǔn)化”。全面貫徹xx項(xiàng)國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，完成xxx家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材貫標(biāo)數(shù)據(jù)核對(duì)驗(yàn)收。四是實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”。實(shí)現(xiàn)與x全市，xx、x、x、x、x、x、x和x省本級(jí)等省市的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”，方便參保人“一站式”辦結(jié)醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)。今年以來(lái)，xx醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)驗(yàn)《以行風(fēng)建設(shè)“高標(biāo)準(zhǔn)”提升醫(yī)保服務(wù)“滿(mǎn)意度”》在全省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)議中專(zhuān)題分享并推廣，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)做法專(zhuān)報(bào)也得到區(qū)委傅書(shū)記專(zhuān)題批示。xx醫(yī)保答復(fù)人民網(wǎng)網(wǎng)民留言件，作為正面案例在《x信訪》刊發(fā)，并得到市醫(yī)保局鄭進(jìn)達(dá)局長(zhǎng)專(zhuān)題批示。

　�。ㄈ�）突出質(zhì)量效益，實(shí)施惠民減負(fù)舉措。一是積極開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。探索“市場(chǎng)機(jī)制、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、政府監(jiān)督”模式，做好失能評(píng)估和費(fèi)用審核，累計(jì)惠及xxx名重度失能人員，累計(jì)支付xxxx.x萬(wàn)余元。二是穩(wěn)妥實(shí)施職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率減征。核對(duì)并減征xxxx年xx月份醫(yī)保單位繳費(fèi)部分，共計(jì)xxxxx家企業(yè)，xxxxxx人，減征金額xxxx.xx萬(wàn)元。三是持續(xù)做好低邊人員參保資助。加強(qiáng)與街道、甬城農(nóng)商銀行等部門(mén)高效協(xié)同，共資助三老人員和精減退職職工xxx名，資助金額xxxxx元。

　�。ㄋ模﹪�(yán)格準(zhǔn)入支付，規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。一是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理。邀請(qǐng)駐區(qū)委宣傳部紀(jì)檢監(jiān)察組參與定點(diǎn)準(zhǔn)入審核，共受理xx家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入申請(qǐng)，經(jīng)網(wǎng)上審核、現(xiàn)場(chǎng)檢查和專(zhuān)家評(píng)估，審核通過(guò)xx家。二是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。持續(xù)推進(jìn)轄區(qū)xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革，深入開(kāi)展安寧療護(hù)按床日醫(yī)x額結(jié)算相關(guān)問(wèn)題調(diào)研，為市級(jí)文件的陸續(xù)出臺(tái)提供案例支撐。三是落實(shí)藥品耗材帶量采購(gòu)。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)完成約定量并及時(shí)回款，按照采購(gòu)周期及時(shí)完成協(xié)議續(xù)簽工作。截至目前，各批次采購(gòu)進(jìn)度正常，采購(gòu)產(chǎn)品及時(shí)回款率為xxx%。四是構(gòu)建醫(yī)保協(xié)會(huì)自律體系。針對(duì)醫(yī)保新政多、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“拿不準(zhǔn)”“吃不透”等情況，邀請(qǐng)市局專(zhuān)家進(jìn)行培訓(xùn)解讀；創(chuàng)建“xx醫(yī)保協(xié)會(huì)”微信公眾號(hào)，方便掌握最新政策和會(huì)員間業(yè)務(wù)交流；參與定點(diǎn)準(zhǔn)入、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)等工作，累計(jì)組織專(zhuān)題培訓(xùn)x期、培訓(xùn)會(huì)員單位xxx余人次，參與定點(diǎn)準(zhǔn)入x期、參與現(xiàn)場(chǎng)巡查xx余次。此外，與甬城農(nóng)商銀行合作面向會(huì)員單位推出專(zhuān)屬貸款產(chǎn)品“醫(yī)保貸”，為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)打通便利融資渠道。

　�。ㄎ澹┴瀼貤l例法規(guī)，提升基金監(jiān)管質(zhì)效。一是法制宣傳凝共識(shí)。開(kāi)展“宣傳貫徹《條例》加強(qiáng)基金監(jiān)管”集中宣傳月和“醫(yī)保同行·真情為民”專(zhuān)題調(diào)研活動(dòng)，通過(guò)培訓(xùn)座談、實(shí)地走訪、線(xiàn)上線(xiàn)下立體宣傳，進(jìn)一步提高學(xué)法知法守法意識(shí)，共同維護(hù)基金安全。今年以來(lái)，走訪定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家，發(fā)放宣傳冊(cè)x萬(wàn)余冊(cè)，專(zhuān)題授課x場(chǎng)次，累計(jì)培訓(xùn)xxxx余人次。二是自查自糾找隱患。自查自糾全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為，合計(jì)違規(guī)費(fèi)用xx.x萬(wàn)元，其中日常審核扣款xx.x萬(wàn)元，退回金額xx.x萬(wàn)元。三是社會(huì)監(jiān)督聚合力。選聘xx名醫(yī)�；�金協(xié)管員，暢通舉報(bào)投訴方式，加大違法違規(guī)問(wèn)題的公開(kāi)曝光力度，宣傳舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用。今年以來(lái)，曝光醫(yī)保違規(guī)案例x期。四是依法監(jiān)管見(jiàn)成效。接受區(qū)人大關(guān)于醫(yī)�；�金運(yùn)行與監(jiān)管工作審議，構(gòu)建區(qū)政府牽頭、部門(mén)協(xié)同參與的綜合監(jiān)管協(xié)同工作機(jī)制，運(yùn)用聯(lián)合執(zhí)法檢查、信息抄告、問(wèn)題移送、處置反饋等多種方式，加強(qiáng)打擊欺詐騙保工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。今年以來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)巡查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家次，其中跨部門(mén)聯(lián)合檢查xx家次，查處違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家次，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用結(jié)算xx家次，解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議x家，限期整改x家次。

　　二、xxxx年度工作計(jì)劃

　�。ㄒ唬┨嵘�管理服務(wù)，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)。一是加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)。堅(jiān)持“您的滿(mǎn)意，我的標(biāo)準(zhǔn)”服務(wù)理念，強(qiáng)化教育培訓(xùn)，提升工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平，優(yōu)化提升“干部走出柜臺(tái)”、“提前+延時(shí)”服務(wù)等經(jīng)驗(yàn)做法，以?xún)?yōu)質(zhì)貼心的服務(wù)提升辦事群眾體驗(yàn)感、滿(mǎn)意度。二是探索直播服務(wù)。總結(jié)以往直播經(jīng)驗(yàn)，探索通過(guò)“抖音”等受眾更廣的直播平臺(tái)開(kāi)展醫(yī)保政策宣講，讓醫(yī)保政策更加觸手可及、喜聞樂(lè)見(jiàn)、貼近民心。三是提升基層服務(wù)。推進(jìn)服務(wù)下沉，開(kāi)展“請(qǐng)進(jìn)來(lái)+走出去”的交流培訓(xùn)活動(dòng)，提升基層醫(yī)保經(jīng)辦能力素質(zhì)，讓群眾在家門(mén)口即可享受優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)。

　�。ǘ�）優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)流程，健全咨詢(xún)服務(wù)熱線(xiàn)機(jī)制。一是堅(jiān)持規(guī)范管理。健全熱線(xiàn)服務(wù)機(jī)制，完善《醫(yī)保知識(shí)庫(kù)匯編》和《xx醫(yī)保熱線(xiàn)服務(wù)工作規(guī)程》，堅(jiān)持建章立制、逐項(xiàng)突破，確保解答熱情規(guī)范。二是推行高效服務(wù)。堅(jiān)持分類(lèi)接聽(tīng)、限時(shí)解答，制作《醫(yī)保熱線(xiàn)服務(wù)分類(lèi)登記卡》進(jìn)行分類(lèi)規(guī)范回復(fù)，在保證解答質(zhì)量的基礎(chǔ)上，有效減少答復(fù)時(shí)間，提升接聽(tīng)率和問(wèn)題解決率。三是實(shí)施閉環(huán)管理。建立高頻服務(wù)事項(xiàng)應(yīng)對(duì)機(jī)制，形成問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)有效解決的閉環(huán)機(jī)制，打造“一部熱線(xiàn)優(yōu)服務(wù)”的xx樣板，形成一套可供全市醫(yī)保系統(tǒng)推廣借鑒的熱線(xiàn)服務(wù)模式。

　�。ㄈ�）深化貫徹落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。一是推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算擴(kuò)面。加強(qiáng)與衛(wèi)健局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接，推進(jìn)轄區(qū)xx%以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供跨省門(mén)診直接結(jié)算服務(wù)。二是執(zhí)行新版定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法。發(fā)揮xx區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)作用，做好培訓(xùn)、解讀，深化貫徹落實(shí)，促進(jìn)新版定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法落地實(shí)施。三是做好醫(yī)保貫標(biāo)工作。督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)完成國(guó)家編碼核對(duì)映射、系統(tǒng)改造和接口開(kāi)發(fā)等工作，以貫標(biāo)全覆蓋、驗(yàn)收不放松，全力助推醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

　�。ㄋ模﹫�(jiān)持依法依規(guī)，提升醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)效。一是強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管。建立聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，定期通報(bào)檢查結(jié)果，借助街道協(xié)管員和社會(huì)監(jiān)督實(shí)現(xiàn)立體化監(jiān)管，積極構(gòu)建醫(yī)�；�金安全運(yùn)行的良好秩序。二是推行分類(lèi)監(jiān)管。探索開(kāi)展定點(diǎn)零售藥店、診所和門(mén)診部進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審計(jì)監(jiān)管；對(duì)有住院功能的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及康復(fù)康養(yǎng)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引入第三方監(jiān)管力量，實(shí)施大數(shù)據(jù)篩查，提高監(jiān)管質(zhì)效。三是加強(qiáng)能力建設(shè)。堅(jiān)持經(jīng)辦與監(jiān)管分離原則，優(yōu)化監(jiān)管體制，強(qiáng)化法制培訓(xùn)與紀(jì)律約束，加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)和能力建設(shè)，規(guī)范執(zhí)法行為和辦案流程，提高執(zhí)法質(zhì)量。

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