阿司匹林與心腦血管疾病的預(yù)防 (帶英文的)

阿司匹林與心腦血管疾病的防治

第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅十六隊(duì)孟令鑫

（摘要）目的:研究探討阿司匹林與心腦血管疾病的防治。方法:通過查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行科學(xué)探討與總結(jié)。結(jié)論:阿司匹林屬于環(huán)氧化酶抑制劑類藥物，它通過抑制血小板環(huán)氧化酶（PG合成酶），使血小板內(nèi)的環(huán)氧化分子活性中心的絲氨酸乙酰化，阻止TXA2的生成等作用機(jī)制達(dá)到抗血小板聚集作用。從而實(shí)現(xiàn)減少或避免心腦血管事件發(fā)生的預(yù)防及治療的目的。阿司匹林對于心腦血管疾病的防治有很好的療效。但是對應(yīng)于它可引起的種種不良反應(yīng)以及抵抗現(xiàn)象應(yīng)該引起醫(yī)師的廣泛關(guān)注，在使用時(shí)應(yīng)充分衡量應(yīng)用阿司匹林的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

（關(guān)鍵詞）阿司匹林心腦血管疾病作用機(jī)制應(yīng)用不良反應(yīng)抵抗現(xiàn)象隨著當(dāng)今社會的發(fā)展，心腦血管疾病急劇增長，已經(jīng)成為威脅人類身體健康的重要?dú)⑹�。�?jù)調(diào)查，我國每年約有250萬人死于心腦血管疾病，占據(jù)我國人群死亡因素的首位。研究表明,自發(fā)性血小板集聚是導(dǎo)致心腦血管疾病血栓形成的重要原因。而作為環(huán)氧化酶的抑制劑的阿司匹林則具有強(qiáng)烈的抗血小板作用。目前臨床上阿司匹林已成為國內(nèi)外相關(guān)指南推薦的惟一心血管疾病一級預(yù)防用藥。

Withthedevelopmentofoursociety,arapidlyincreasingnumberofpeoplehavetheheart-cerebrovasculardisease,whichhasbecomeamainthreattohumanbeings’health.Accordingtotheinvestigation,about2.50millionpeopledieofheart-cerebrovasculardiseaseinourcountryeachyear,whichhavecomefirstamongthefactorsleadingtothedeathofpeopleinourcountry.Theresearchshowsthatspontaneousplateletaggregationismostimportantreasoncausingtheheart-cerebrovascularthrombosis.AsthecyclooxygenaseCOX,Aspirinhasthemightinessanti-bloodplateletsaffect.Atpresent,Aspirinhasalreadybeentheonlyclinicalmedicineforthepreventionofheart-cerebrovasculardisease,recommendbytherelatedmanualathomeandabroad。1.什么是心腦血管疾病

心腦血管疾病可分為心血管疾病和腦血管疾病兩大類。心血管疾病，以冠心病為主，負(fù)責(zé)心肌血供的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，導(dǎo)致動(dòng)脈變窄，心肌供血不足。主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心肌硬化、心原性猝死等。腦血管疾病，主要是指腦血管破裂出血或形成血栓引起的腦部出血（損傷）為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。

1.心腦血管疾病的發(fā)病因素2.1攝入脂肪過高

攝入脂肪量過高,導(dǎo)致過多的飽和脂肪進(jìn)入人體的血液,引發(fā)膽固醇增高,三

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酰三脂增高,低密度脂蛋白增高的三高現(xiàn)象。

血管壁不是光滑的,過量的油脂粘附到血管壁上,而血小板有自主修復(fù)血管壁的功能,從而造成血小板的大量凝集,導(dǎo)致血管壁越來越厚,血管變得越來越狹窄,血液流動(dòng)越來越慢,造成供血不足。人體具有一定的自我調(diào)節(jié)能力,為了供應(yīng)肌體所需的血液,機(jī)體就會代償性的以升高血壓來進(jìn)行彌補(bǔ)。長此以往，就會引起心肌勞損、嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心力衰竭。由于血管壁上堆積了大量的脂肪、血小板等雜質(zhì),血管壁細(xì)胞不能接觸到新鮮的血液,接收的營養(yǎng)過少,就會出現(xiàn)“血管壁粥樣硬化”，使血管負(fù)壓能力減弱,會有出血現(xiàn)象。2.2自由基的產(chǎn)生

自由基的產(chǎn)生是心腦血管疾病發(fā)生的又一因素。

人體吸收的氧氣有一部分會轉(zhuǎn)化成極具破壞力的“自由基”，它是氧化能力極強(qiáng)的化學(xué)基團(tuán)，可以使細(xì)胞和組織不斷被氧化而遭到破壞,導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生。人體中血管內(nèi)膜是最易受到自由基攻擊而損傷的。當(dāng)血管細(xì)胞受損后,血液中的修復(fù)因子就要修復(fù)損傷處,由于血脂沉積物過多,修復(fù)因子不能到達(dá)損傷細(xì)胞而逐漸沉積,血液中的垃圾物質(zhì)逐漸形成血栓阻塞血管。2.阿司匹林在預(yù)防及治療心腦血管疾病中的作用機(jī)理

血小板內(nèi)含有磷酸花生四烯酸，它受到血小板聚集誘發(fā)劑磷酸酶等的激活游離出花生四烯酸，游離出的花生四烯酸在非選擇性環(huán)氧化酶（Cox）（血小板的環(huán)氧化酶（PG合成酶）等）作用下生成前列腺素內(nèi)過氧化物，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為血栓素A2（TXA2），由于TXA2的不穩(wěn)定性，它會很快轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定的血栓素B2（TXB2）。TXA2是一種前列腺素，作為一種鈣離子的載體，它能將細(xì)胞內(nèi)貯庫中的鈣離子轉(zhuǎn)移到胞漿中，促發(fā)血小板收縮蛋白的收縮，使內(nèi)源性二磷酸腺苷（ADP）、膠原、凝血酶、5-羥色胺等釋放出來，所以TXA2具有十分顯著的血小板聚集功能。

阿司匹林屬于環(huán)氧化酶抑制劑類藥物，它通過抑制血小板環(huán)氧化酶（PG合成酶），使血小板內(nèi)的環(huán)氧化分子活性中心的絲氨酸乙�；�，阻止TXA2的生成，同時(shí)還使血小板膜蛋白乙�；�，抑制血小板的釋放反應(yīng),如腎上腺素、膠原、凝血酶等引起的釋放;抑制內(nèi)源性二磷酸腺苷、5-羥色胺等的釋放,并抑制血小板膜酶，達(dá)到抗血小板聚集作用。從而實(shí)現(xiàn)減少或避免心腦血管事件發(fā)生的預(yù)防及治療目的。

使用大劑量的阿司匹林時(shí)使前列環(huán)素和TXA2的生成均減少,具有非選擇性;而小劑量使用時(shí)阿司匹林除抑制血小板環(huán)氧化酶（PG合成酶）外,還選擇性抑制99%的血栓素合成酶,使TXA2的生成明顯減少。除此之外，也存在其他的機(jī)制,例如阿司匹林增強(qiáng)白細(xì)胞對激活血小板的抑制作用,后者與白細(xì)胞介導(dǎo)的NO/CGMP依賴機(jī)制有關(guān)。

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4.阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用4.1在高血壓病防治中的應(yīng)用

高血壓是世界上一種較為常見的多發(fā)疾病，在我國尤為高發(fā)。201*年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，我國成人高血壓患病率為18.8%，全國高血壓病患病人數(shù)約為1.6億。為了降低出血風(fēng)險(xiǎn),高血壓患者服用阿司匹林前的血壓控制尤為重要。阿司匹林獲益主要來自血壓控制良好的人（收縮壓刺激作用。由于胃腸黏膜存在環(huán)氧合酶(COX)-1,能催化前列腺素形成,前列腺素對胃腸黏膜有保護(hù)作用,而阿司匹林抑制COX-1的活性,干擾前列腺素的合成,刺激胃腸道黏膜。常用的防護(hù)方法包括使用胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等。服用時(shí)最好選擇在在飯后015h后并使用不良反應(yīng)小的產(chǎn)品。5.1.2阿斯匹林誘發(fā)哮喘或?qū)Π⑺蛊チ诌^敏引起的哮喘

有些人在服用阿司匹林?jǐn)?shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生哮喘，被稱為“阿斯匹林哮喘”。臨床上分為三類：（1）既往無哮喘，服用后誘發(fā)哮喘。稱為啟動(dòng)型（2）既往有哮喘，服用后加重。稱為哮喘基礎(chǔ)型（3）過敏性鼻炎的基礎(chǔ)上發(fā)生阿斯匹林哮喘，稱為鼻炎基礎(chǔ)型。第三類最為嚴(yán)重，這類患者不能口服阿斯匹林。這些患者可以服用氯吡格雷75mg/天，以防止發(fā)生阿斯匹林哮喘。5.1.3增加出血的風(fēng)險(xiǎn)

任何有降低凝血作用的藥物均有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。5.2阿司匹林的抵抗現(xiàn)象5.2.1定義

疼痛及發(fā)熱患者口服阿司匹林后,可使出血時(shí)間(bleedingtime,BT)延長,但也發(fā)現(xiàn)部分人BT并不延長,當(dāng)時(shí)把服阿司匹林后BT不延長的這種現(xiàn)象命名為阿斯匹林抵抗現(xiàn)象。Patrono在Chest雜志上給阿司匹林抵抗現(xiàn)象所下的定義有三方面的含義:①應(yīng)用阿司匹林作為心腦血管疾病的二級預(yù)防,阿司匹林未完全預(yù)防栓塞及其他缺血事件的發(fā)生;②服用阿司匹林的患者體外試驗(yàn)中血小板集聚率功能未受到抑制;③BT未延長。5.2.2阿司匹林“抵抗”的可能機(jī)制

1）非動(dòng)脈粥樣硬化栓子性血管事件:①從心臟泵出的血栓(紅、白血栓,贅生物,腫瘤及假體等);②動(dòng)脈炎

2）血小板通過其他途徑活化:①Carson等學(xué)者提出阿司匹林抵抗的可能機(jī)制之一是花生四烯酸脂氧化酶代謝途徑的作用,阿司匹林不能阻斷這一途徑②通過阿司匹林無法阻斷的途徑合成血栓烷(例如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞均可合成COX-2)③各種原因引起骨髓合成的血小板數(shù)量增加,導(dǎo)致新進(jìn)入血流的未與阿司匹林結(jié)合的血小板數(shù)量增加

5.2.3對于阿司匹林“抵抗”現(xiàn)象,應(yīng)采取的處理策略

1)明確適應(yīng)癥2)規(guī)范阿司匹林的應(yīng)用3)提高長期治療的依從性4)盡量避免阿司匹林和其他非類固醇類抗炎藥合用5)在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用其他抗血小板藥物6)注意不良反應(yīng)7)利用血小板TXA2受體拮抗劑治療

綜上所述,低劑量的阿司匹林越來越多地應(yīng)用于心腦血管疾病的防治中,但是,阿司匹林引起的不良反應(yīng)及抵抗現(xiàn)象風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注,應(yīng)充分衡

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量應(yīng)用阿司匹林的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

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擴(kuò)展閱讀：阿司匹林在心腦血管疾病的一級和二級預(yù)防

您應(yīng)該使用阿司匹林嗎？心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識（六）

阿司匹林在心腦血管疾病的一級和二級預(yù)防中，都起著很重要的作用。但阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防中的地位目前存在爭議。那么具體到我們每個(gè)人應(yīng)不應(yīng)該應(yīng)用阿司匹林預(yù)防血管疾病呢？這也是不少患者經(jīng)常咨詢的一個(gè)問題。首先“中國專家共識”指出：所有患者使用阿司匹林前均應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益出血風(fēng)險(xiǎn)比。強(qiáng)調(diào)只在10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥10%并且沒有禁忌證的人群才考慮選用阿司匹林。具體建議服用阿司匹林75～100mg/天作為以下人群的心血管疾病一級預(yù)防措施:(1)糖尿病患者40歲以上，或30歲以上伴有1項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素，如早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異�；虬椎鞍啄�。

(2)高血壓且血壓控制到150/90mmHg以下，同時(shí)有下列情況之一者:①年齡>50歲；②有靶器官損害；③糖尿病。(3)未來10年心腦血管事件危險(xiǎn)>10％的患者。（有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)測定在下面附表列出。）(4)合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者:

①血脂異常；②吸煙；③肥胖；④>50歲；⑤早發(fā)心血管病家族史。30歲以下人群缺乏用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的證據(jù)，故不推薦使用。

80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益一風(fēng)險(xiǎn)比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林。

胃腸道出血高�；颊叻�用阿司匹林，建議聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等），或H2受體拮抗劑（常用的西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）。潰瘍病活動(dòng)期或幽門螺桿菌陽性者，治愈潰瘍病且根除幽門螺桿菌后應(yīng)用阿司匹林。

對阿司匹林過敏且不能耐受或有禁忌證者(除外胃腸道疾病)，如有應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級預(yù)防的指征，建議氯吡格雷75mg/天口服替代。附件：涉及到危險(xiǎn)度評估的因素有：年齡、血壓、血脂、吸煙、糖尿病、體重指數(shù)【有關(guān)體重指數(shù)我曾在前面博文中說明過：計(jì)算公式：體重指數(shù)=體重（公斤）/身高的平方（米）】，您可以自己計(jì)算一下，將每項(xiàng)得分相加，總分在第三步表中查對，看看自己10年危險(xiǎn)是多少。

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