創(chuàng)三甲工作步驟

四、工作步驟，流程責(zé)任分工

1、第一階段（201*年月日－201*年1月30日）為學(xué)習(xí)“三甲”中醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，制訂“三甲”中醫(yī)院迎檢方案。院領(lǐng)導(dǎo)迎檢辦、各科主任、護長到番禺觀摩學(xué)習(xí)。

根據(jù)目前市中醫(yī)院各科室及中醫(yī)院的情況，制訂迎檢工作方案，各科室和各行政部門要按照“三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則”的檢查細(xì)則，內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，做好迎檢資料的收集、整理工作。各科對近三年，尤其醫(yī)療病歷再審查，認(rèn)真把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。進行？師查房制度。

2、第二階段（2月18日－4月15日）為中醫(yī)院各科室和各行政主管部門自查自糾階段。

各科室和各行政部門按照“三級中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則”標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真逐條進行自查自糾、查漏補缺，并寫出自查報告，？迎檢？迎檢辦到各？隨意抽查。對自查自審中發(fā)現(xiàn)的問題擺出整改意見，限期一周內(nèi)整改好。并根據(jù)存在問題，到番禺、寶安學(xué)習(xí)，再重整資料，培訓(xùn)考試考核人員。

3、第三階段（4月16日－4月30日）為中醫(yī)院迎檢辦對各科資料初審階段

迎檢對各科室和各行政部門的資料逐科進行初審，務(wù)求科科按“標(biāo)準(zhǔn)”過關(guān)，對存在的問題，及時補充資料。初審?fù)暾埛�禺中醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)專家來院指導(dǎo)。

4、第四階段（5月8日－5月30日）為專家指導(dǎo)后查

漏補缺階段

各科室和各行政部門針對番禺專家指導(dǎo)提出的意見進行查漏補缺，迎檢辦隨機抽查后，請省中山一院領(lǐng)導(dǎo)專家來院指導(dǎo)。

5、第五階段（6月1日－15日）為省專家指導(dǎo)后查漏補缺階段

各科室和各行政部門針對省專家指導(dǎo)提出的寶貴意見進行查漏補缺。搬新院同時？中醫(yī)院文化氛圍（含中醫(yī)長廊）等。

第六階段（6月15日－6月30日）為迎檢辦對全院各科資料進行全面審查階段。

按照“標(biāo)準(zhǔn)”分科室？進行科科過關(guān)，并編排整理收集編號后，再分回科室，做好迎“國檢”的準(zhǔn)備。

五、措施

1、成立領(lǐng)導(dǎo)小組，？領(lǐng)導(dǎo)，下設(shè)創(chuàng)“三甲”中醫(yī)院辦公室，負(fù)責(zé)各科室各行政部門的組織，協(xié)調(diào)工作，負(fù)責(zé)迎檢資料的指導(dǎo)：分類、收集、整理等工作，并各科要落實一個專人負(fù)責(zé)該項工作，各科室同時要按？時間抓好業(yè)務(wù)培訓(xùn)，抓好醫(yī)療護理，抓好201*－201*年病歷的復(fù)審工作。

2、落實責(zé)任制，扎實工作。確保“三甲”中醫(yī)院評審工作如期完成。市中醫(yī)院與各科室、各行政主管部門簽責(zé)任書，明確職責(zé)，根據(jù)“三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則”的

要求，結(jié)合我院的創(chuàng)“三甲”中醫(yī)院的實際情況制定了《羅定市中醫(yī)院創(chuàng)“三甲”中醫(yī)院檢查評審責(zé)任分工表》（見附表），落實各有關(guān)科室、部門的責(zé)任，實行“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，共同做好創(chuàng)“三甲”中醫(yī)院的迎檢工作，確保創(chuàng)“三甲”中醫(yī)院如期順利通過評審。

3、加強督查，督導(dǎo)工作，？評審時間只有半年，時間較緊，任務(wù)重，領(lǐng)導(dǎo)小組，迎檢辦要加強督查，督導(dǎo)的工作及發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，確保工作落到實處。

4、增加投入，為創(chuàng)“三甲”中醫(yī)院運轉(zhuǎn)工作提供有力的保障。

5、中醫(yī)院將參加創(chuàng)“三甲”中醫(yī)院創(chuàng)建活動的各科室、部門進行成績的考評，對科室部門領(lǐng)導(dǎo)重視、措施得力、成績顯著、評審得分較高科室、部門予以表彰，對工作不到位，措施不得力，評審分?jǐn)?shù)較差的科室、部門予以批評，并納入年終科室及個人的評獎。

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創(chuàng)“三甲”的主要工作

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，齊抓共管

州委、州政府高度重視我院創(chuàng)三甲工作，在201*年全省衛(wèi)生工作會議上，州政府分管領(lǐng)導(dǎo)就明確提出將我院定位為爭創(chuàng)三級甲等醫(yī)院，安排部署了黔西南州人民醫(yī)院創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作，201*年2月成立了以州委常委，常務(wù)副州長付貴林同志任組長，王弘宇、曾慶忠、童其芳三位副州長任副組長，州直相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員組成的“黔西南州創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組”。領(lǐng)導(dǎo)小組多次組織相關(guān)職能部門到我院現(xiàn)場辦公，有效地解決創(chuàng)建工作過程中急需解決的任院編制、土地等問題。為推動我院創(chuàng)建工作奠定了堅實的基礎(chǔ)。

醫(yī)院成立了創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，由黨委書記、院長李方明同志任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，黨委副書記王敏同志任辦公室主任，充實了辦公室人員。按照創(chuàng)建“三甲”的要求，將各項指標(biāo)分解。落實到每一位院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人。醫(yī)院還成立了7各創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作督導(dǎo)組及6各管理組，找到差距，落實整改。為加快“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建步伐，醫(yī)院先后四次組織了全院中層干部到貴州省人民醫(yī)院、貴陽市第一人民醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院的先進經(jīng)驗：邀請省內(nèi)著名管理專家、學(xué)者到我院講學(xué)、交流醫(yī)院管理經(jīng)驗。

（二）廣泛宣傳動員，營造娘好氛圍

我院創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作發(fā)動早、動員廣，宣傳形式多種多樣，使全員每一位干部職工充分認(rèn)識到創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院的重要性，充分調(diào)動他們的積極性，以之人翁的姿態(tài)積極投身于創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作中，做到千斤重?fù)?dān)人人挑，個個頭上由指揮�！叭�甲辦”和宣傳科定期編發(fā)創(chuàng)建動態(tài)各簡報，并在黔西南州各級媒體報道床架“三甲”醫(yī)院評審倒計時60天？師大會活動，增強了全員職工的凝聚力各戰(zhàn)斗力，營造了“三甲”創(chuàng)建工作的濃厚氛圍。（三）制定工作方案，加強督導(dǎo)與檢查

根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)“三甲”工作的總體安排部署，結(jié)合評審標(biāo)準(zhǔn)，在總結(jié)201*男-201*年創(chuàng)建工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，為切實有效、由計劃、按步驟開展創(chuàng)建工作，確保創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院目標(biāo)的實現(xiàn)。我院將201*年創(chuàng)建工作分為5個階段，一是深入自查階段，二是自評整改階段，三是預(yù)評準(zhǔn)備階段，四是預(yù)評整改階段，五是評審總結(jié)階段。并制定了各階段的工作內(nèi)容和具體要求。不定期邀請院外專家及組織院內(nèi)專家自查，本著查嚴(yán)、查細(xì)、查實的原則認(rèn)真自查，把每一次自查都當(dāng)成一次檢驗，當(dāng)成一次加強醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質(zhì)量的機會，每次自查工作結(jié)束后，根據(jù)存在的問題，立即提出整改措施。責(zé)任到科，任務(wù)到人，全力整改，使醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量得到顯著提升。使創(chuàng)建工作扎實有序推動。（四）規(guī)范醫(yī)院管理

1.嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療管理認(rèn)真執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律。法規(guī)和部門規(guī)章：及時經(jīng)常進行了執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗。組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章：無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動：未超范圍執(zhí)業(yè)。2.加強制度建設(shè)、執(zhí)業(yè)操作規(guī)范修訂完善了《醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院管理制度匯編》、《醫(yī)療工作核心制度匯編》、《病歷書寫旗本規(guī)范與管理制度》、《科教科工作制度匯編》、《護理管理制度匯編》、《醫(yī)院感染管理手冊》、《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案匯編》、《醫(yī)療法律法規(guī)匯編》等40余套管理規(guī)章制度，使醫(yī)院規(guī)章制度更加健全。及時收買衛(wèi)生行政部門制定的《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》發(fā)芳到各科室，更新了《各�？瞥Ｒ娂膊≡\療常規(guī)》，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，使診療工作更加規(guī)范。

3.推進院務(wù)公開，注重民主管理

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院院務(wù)公開指導(dǎo)意見》和《疑云院務(wù)公開目錄》，修訂院務(wù)公開實施辦法。貫切落實“三重一大”制度，完善內(nèi)部運行監(jiān)督機制。堅持將“三重一大”制度與班子黨風(fēng)廉政建設(shè)緊密結(jié)合起來，凡屬重大決策、重要干部任免、重要項目安排和大額度資金使用都按要求分別通過黨委會、院長辦公室、黨政聯(lián)席會、職工代表大會集體討論通過后實施，保證決策過程的民主化、科學(xué)化和規(guī)范化。4.加快信息化建設(shè)，打打造數(shù)字化醫(yī)院

201*年起，我院就制訂了信息化發(fā)展總體規(guī)劃，著手信息化建設(shè)，積極打造數(shù)字化醫(yī)院。先后投入上千萬元建立醫(yī)生工作站、護士工作站、藥品管理強大功能系統(tǒng)、經(jīng)濟管理強大功能系統(tǒng)、全院級PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、數(shù)據(jù)備份存儲系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)安全準(zhǔn)入管理系統(tǒng)等；已在26個臨床科室實現(xiàn)在線病歷監(jiān)控，為病歷質(zhì)量全面控制提供了網(wǎng)絡(luò)平臺支撐。安裝門診、住院患者信息觸摸屏、門診電子大屏幕以方便患者查詢；開通醫(yī)院門戶網(wǎng)站；建立了門診預(yù)約掛號系統(tǒng)；建成與興仁縣醫(yī)院、安龍縣醫(yī)院、冊亨縣醫(yī)院、望謨縣醫(yī)院遠(yuǎn)程會診和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育信息系統(tǒng)；數(shù)字化醫(yī)院已及？形。5.規(guī)范財務(wù)管理、加強審計監(jiān)督按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定和財經(jīng)法規(guī)要求，設(shè)置褲衩及科目，建立帳薄，進行會計核算、編制會計報表及財務(wù)分析。醫(yī)院一切財務(wù)收支、核算工作納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真是、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，進行預(yù)算執(zhí)行情況分析。建立規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部會計控制制度；不斷完善醫(yī)院經(jīng)濟成本核算，降低運行成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟管理水平。

根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部審計工作實施細(xì)則以及醫(yī)院委托社會中介機構(gòu)審計管理辦法，開展內(nèi)部審計工作，從今年起雇請會計師事務(wù)所對醫(yī)院運行情況進行審計，目前已進入全齊工作，資產(chǎn)的清查；加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)審計，醫(yī)院目前已經(jīng)將大的項目拿入前置審計，如；醫(yī)院六個醫(yī)療科室住院樓以及各病房的裝修、電梯工程、消防工程、中心供氧系統(tǒng)、消毒供應(yīng)室及配套設(shè)施等工程確保了醫(yī)院經(jīng)濟健康運行。6.規(guī)范收費行為

組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)國家的有關(guān)物價政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行國家的物價政策，制定了《價格管理制度》、《價格公示制度》、《查詢制度》、《日清單制度》、《費用審查及核查制度》、《治理亂收費措施及獎懲辦法》。定期檢查和通報各科室物價執(zhí)行情況，在每月一期的《價格工作簡報》中，對嚴(yán)格執(zhí)行物價政策的科室給予獎勵，對違反物價政策的科室給予經(jīng)濟處罰，杜絕不合理收費，動態(tài)跟蹤審查為重病人，大額醫(yī)療費用病人的醫(yī)療費用情況，提高收費的透明度，完善醫(yī)療收費及藥品價格公示制度，施行院務(wù)公開，自201*年以來，醫(yī)院執(zhí)行了住院病人費用“一日清單”制度，201*年醫(yī)院有建立了查詢系統(tǒng)，方便病人隨時查詢費用情況。

7.加大基礎(chǔ)設(shè)施和軟硬件建設(shè)，完善科室設(shè)置

新建9452平方米6各醫(yī)療科室住院樓已投入使用，設(shè)有血透室、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、重癥醫(yī)學(xué)科、層流手術(shù)室、輸血科、分子生物實驗室、神經(jīng)外科病房和婦科病房。在全州售價引進制氧設(shè)備，滿足全院病人的供氧。即將投入使用的5581平方米消毒供應(yīng)室、放療綜合樓，設(shè)有直線加速器、腫瘤科峰用房。醫(yī)院還不斷進行環(huán)境改造，不斷完善科室布局，完成了腦外科、婦科、感染性疾病科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、新生兒科、病理科、門診部、體檢科、藥學(xué)部、住院收費處等科室的搬遷和改造，使科室設(shè)置更加規(guī)范、就醫(yī)院流程更為合理，醫(yī)院功能更加齊全。(五)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1.建立健全院、科兩級質(zhì)量管理體系

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，新增設(shè)了質(zhì)控科，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療質(zhì)量實施實時監(jiān)控、定期評價、及時整改，各臨床醫(yī)技科室均成立質(zhì)控小組，認(rèn)真落實醫(yī)療質(zhì)量自認(rèn)究制，使質(zhì)量監(jiān)控真正落實到各項診療工作中。2.加強病歷質(zhì)量管理

認(rèn)真貫切落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科經(jīng)常對全院各級醫(yī)師進行培訓(xùn)，并定期組織質(zhì)控人員到各科室對病歷質(zhì)量進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。配合醫(yī)院信息化建設(shè)，在全院考同醫(yī)師工作站，對運行病歷進行實時監(jiān)控，并按照全國三級醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查自動評分表對終末病歷進行自動評分。使我院病歷合格率逐年提高。

3.強化“三基”培訓(xùn)

為鞏固提高全院醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能操作水平。制定了三基培訓(xùn)考核管理制度，建立臨床技能培訓(xùn)室并創(chuàng)新“三基”培訓(xùn)考核的方法。采取了考核與競賽相結(jié)合的形式，分層次在醫(yī)、技、護人員中進行了心肺復(fù)蘇、體格檢查及臨床教學(xué)查房等項目的培訓(xùn)及考核。并將“三基”考核納入醫(yī)護人員晉升、晉級的重要依據(jù)之一。4．加強處方監(jiān)督

隨著新的《處方管理辦法》，《麻醉藥品和精神藥品管理條例》的頒布實施，醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部采取有力措施加強對處方及麻醉藥品的管理力度；定期檢查落實情況。質(zhì)控科、藥學(xué)部加大處方的抽查力度，對不合格處方進行點評、公示。5．加強新技術(shù)管理

為保證醫(yī)療安全，我院制定了“黔西南州人民醫(yī)院《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》實施方案”，規(guī)范了審批流程。近幾年所開閘娘新項目均須醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，患者安全得到保障。6.實施臨床路徑管理

201*年我院開展了臨床路徑管理試點工作。在全院臨床科室選擇了13各病種，至今已有120例進入臨床路徑。此項工作的開展，即縮短了平均住院日，有減少了病人住院費用，更有效地提高了床位周轉(zhuǎn)率，得到了病人的好評。7．加強醫(yī)院感染管理

認(rèn)真貫切落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，狠抓制度及措施的落實，使我院的院內(nèi)感染管理控制工作步入制度化、規(guī)范化、科學(xué)化管理程序，有效的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全。制定了《黔西南州人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊匯編》，同時定期組織醫(yī)務(wù)人員加強醫(yī)院感染規(guī)章制度和預(yù)防控制措施培訓(xùn)。全面開展醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測。建立健全了醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進監(jiān)測反饋機制，定期對各科室院內(nèi)感染工作督促、檢查、指導(dǎo)，做到層層落實，使管理工作落到實處。

8.健全護理管理體系，持續(xù)改進護理質(zhì)量完善護理管理體系，實行分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部科護士長護士長三基護理管理模式。加大三基護理質(zhì)量控制的力度，建立了福利質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制，促進了福利質(zhì)量不斷提高，病人安全得到保障。建立健全《護理質(zhì)量管理手冊》、《護理規(guī)章制度》、《護理操作規(guī)程》、《疾病護理常規(guī)》、《常見疾病護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)》、《護士技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)》、《護理工作流程》等，使護理工作有章可循，達(dá)到規(guī)范化管理。認(rèn)真落實《護士條例》，高度重視�？谱o士的培養(yǎng)。近兩年培養(yǎng)了手術(shù)室、血透室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、產(chǎn)科助產(chǎn)士等專科護士50名。

積極開展“以務(wù)實基礎(chǔ)護理、提供滿意服務(wù)”為主題的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，將眼科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、感染性疾病科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科一病區(qū)、骨科二病區(qū)、婦科、產(chǎn)科、普外一病區(qū)十二個病房作為優(yōu)質(zhì)服務(wù)服務(wù)示范病房，示范效果明顯，病人家屬普遍滿意

今年神經(jīng)外科榮獲貴州省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)“先進病房”，神經(jīng)外科護士長姜莉同志榮獲全國、貴州省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)“優(yōu)秀個人”。（六）醫(yī)院安全1.注意患者識別管理

認(rèn)真落實《患者安全木匾》，將《患者安全目標(biāo)》落實在每個工作環(huán)節(jié)，制定了患者識別制度流程、腕帶標(biāo)志制度與操作流程、手術(shù)患者切丁制度、藥品存芳管理制度、重點藥物觀察制度和觀察程序、輸入藥物按去哪管理制度等多各制度。對手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的患者進行重點監(jiān)護，注重細(xì)節(jié)管理，確保醫(yī)療安全。2.加強醫(yī)療廢物管理

嚴(yán)格按照《醫(yī)療服務(wù)管理條例》規(guī)定，對醫(yī)療服務(wù)的分類、收集、運送、暫存及處置實行了全程化管理。

3認(rèn)真落實“危急值”和不良事件報告制度

制定并完善“危急值”及醫(yī)療不良事件報告制度。從今年1月起，檢驗科共向臨床科室報告危急值825例次，各科室上報不良事件83例4.提高用藥安全

建立臨床用藥及藥品質(zhì)量監(jiān)督體系，通過建立臨床藥師制、開展合理用藥實時監(jiān)測、在線反饋，加強處方點評，深入開展藥瓶不良反應(yīng)監(jiān)測工作，及時通報藥物警戒，規(guī)范全院特殊藥物的管理，實時對全院藥品質(zhì)量進行監(jiān)控，提升了臨床藥物治療水平，保障了患者用藥安全。

5高度重視安全隱患排查

為確保醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)部。護理部、質(zhì)控科等之職能部門，經(jīng)常深入林查誰能一線督查病房危重疑難病人數(shù)量逐年增多，醫(yī)患糾紛卻逐年下降。定期對實驗室生物安全、消防安全、后勤生產(chǎn)安全和儀器設(shè)備峰進行隱患排查，形成常態(tài)化工作，全員安全意識顯著增強。（七）醫(yī)院服務(wù)

1.建立長效機制，糾正興業(yè)作風(fēng)

補充修訂了《黔西南州人民醫(yī)院獎懲制度》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度實施方案》等相關(guān)制度，建立了醫(yī)院醫(yī)風(fēng)檔案，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評工作，并將此作為年度考核、崗位聘用、晉職晉級，評優(yōu)評先，績效工資的重要依據(jù)。定期召開社會監(jiān)督員座談會，堅持開展每季度醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的長效機制。一是完善院領(lǐng)導(dǎo)班子的議事規(guī)則和程序。二是從規(guī)范程序入手，進一步鞍山藥品耗材、物資采購、后勤基建的相關(guān)管理制度。三是成立審計科，嚴(yán)禁私設(shè)小“金庫”。近三年來沒有發(fā)生一起重大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷。2.優(yōu)化門診流程，提高服務(wù)水平

我院針對門診量不斷上升的趨勢，為解決病人掛號、交費、取藥排長隊等候時間長的實際問題，方便病人就醫(yī)，緩解看病難，我院統(tǒng)籌安排采取相應(yīng)措施，結(jié)合本院情況重新設(shè)計門診服務(wù)流程，于今天8月新建的掛號收費大廳正式使用，設(shè)置了10各也能收費窗口，把原來的掛號、收費窗口合二為一，既能掛號，也能收費，并增加了3各取藥窗口，徹底改變了過處的排長隊等候的現(xiàn)象，等候時間不超過10分鐘，有效緩解了門診“三長一短”問題，提高了病人的綜合滿意度。醫(yī)院還增加了門診檢驗窗口，設(shè)立檢驗自助打印報告服務(wù)，病人可憑條形碼在自助機上打印檢驗報告，大大縮短了病人等候報告的時間（常規(guī)結(jié)果較原排隊取報告減少30分鐘以上時間），患者不再因等待報告而延長門診泄留桑潺愛你或增加往返就診次數(shù)。為方便病人就診，我院�？�、專家門診及其他普通門診實施了預(yù)約就診就診，建立隨訪預(yù)約、電話、短信、網(wǎng)絡(luò)、門診窗口、自動掛號機、醫(yī)護工作站、基層轉(zhuǎn)診等形式提供預(yù)約。在門診大廳設(shè)立導(dǎo)診、咨詢臺，提供輪椅。推車、飲水、電話、紙、筆、針線包、雨傘等便民措施，有擔(dān)架隊為危急重患者提供護送。增加了門診候診區(qū)，擺放椅子供病人及家屬休息，在門診收費處、門診藥房均設(shè)有老人優(yōu)先、殘疾人優(yōu)先、軍人優(yōu)先的告示牌，并在門診各樓層設(shè)置導(dǎo)診臺，以方便病人咨詢及為特殊病人服務(wù)。

通過以上措施，優(yōu)化了門診服務(wù)流程，避免了以往病人無效等待，排隊時間長和“折返跑”的現(xiàn)象，節(jié)約了患者就診等候的時間，方便了病人就醫(yī)，切實緩解了老百姓看病難的問題，得到了病人的一致好評。

3.加強醫(yī)患溝通，堅持以病人為中心的服務(wù)理念，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

為暢通醫(yī)患渠道，設(shè)立了醫(yī)患關(guān)系辦公室，公布了投訴電話，在醫(yī)護人員中開展醫(yī)患溝通技能比賽，提高醫(yī)護人員醫(yī)患溝通的技巧和能力。堅持每月召開一次工休座談會，及時化解醫(yī)患矛盾。醫(yī)患溝通直接影響到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，更是醫(yī)院員工在醫(yī)院經(jīng)營中最有效，最直接的途徑。良好的醫(yī)患溝通不但會使患者和患者家屬感到關(guān)懷備至、人心脾，從從而大幅度提高滿意度，更能在無形之間讓患者及其家屬程衛(wèi)忠誠的顧客和宣傳者，為醫(yī)院帶來額外的社會效益和直接的經(jīng)濟效益。（八）教學(xué)科研管理與水平1.加強隊伍建設(shè)，改善科研環(huán)境

按照“千方百計引進一批、全力以赴培養(yǎng)一批、著眼長遠(yuǎn)儲備一批”的思路，我院一方面制定相關(guān)配套政策，千方百計吸引碩士、博士學(xué)位。對在讀研究生，院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門給予足夠的關(guān)心和支持，在外學(xué)習(xí)期間享受在院人員同等待遇。對會員工作的研究生，不僅給予優(yōu)厚待遇，還按醫(yī)院規(guī)定配備一定數(shù)目的科研啟動經(jīng)費。同時制定了科研立項項目的經(jīng)費匹配政策，近三年我院科研工作取得了長遠(yuǎn)的進步。2.加強學(xué)科建設(shè)，保障經(jīng)費拖入

通過強化重點學(xué)科、特色�？平ㄔO(shè)帶動其他學(xué)科的發(fā)展。修訂了醫(yī)院《重點�？平ㄔO(shè)實施方案》、《重點專科考核方案》、《學(xué)科帶頭人選聘制度》和《學(xué)科帶頭人考核方案》等政策，對每個重點專科予以20萬/年的扶持。目前有心協(xié)管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、眼科、泌尿外科等4各重點專科。此外。通過積極引進高水平的使用性人才，帶動和促進二級學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展。三年來積極拓展了神經(jīng)外科、普通外科、耳鼻喉科的業(yè)務(wù)范疇。新增設(shè)了重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、腎內(nèi)/內(nèi)分泌科。輸血科、營養(yǎng)科。

3.醫(yī)、較、研有機結(jié)合，醫(yī)院綜合實力逐步提升在抓號本院臨床教學(xué)實習(xí)的同時，積極拓展研究生教育，三名正高職稱人員獲碩士生導(dǎo)師資格。已達(dá)到了以較促醫(yī)的目的。開展住院醫(yī)師/（全）專科醫(yī)師及基層醫(yī)護人員規(guī)范化培訓(xùn)工作。十三個科室（專業(yè)）順利用過省衛(wèi)生廳住院醫(yī)師/（全）�？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評審。目前，面向社會招收臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員45人，培訓(xùn)工作已正式啟動，負(fù)責(zé)衛(wèi)生行政不餓民指令性“鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)”任務(wù)。支持個鼓勵醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)學(xué)研究。近3年獲各級各類科研項目資助37項，其中《乳腔鏡腋淋巴結(jié)清掃在乳腺癌外科手術(shù)治療中的應(yīng)用研究》、《恩替卡韋對阿德福韋脂治療欠佳的慢性乙型肝炎患者的療效研究》獲省社會發(fā)展功關(guān)項目基金資助，實現(xiàn)了省級科研項目零的突破；另有省長專項資金項目2項。獲黔西南州科技進步獎6項。每年在各種期刊上發(fā)表論文80余篇。（九）加強醫(yī)院文化建設(shè)，打造精誠敬業(yè)團隊

醫(yī)院將文化建設(shè)作為創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院，促進全員又好又快更好更快發(fā)展的精神基礎(chǔ)，積極營造“奮發(fā)有為、昂揚向上”的謬論氛圍，為醫(yī)院改革和發(fā)展提供謬論支持和思想保證。采取多種活潑多樣的形式，加強醫(yī)院文化建設(shè)，凝聚職工思想，增進團隊合作，培養(yǎng)集體榮譽感。在網(wǎng)站、報刊、電視全方位宣傳醫(yī)院文化，宣傳醫(yī)院涌現(xiàn)出的先進事跡，激勵廣大干部職工的熱愛醫(yī)院，愛崗敬業(yè)，為醫(yī)院的建設(shè)、為創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院作出自己的貢獻(xiàn)。醫(yī)院積極組隊參加全州性的各種演出。比賽、競賽。展現(xiàn)了“大單位、大文化、高學(xué)歷、高雅文化”的醫(yī)院形象。

四、對照貴州省三基綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)情況（一）一類指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況1．、基本標(biāo)準(zhǔn)；（1）床位；我院編制床位1000張，實際開放床位800張。（2）科室設(shè)置；臨床科室設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、馬就可、預(yù)防保健科；州衛(wèi)生局批復(fù)暫不設(shè)置康復(fù)可。醫(yī)技科室設(shè)有藥學(xué)部、檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、輸血科、理療科、消毒供應(yīng)室、病案統(tǒng)計科、營養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室（包括內(nèi)鏡室、纖支鏡室、肺功能室、心電圖室、腦電圖室、肌電圖/誘發(fā)電位室、經(jīng)顱多普勒室等）。后衛(wèi)生局批復(fù)暫不設(shè)置核醫(yī)學(xué)科。（3）人員；全院職工1297人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員936人；注冊護士533人；正高17名；副高111名；研究生導(dǎo)師3名；碩士研究生14名；臨床營養(yǎng)師2人；工程技術(shù)人員12人。（4）房屋；建筑總面積18.19萬M2（老院4.89萬M2，新院11.39M2）；業(yè)務(wù)用房建筑總面積15.47萬M2(老院4.08萬M2，新院11.39萬M2)。醫(yī)院每床建筑面積151.12M2（老院61.12M2，新院90M2）。病房每床凈使用面積51.53M2（老院7.65M2，新院43.88M2）；日平均每門診人次占門診建筑面積為15.88M2。（5）設(shè)備；醫(yī)院基本設(shè)備和病房每床單元設(shè)備均符合三基綜合醫(yī)院要求，由與開展診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。（6）我院開展創(chuàng)建三基甲等綜合醫(yī)院工作以來，根據(jù)本院實際擬定了各項規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)。有國家制度或認(rèn)可的醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程，并裝訂成冊。（7）經(jīng)黔西南州衛(wèi)生局審核，我院注冊資金為2670萬元。

2.醫(yī)療安全；三年內(nèi)未受到停業(yè)整頓、暫緩校驗等行政處罰；三年內(nèi)無定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故；未發(fā)生因管理原因直接造成重大事件。

3.依法執(zhí)業(yè)；我院《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》均按期校驗，今年按照省衛(wèi)生廳要求，已在黔西南州衛(wèi)生局注冊。我院現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員936名，衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比為1.17:1，符合≥1.12:1要求；病房注冊護士為533名，與實際開放床位之比為0.67:1，符合≥0.4:1要求；未使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動；未超范圍開展診療活動，建立了驗收合格的HIV抗體初篩實驗室；無外包、租憑科室；安衛(wèi)生部規(guī)定設(shè)置了重癥醫(yī)學(xué)科；無違法、虛假醫(yī)療廣告。

4、行風(fēng)建設(shè)；住院病人滿意度為92.52%，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)無重大缺陷。

5、城市衛(wèi)生支援農(nóng)村衛(wèi)生；我院認(rèn)真落實衛(wèi)生部“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”。近3年共派出99名醫(yī)務(wù)人員到興仁縣易醫(yī)院、安龍縣醫(yī)院、望謨縣醫(yī)院和冊亨縣醫(yī)院支援農(nóng)村衛(wèi)生工作，平均每年達(dá)1000各工作日。并與興仁縣人民醫(yī)院、安龍縣人民醫(yī)院、望謨縣人民醫(yī)院和冊亨縣人民醫(yī)院建立了遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)。興仁縣人民醫(yī)院已于201*年7月通過“二甲”醫(yī)院評審。

（二二類指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

1、床位使用率；我院201*年床位使用率115.31%，201*年上半年109.66%，高于90%

標(biāo)準(zhǔn)

2、出院病人平均住院日；我院201*年為10.37天，201*年上半年為10.39，均≤15天3、主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備見下表�？剖覂�(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科急診科三甲標(biāo)準(zhǔn)8A8A2A2A1A我院配備達(dá)標(biāo)情況重癥醫(yī)學(xué)科耳鼻喉科眼科口腔科中醫(yī)科皮膚科康復(fù)科病理科檢驗科藥劑科麻醉科醫(yī)學(xué)影像科核醫(yī)學(xué)科輸血科院感科護理1A1A1A1A1A1A1A1A1A1A1A1A1A1A1B（專職）1A4、床位主要�？品挚茢�(shù)；我院內(nèi)科、外科床位數(shù)總計479張，占醫(yī)院總開放床位數(shù)

59.88%，符合≥50%的三甲要求。

5、住院病歷；201*年我院住院病歷合格率95.85%，201*年上半年合格率95.64%，符

合≥90%的要求。

6、醫(yī)院教學(xué)與進修；我院為1999年衛(wèi)生部、教育部公布的第三批《高等醫(yī)學(xué)院校附

屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院名單》醫(yī)院之一，2055奶奶3月貴州省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)成為遵義醫(yī)學(xué)院非直屬附屬醫(yī)院，201*年批準(zhǔn)成為遵義醫(yī)學(xué)院第七附屬醫(yī)院，201*我院1.3個二級學(xué)科被貴州省衛(wèi)生廳確定為貴州省�？漆t(yī)師/住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。201*年至今共接收各類醫(yī)學(xué)院校實習(xí)生1017名，各級醫(yī)院進修醫(yī)務(wù)人員80名，舉辦了4期升級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)班，兩期地州培訓(xùn)班。

7、7、科研課題與成果；我院201*年由2項省部級科研立項，榮獲201*201*年黔

西南州科學(xué)技術(shù)進步獎一等獎1項，三等獎2項。201*201*年在國內(nèi)醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表論文164篇。

8、完成指令性任務(wù)；與縣級醫(yī)院建立對口支援和協(xié)作關(guān)系，參加突發(fā)性衛(wèi)生緊急救援

工作，參加所在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)學(xué)急救網(wǎng)絡(luò)等，完成率達(dá)100%。

9、衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)；我院現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員碩士學(xué)歷14名，外聘博士12名，

博士后1名。在讀碩士研究生42名，未達(dá)到三甲醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)要求。10、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理；外聘專兼職稱、職業(yè)資格符合要求，手術(shù)齊全。本區(qū)

域外聘人員同級衛(wèi)生行政部門審查備案，外區(qū)域外聘人員報同級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，所用外聘人員符合國家勞動制度規(guī)定。11、技術(shù)準(zhǔn)入；開展的醫(yī)療技術(shù)符合衛(wèi)生部門準(zhǔn)入許可。制定了黔西南州人民醫(yī)院

《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》實施方案。近幾年就愛占的新技術(shù)、新項目均經(jīng)過審批程序，患者安全得以保障。12、醫(yī)療收費；嚴(yán)格執(zhí)行國家的物價政策，收費項目明碼標(biāo)價，嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)匚飪r

標(biāo)準(zhǔn)，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)。13、藥品政策；認(rèn)真貫徹落實《康菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級

使用。藥品收入比例36.45%，符合≤45%的標(biāo)準(zhǔn)，藥品執(zhí)行國家集中招標(biāo)政策，無不合格藥品。14、信息管理；成立了醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院信息化建設(shè)工作組、醫(yī)院信

息化監(jiān)理小組。監(jiān)理了醫(yī)師工作站、護士工作站、藥品管理功能系統(tǒng)、門診預(yù)約掛號系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、HIS數(shù)據(jù)存儲中心；啟動了電子病歷，實施在線病歷監(jiān)控。并監(jiān)理了遠(yuǎn)程會診和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育信息系統(tǒng)。數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)初具？行。

五、體會及展望

創(chuàng)建三甲醫(yī)院不是目的，是過程、是手段。通過創(chuàng)建工作，以評促改，以評促建，提高醫(yī)院的辦院層次及管理水平，強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，促進醫(yī)院管理更加現(xiàn)代化、科學(xué)化、規(guī)范化、制度化和精神化。三年來全院職工團結(jié)協(xié)作、勤奮工作、頑強拼搏，創(chuàng)建“三甲”工作取得了顯著成效，以基本達(dá)到“三甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，但我們?nèi)砸�認(rèn)真對照三甲評審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補漏，不斷學(xué)習(xí)提高，持續(xù)整改。我們將進一步提高醫(yī)院診治疑難重病的能力，提高有效應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力；持續(xù)改進醫(yī)療護理質(zhì)量，成為滇黔桂三省區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心和專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和研究基地，積極探索公立醫(yī)院改革，爭取讓對口幫扶的安龍縣醫(yī)院、望謨縣醫(yī)院和冊亭縣醫(yī)院順利托更說“二甲”（新仁縣醫(yī)院已經(jīng)于201*年7月28日用過評審，成為繼普安縣醫(yī)院之后全州第二家二甲醫(yī)院）；爭取建成23各省級重點學(xué)科，力爭用3年的時間將黔西南州人民醫(yī)院建設(shè)成為人民滿意的“三甲”醫(yī)院，為人民群從提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)做出新的更大的貢獻(xiàn)。

友情提示：本文中關(guān)于《創(chuàng)三甲工作步驟》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，創(chuàng)三甲工作步驟：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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