護理質(zhì)量管理持續(xù)改進方案

護理質(zhì)量管理持續(xù)改進方案

1、根據(jù)醫(yī)院總體計劃，結(jié)合本科室的特點及工作重點，由護士長或護理負責(zé)人及時制定本科的年護理工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。

2、護理部根據(jù)“PDCA”質(zhì)量管理循環(huán)法，制定完善質(zhì)控標準，每月按各科工作計劃及護士長崗位責(zé)任制要求進行檢查、指導(dǎo)，清晰知道各科護理工作實施及落實情況。

3、醫(yī)院護理質(zhì)量管理小組對各科護理工作每月質(zhì)控一次，科室質(zhì)控組及護士長對科室護理工作每周質(zhì)控不少于一次。

4、護理部將每次檢查結(jié)果及時匯總、反饋給各相關(guān)科室及人員，并指出每月質(zhì)控中的重點問題，各科護士長根據(jù)本科存在的重點護理問題，制定整改措施(如需護理部協(xié)助解決問題，及時上報)，并組織落實。整改措施由科室備案，護理部檢查。各科反饋的重點護理問題在下次質(zhì)控中作為重點質(zhì)控內(nèi)容。如同樣護理問題未及時整改，根據(jù)護士長崗位責(zé)任制評分標準進行加倍扣分，并與績效考效掛鉤，記錄存檔。

5、護理部對科室反映的困難，進行具體分析，并聯(lián)系相關(guān)部門協(xié)助解決，處理情況記錄在案，以便后續(xù)工作的跟蹤及整改。

6、為了保證護理工作質(zhì)量的持續(xù)改進，護士長崗位責(zé)任制考核及護理質(zhì)控情況將作為護士長績效考核、優(yōu)秀護士長評選、護士長聘任的重要參考依據(jù)。

醫(yī)院護理部

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馮卯中心衛(wèi)生院護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務(wù)行為，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過三級綜合醫(yī)院的評審，特制訂本方案。

護理質(zhì)量管理的原則：“患者第一”“預(yù)防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進”。

護理質(zhì)量管理的目的：通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

護理質(zhì)量管理目標

護理工作滿意度≥98%

基礎(chǔ)護理合格率≥95%（90分合格）特護、一級護理合格率≥95%（95分合格）護理表格書寫合格率≥98%（95分合格）急救物品合格率100%（100分合格）

感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%（100分合格）洗手依從性≥90%洗手正確率≥95%

用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序100%年事故發(fā)生率0%/年嚴重差錯發(fā)生率≥0.5%/百床護理不良事件上報≥20例/百床/年年壓瘡（可避免的）發(fā)生率0/年高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率≥90%高�；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥90%護理人員繼續(xù)教育合格率100%

護理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護理技術(shù)操作合格率≥95%（90分合格）護理人員參加考試考核人數(shù)達100%護理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護理部質(zhì)控組-病房質(zhì)控組組成的二級質(zhì)量控制體系。臨床科室護理工作質(zhì)量檢查:護理部及科護士長共同完成護理質(zhì)量持續(xù)改進方案

一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。二、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標準。三、認真組織對各項質(zhì)量標準的學(xué)習(xí)、并落實。

四、護理各級質(zhì)量控制組織認真履行職責(zé)，按計劃定期進行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。

1、將護士長目標管理的各項指標進行量化。

2、落實護士長目標管理的各項目標的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護理質(zhì)量。

五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進。1、落實入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

2、進行全院圍手術(shù)期護理的護理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實ICU患者的安全目標管理。

4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實行預(yù)警報告。六、質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總，并上報科室及護理部。七、護理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評估會，反饋信息。

八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。

1、各級質(zhì)控組織針對專項問題采取根本原因分析、PDCA等管理工具進行專項改進。2、分享護理質(zhì)量改進實施成功的案例，達到全員提高。

九、護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進行持續(xù)質(zhì)量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。

十、鼓勵不良事件的主動上報。

1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，建立不良事件主動上報的專用郵箱，為護理人員上報不良事件開通渠道。

2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲罰。

3、每季度匯總各種護理不良事件進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似錯誤的反復(fù)發(fā)生。十一、加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。

1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動方案，對護理人員儀表、語言、行為進行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

2、加大對服務(wù)不規(guī)范的護理人員的處罰力度，護士長負有連帶管理責(zé)任。一護理部質(zhì)控組【工作職責(zé)】

1、負責(zé)全院護理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質(zhì)量標準。3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。

4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。7、定期組織相關(guān)護理人員進行有關(guān)內(nèi)容講課�！竟ぷ靼才拧�

1、全院各護理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎(chǔ)護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務(wù)等。

重點檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術(shù)室、ICU、急診等重點部門重點檢查。

滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。

護理文書檢查：網(wǎng)上實時監(jiān)控與科室現(xiàn)場抽查相結(jié)合的方式。

3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進措施，并落實改進情況。

4、每季度對護士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。

5、每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。6、年終匯總1年檢查結(jié)果，進行各科室排序，對優(yōu)秀的病區(qū)、護士長、護士進行表彰獎勵。

二病區(qū)質(zhì)控組【工作職責(zé)】

1、按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查。2、科內(nèi)存在問題及時反饋，提出改進措施。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。【工作安排】

1、制定護理質(zhì)控季度、月、周重點，并完成。2、檢查內(nèi)容同護理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。

3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結(jié)果，在護士晨會反饋，及時改進。

5、每月將大科質(zhì)控組、護理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。

6、每季度與科室質(zhì)量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高�；颊�、跌倒高危患者的風(fēng)險評估情況、手術(shù)部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。

7、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

三、質(zhì)量管理活動小組【工作職責(zé)】

1、掌握專項護理質(zhì)量最新的信息，為護理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。2、針對專項護理質(zhì)量進行縱向、深入的管理。

3、為護理部各項質(zhì)量標準的制定、修訂提出參考意見。

4、發(fā)現(xiàn)專項護理質(zhì)量存在的問題，進行根本原因分析，提出改進意見，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。

5、組長職責(zé)：確立小組活動所預(yù)期達到的目標，制定年度活動計劃，指導(dǎo)每項活動，做好年終小結(jié)，負責(zé)小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動，保證小組組織健康發(fā)展；秘書職責(zé)：在組長的領(lǐng)導(dǎo)下完成各項工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，資料整理，并為組長出謀劃策；組員職責(zé)：小組成員都以自愿加入為原則，服從組長的安排，積極參加各項活動。

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