城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作總結(jié)

201*年，我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作在縣委、縣政府的大力支持下，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門的密切配合下，在上級主管部門的傾心指導(dǎo)下，通過精心組織，廣泛發(fā)動，完善政策，加強(qiáng)監(jiān)管，確保了合作醫(yī)療各項(xiàng)工作的順利實(shí)施，建立了較為完善的合作醫(yī)療管理模式、運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)體系，使我縣合作醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展。現(xiàn)將工作匯報(bào)如下：

一、201*年合作醫(yī)療運(yùn)行情況

201*年全縣參合群眾666501人，參合率96.6%，籌資總額9936.7萬元。

截止到201*年12月底，全年總補(bǔ)償44653人次,其中，住院補(bǔ)償人次為37244人，補(bǔ)償金額9089.81萬元，占當(dāng)年資金使用進(jìn)度的92%。住院實(shí)際補(bǔ)償比為46.98%，門診統(tǒng)籌補(bǔ)償費(fèi)用610.6萬元，分娩補(bǔ)償人次3977人，補(bǔ)償金額117.54萬元，慢性病補(bǔ)償人次736人次，補(bǔ)償金額70.23萬元，獲得萬元以上補(bǔ)償1151人次，獲得8萬元封頂?shù)挠?人次。

縣外、縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的補(bǔ)償比分別為40.58%、59.97%、65.61%。

二、201*年主要工作

1、加強(qiáng)合作醫(yī)療經(jīng)辦人員隊(duì)伍建設(shè)。

長期以來，合作醫(yī)療經(jīng)辦人員少、工作量大、辦公場所擁擠的現(xiàn)象得以改善。201*年1月，經(jīng)全縣統(tǒng)一招考的合管中心工作人員進(jìn)入崗位， 8月，縣編辦出臺文件，解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療經(jīng)辦人員的編制問題， 9月，縣合管中心搬遷至新的辦公場所。合作醫(yī)療工作人員隊(duì)伍壯大并穩(wěn)定下來，為合作醫(yī)療事業(yè)的運(yùn)行和發(fā)展提供了結(jié)實(shí)基礎(chǔ)。

2、完善合作醫(yī)療工作制度和紀(jì)律。

201*年，縣合管中心建立了中心日常工作制度、效能建設(shè)制度、審核工作制度、信息公開制度和財(cái)務(wù)管理制度，嚴(yán)格要求每一名工作人員正確行使手中的權(quán)利，堅(jiān)持按政策辦事、以紀(jì)律約束。多次召開專題培訓(xùn)會議，對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行政策、法規(guī)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高相關(guān)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。

3、構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體制。

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的有效監(jiān)管是合作醫(yī)療制度持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。201*年，在縣衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，通過采取行政、法律、經(jīng)濟(jì)等手段，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，將補(bǔ)償符合率、次均費(fèi)用增長幅度、藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例納入衛(wèi)生行政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)考核內(nèi)容，并在以下方面做出嘗試和努力，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

（1）縣合管中心不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場督查，堅(jiān)持“五查五核實(shí)”制度。即：查病人，核實(shí)是否假冒現(xiàn)象；查病情，核實(shí)是否符合入院指征；查病歷，核實(shí)有無編造；查處方，核實(shí)用藥是否規(guī)范；查清單，核實(shí)是否符合收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（2）實(shí)行回訪制度。縣合管中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦工作人員采取入戶、電話回訪等方式調(diào)查、了解合作醫(yī)療住院病人報(bào)銷情況，每月對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，每月隨機(jī)抽取全縣25%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷病人進(jìn)行電話回訪。

（3）繼續(xù)實(shí)行對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度。通過單病種限價、門診處方限額、控制住院人次、提高符合補(bǔ)償率、控制醫(yī)療費(fèi)用增長幅度、藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例、基金風(fēng)險共擔(dān)等措施，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。

（4）強(qiáng)化審核工作。利用泰陽合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，遵循“合理檢查、合理用藥、合理治療”的診療規(guī)程，嚴(yán)格逐一審核每一位住院病人的明細(xì)費(fèi)用，全年共審核4.5萬人次，剔除不合理的住院補(bǔ)償6余萬元。

（5）進(jìn)一步健全公示制度。一方面，通過合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，縣合管中心工作人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦在此平臺上能查詢每個住院病人的就診補(bǔ)償信息。另一方面，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須公示病人的補(bǔ)償?shù)惹闆r，切實(shí)起到監(jiān)督作用。

（6）是嚴(yán)肅處理違規(guī)違紀(jì)行為。進(jìn)一步建立和完善舉報(bào)投訴制度，實(shí)行舉報(bào)投訴和日常監(jiān)督相結(jié)合的方式，切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督管理。

4、拓展合作醫(yī)療信息系統(tǒng)功能。

在實(shí)現(xiàn)泰**息系統(tǒng)住院實(shí)時監(jiān)審、參合查詢、出院補(bǔ)償?shù)然�本功能的同時，我們積極探索、大膽創(chuàng)新，爭取將合作醫(yī)療信息系統(tǒng)的功能發(fā)揮到最大，更好的為群眾服務(wù)。201*年，我們將所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦上報(bào)的材料，詳細(xì)錄入系統(tǒng)，方便群眾查詢報(bào)銷費(fèi)用信息。為了簡化困難群眾申請民政救助程序，我們積極同民政、財(cái)政等部門協(xié)商，將民政救助系統(tǒng)接入到泰陽合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，群眾在出院時，符合民政救助條件的，可直接在就診醫(yī)院拿到民政救助款，有效改變了以往困難群眾“報(bào)銷難、救助難、補(bǔ)助難”的問題。

5、鞏固合作醫(yī)療建設(shè)成果。

我縣合作醫(yī)療從試點(diǎn)之初至今，取得了豐碩的成果，2009年合并城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，運(yùn)行良好，在全省率先使用信息系統(tǒng)，參合人員統(tǒng)一使用“IC”卡就診，實(shí)現(xiàn)了科學(xué)化、信息化的管理模式。201*年五月，我縣榮獲**省“新型農(nóng)村合作醫(yī)療先進(jìn)縣”稱號，縣合管中心也獲得“**市五一勞動獎?wù)隆�。但全體合作醫(yī)療人從未停止奮斗的腳步，201*年，全縣參合687730人，參合率達(dá)到98.8%，比201*年提高了2.2個百分點(diǎn)。

三、工作中遇到的困難和問題

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員隊(duì)伍不穩(wěn)定。

大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員都身兼數(shù)職，不能專一于合作醫(yī)療工作，全身心為群眾服務(wù)，且人員變動頻繁，降低了合作醫(yī)療政策的全面貫徹落實(shí)。

2、合作醫(yī)療籌資難度大、成本大。

每年度合作醫(yī)療籌資期間需要大量的人力、物力及財(cái)力，且必須依靠行政命令，籌資長效機(jī)制尚未建立健全。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管困難。

雖然我們建立了多種監(jiān)管措施，但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管依然存在諸多問題，如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長、降低不合理用藥、減少體檢性檢查項(xiàng)目是我們一直在探索解決的問題。

四、下一步工作計(jì)劃

1、切實(shí)做好合作醫(yī)療宣傳工作

201*年，我們將繼續(xù)協(xié)調(diào)新聞媒體做好合作醫(yī)療的宣傳報(bào)道，制定新一輪宣傳計(jì)劃，指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展宣傳發(fā)動工作，抓好日常宣傳與典型宣傳相結(jié)合，確保合作醫(yī)療政策人人知曉，進(jìn)一步鞏固和提高農(nóng)民的參合率，保證合作醫(yī)療穩(wěn)健發(fā)展。

2．進(jìn)一步完善合作醫(yī)療補(bǔ)償方案

堅(jiān)持以保大病為主、兼顧受益面的原則，進(jìn)一步完善補(bǔ)償方案，合理確定大病統(tǒng)籌補(bǔ)償比例，外傷補(bǔ)償辦法，最大限度地提高參合農(nóng)民受益水平，建立健全大病統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、住院分娩、特殊病種大額門診等各項(xiàng)補(bǔ)償制度。

3、完善監(jiān)督管理體制

繼續(xù)加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦對本級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。申請上級衛(wèi)生行政部門、合作醫(yī)療管理部門對省市級醫(yī)院次均費(fèi)用過高、目錄外藥品占藥品費(fèi)用比例過大的情況進(jìn)行監(jiān)管、評估。

二〇一一年一月四日

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