醫(yī)療保障局2021年工作總結和2022年工作安排

　　市醫(yī)保局xxxx年以來，在市委、市政府的正確領導下，堅持與上級要求對標對表，落實醫(yī)保改革新政策新要求，不斷提升工作能力，提高服務水平�，F(xiàn)就xxxx年醫(yī)療保障工作總結和xxxx年工作安排報告如下:

　　一、xxxx年工作總結

　　（一）優(yōu)化政務服務方式，提升醫(yī)保經(jīng)辦工作民生溫度

　　加快建設，推動一體化服務。xxxx年x月x日起，開始試行《一窗受理服務操作細則》，切實為廣大參保群眾提供了更加規(guī)范、便捷、高效的醫(yī)保服務。

　　拓寬渠道，實現(xiàn)全程備案網(wǎng)辦。多措并舉，不斷提升適老服務水平。堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行，緊貼老年人需求特點，做實做細為老年人服務的工作，建立健全老年人服務機制。設立熱線，暢通便民渠道。根據(jù)要求每月認真按時填報《x省xxxxx熱線運行情況統(tǒng)計表》，對于接聽的每一個電話，工作人都用心傾聽、耐心地記錄、及時安排、牽頭辦理。做到事事有著落、件件有回音。不斷提升參保群眾幸福感和滿意度。

　�。ǘ�）落實醫(yī)保制度改革，推動醫(yī)保政策落地生效

　　一是今年x月份對自xxxx年以來遺留的一批試行期已滿的醫(yī)療服務項目以及價格標準進行了轉歸，對xx項待轉項目逐項對照省項省標進行了審核，對其中xx項合規(guī)的醫(yī)療服務項目進行了轉正和分級定價。二是為促進醫(yī)療機構積極創(chuàng)新臨床醫(yī)療新技術，x月份我局組織了醫(yī)療機構申報一批臨床急需的新增醫(yī)療服務項目，經(jīng)過我局初審，共向省局申報了x項新增醫(yī)療服務項目申請立項。三是今年國家組織的第四批和第五批藥品集中帶量采購均已落地我市，中選品種xxx個，最高降幅xx.x%。顯著降低群眾藥費負擔。四是按照省局的統(tǒng)一部署，x月xx日冠脈球囊擴張導管和新冠病毒核酸檢測相關醫(yī)用耗材帶量采購落地，x月xx日人工晶體相關醫(yī)用耗材帶量采購落地。超聲刀類醫(yī)用耗材采購開始進入前期報量，x月xx日骨科創(chuàng)傷類耗材采購進行報量。五是按照省局的統(tǒng)一部署，對國家組織第一批藥品集中帶量采購醫(yī)保資金進行結余留用.通過測算，全市安排xxxx萬余元醫(yī)保結余資金獎勵各級醫(yī)療機構。

　�。ㄈ�）統(tǒng)一規(guī)范全市職工基本醫(yī)療和大病保險政策

　　xxxx年x月xx日正式出臺《xx市人民政府辦公室關于印發(fā)xx市統(tǒng)一規(guī)范職工基本醫(yī)療保險和大病保險政策實施方案的通知》。將通過三年過渡期，確保我市職工基本醫(yī)療保險和大病保險全面實現(xiàn)繳費標準、繳費年限、費用補繳、賬戶劃入比例、住院醫(yī)療待遇、大病保險待遇以及個人先行自付比例實現(xiàn)全省“七統(tǒng)一”�！锻ㄖ�》發(fā)布至今，通過廣泛宣傳，政策知曉率已普及，政策平穩(wěn)過渡，參保人待遇平穩(wěn)銜接，醫(yī)�；�金平穩(wěn)運行。

　�。ㄋ模┳龊脁xxx年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障相關工作

　　為做好xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，我局聯(lián)合市財政局、市稅務局下發(fā)《xx市醫(yī)療保障局 xx市財政局 國家稅務總局xx市稅務局關于做好我市xxxx年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障局工作的通知》（景醫(yī)保字〔xxxx〕xx號），明確了我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關事項:一是提高xxxx年居民醫(yī)�；I資標準。為支持鞏固提高居民醫(yī)保待遇水平，xxxx年繼續(xù)提高居民醫(yī)�；I資標準。居民醫(yī)保人均財政補助標準新增xx元，達到每人每年xxx元。同步提高居民醫(yī)保個人繳費標準xx元，達到每人每年xxx元；二是提高居民大病保險籌資標準。xxxx年度城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準在xxxx年人均籌資標準xx元的基礎上增加x元，達到xx元。三是確定集中征繳期和待遇享受時間。xxxx年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中征繳期為xxxx年xx月x日至xxxx年x月xx日，在居民醫(yī)保集中征繳時間改革的過渡期內(nèi)，各縣（市、區(qū)）原則上應在xxxx年xx月xx日前完成征繳工作。待遇享受期為xxxx年x月x日至xxxx年xx月xx日。四是確定資助參保對象。對特困供養(yǎng)人員、孤兒給予全額資助參保，對低保對象等其他困難群體給予定額資助參保。五是確定待遇享受等待期。在集中征繳期內(nèi)參加居民醫(yī)保的，以及資助參保對象、職工醫(yī)保中斷繳費x個月以內(nèi)、流動人員子女、軍人退役、大學生畢業(yè)返鄉(xiāng)、人員新遷入、出國人員回國、服刑人員期滿釋放、宗教教職人員等特殊情形參保的，不設待遇享受等待期。新生兒出生x個月以內(nèi)參保繳費的，從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇。其他情況參加居民醫(yī)保的，自繳費之日起設置xx日待遇享受等待期，等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付。屬補繳年度發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付。

　�。ㄎ澹┯“l(fā)深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動實施方案

　　為持續(xù)深化“兩病”門診用藥保障機制，我局聯(lián)合市衛(wèi)健委印發(fā)了《關于印發(fā)深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動實施方案的通知》。截止xx月底，我市“兩病”用藥患者待遇享受xxxxx人、xxxxx人次，用藥總費用為xxx.xx萬元，政策范圍內(nèi)費用為xxx.xx萬元，醫(yī)保報銷xxx.xx萬元，醫(yī)保支付比例為xx.x%；我市門診特殊慢性病用藥患者待遇享受xxxxx人、xxxxx人次，用藥總費用為xxxx.xx萬元，政策范圍內(nèi)費用為xxxx.xx萬元，醫(yī)保報銷xxxx.x萬元，醫(yī)保支付比例為xx.x%。

　�。�六）貫徹落實我省深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展實施意見

　　由市衛(wèi)健委牽頭，全市xx部門聯(lián)合貫徹落實省衛(wèi)健委等xx 部門《關于深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的實施意見》。醫(yī)保部門積極落實將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構納入醫(yī)x點范圍，對于符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算醫(yī)保起付線，厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務和養(yǎng)老服務的支付邊界，將符合規(guī)定的醫(yī)療衛(wèi)生服務費用納入醫(yī)保支付范圍。目前，我市已納入醫(yī)x點的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)醫(yī)療機構有x家:昌江區(qū)楓樹山醫(yī)養(yǎng)院、恩源頤養(yǎng)護理院（浮梁縣）和樂平第二院。

　�。ㄆ撸┞鋵嵤猩鐣�福利中心特困供養(yǎng)人員醫(yī)療救助政策

　　今年x月，市社會福利中心向我局提出將中心供養(yǎng)的特困人員納入醫(yī)療救助范疇的申請。為使福利中心供養(yǎng)的特困人員與各縣（市、區(qū)）特困供養(yǎng)人員同等享受基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三道保障機制，減輕市福利中心醫(yī)療支出的實際困難和資金壓力，我們積極協(xié)調(diào)昌江區(qū)醫(yī)保局落實市福利中心特困供養(yǎng)人員的醫(yī)療救助政策，并在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結算系統(tǒng)中做好身份標識，實現(xiàn)“一站式”結算，保障醫(yī)療救助待遇落實。同時，協(xié)調(diào)局法規(guī)財務科按規(guī)定增撥昌江區(qū)醫(yī)保局的醫(yī)療救助資金份額，保障醫(yī)療救助資金落實。

　　（八）全力做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作

　　一是聯(lián)合成立新冠病毒疫苗及接種費用資金保障組，指導全市做好新冠病毒疫苗接種費用專項預算和接種費用保障工作。二是聯(lián)合成立新冠病毒疫苗及接種費用資金保障工作專班，具體指導全市做好新冠病毒疫苗接種費用保障工作。三是積極做好新冠疫苗及接種費用資金劃撥工作。按照疫苗費用人均xxx元的標準，我市于x月xx日前，從市醫(yī)保基金專戶上解劃撥上半年專項疫苗費用x.xxxx億元到省級醫(yī)�；�金財政專戶，確保我市新冠疫苗費用的落實到位。截止xx月底，我市接種群眾xxx.xxx萬人次，已完成實際劃撥接種費用xxxx.x萬元。

　�。ň牛┤�力落實脫貧攻堅成效考核問題整改工作

　　按照xxxx年脫貧攻堅成效考核反饋問題整改工作要求，全力落實醫(yī)療保障問題整改工作，嚴格按照時間節(jié)點完成了問題整改銷號。一是制定整改方案，壓實整改責任。二是鞏固醫(yī)保政策，確保過渡期內(nèi)政策不留白。三是強化整改措施，增強醫(yī)療保障能力。Ⅱ類門慢年度最高支付限額為xxxx元，報銷比例為xx%；脫貧攻堅期建檔立卡貧困人口Ⅱ類門慢報銷比例提高到住院水平。嚴格落實“兩病”藥品報銷政策，進一步推進城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制落地落實。根據(jù)《xx市推進家庭醫(yī)生簽約服務實施方案》規(guī)定，按照每簽約一人，補助xx元。將xx個病種納入我市兒童血壓病和惡性腫瘤救治管理范圍

　�。ㄊ�）統(tǒng)籌推進城鎮(zhèn)困難群眾解困脫困工作

　　嚴格按照《xxxx城鎮(zhèn)困難群眾解困脫困工作要點》的要求，全面貫徹落實關于城鎮(zhèn)貧困群眾脫貧解困工作決策部署，全面優(yōu)化我市醫(yī)療保障服務。一是確保城鎮(zhèn)困難群眾參保全覆蓋。截止xxxx年xx月底，全市城鎮(zhèn)困難群眾xxxxx人，全部落實繳費參保，實現(xiàn)城鎮(zhèn)困難群眾參保全覆蓋。二是實行大病保險對城鎮(zhèn)困難群眾支付傾斜。實行對城鎮(zhèn)貧困群眾大病保險起伏線降低xx%，報銷比例提高x個百分點的支付傾斜政策，全面取消城鎮(zhèn)貧困群眾大病保險封頂線。三是加大醫(yī)療救助對城鎮(zhèn)困難群眾的救助力度。經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，城鎮(zhèn)困難群眾政策范圍內(nèi)個人自付部分救治比例再原基礎上提高x個百分點。截止xx月底，全市城鎮(zhèn)困難群眾住院醫(yī)療救助xxxx人次，救助補償總額xxx.xx萬元。四是落實xx類重大疾病免費救治和xx種大病專項救治。五是全面落實市域內(nèi)住院費用“一站式”結算服務。

　�。ㄊ�一）不斷提升醫(yī)藥服務管理能力

　　一是全面執(zhí)行《國家新版藥品目錄》。自xxxx年x月x日起，全面執(zhí)行《國家新版藥品目錄》。二是持續(xù)做好國家醫(yī)保談判藥品落地監(jiān)測工作。對全省xxx種談判藥建立報表監(jiān)測制度，按月監(jiān)測談判藥品使用情況，確保國家醫(yī)保談判藥品和常規(guī)準入藥品在我市落地實施。三是落實國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保支付標準。嚴格按照全省的統(tǒng)一工作部署和時間節(jié)點，貫徹執(zhí)行各批次國家組織藥品集中采購和使用試點藥品醫(yī)保支付標準。四是積極推進醫(yī)保支付方式改革。xxxx年x月制定并印發(fā)了《xx市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作實施方案》，嚴格按照工作時間節(jié)點加緊推進全市醫(yī)保支付方式改革工作。五是積極做好醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼貫標工作。按照《xx市醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)的通知》要求，指導定點醫(yī)療機構做好貫標工作。六是簡化特藥審核流程和使用權限。為提升我市醫(yī)療服務水平，持續(xù)做好疫情防控工作，方便參保群眾就醫(yī)購藥，我市特藥使用管理簡化為由定點醫(yī)療機構特藥責任醫(yī)師按照治療需要和特藥管理規(guī)定出具意見，由定點醫(yī)療機構審核確認。同時，為方便樂平市大病參保患者就近就醫(yī)和使用特藥，將特藥審批使用權限下放至樂平市人民醫(yī)院，但參�；颊呤状问褂没蚋鼡Q特藥必須由三級以上特藥定點醫(yī)療機構責任醫(yī)師審核評估。

　　（十二）做實醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支工作

　　xxxx年x月x日起，全市各級經(jīng)辦機構基金收入均進入市級社�；�金財政專戶。落實“覆蓋范圍統(tǒng)一、籌資政策統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一”的醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度。

　�。ㄊ�三）順利推進醫(yī)保信息系統(tǒng)按時上線

　　為確保省醫(yī)療保障信息平臺順利在我市上線運行，我局嚴格按照《關于統(tǒng)籌做好全省醫(yī)療保障信息平臺上線準備工作的通知》要求，全力對接省局信息平臺項目團隊，統(tǒng)籌做好上線各項準備工作。xx月xx起，我市醫(yī)保信息系統(tǒng)暫停辦理醫(yī)保相關業(yè)務，在停機期間，繼續(xù)按照工作目標，緊盯重點工作，市、縣醫(yī)保局領導進行實地督導。xx月xx日，全省統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺在我市順利上線。

　　二、xxxx工作特色亮點

　　（一）拓寬服務渠道，開展異地就醫(yī)直接結算

　　由市醫(yī)保局牽頭開展異地就醫(yī)直接結算是我市“我為群眾辦實事”重點民生項目之一，目前，全市醫(yī)保備案已實現(xiàn)統(tǒng)一流程、統(tǒng)一清單、統(tǒng)一表單，今年以來，全市通過政務服務大廳、線上備案等途徑辦理異地就醫(yī)備案共xxxxx人次，在國家異地就醫(yī)備案微信小程序或國家醫(yī)保服務平臺app辦理跨省異地就醫(yī)備案xxxx人次，在“贛服通”辦理異地就醫(yī)備案xxx人次。省內(nèi)異地已開通門診、門慢、住院“一站式”結算，今年x月x日，跨省異地就醫(yī)門診直接結算業(yè)務也已開通，參�；颊呖床【歪t(yī)更加方便快捷。今年x-xx月，全市省內(nèi)異地就醫(yī)住院直接結算xxxxx人次，跨省住院直接結算xxxx人次。我市xx家二級以上定點醫(yī)院已全部接入異地就醫(yī)結算平臺，異地就醫(yī)定點規(guī)模不斷增大。

　�。ǘ�）提升監(jiān)管能力，強化打擊欺詐騙保力度

　　打擊欺詐騙保是醫(yī)保局工作的重中之重。xxxx年，我局開展市基金監(jiān)管第三方服務和智能監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析第三方服務項目建設，目前正在實施建設工作，通過智能審核系統(tǒng)、全程智慧監(jiān)管信息平臺，對全市定點醫(yī)藥機構基金使用、醫(yī)務人員醫(yī)療行為、患者就醫(yī)購藥情況進行大數(shù)據(jù)分析，全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作能力實現(xiàn)跨越式發(fā)展，為下一步堅持常態(tài)化打擊，長效化治理，打下堅實基礎。

　　我局xxxx年組織開展全市醫(yī)藥機構基金使用情況全覆蓋核查。截止xx月份，完成對全市xxx家定點醫(yī)療機構基金使用情況核查，實現(xiàn)醫(yī)療機構全覆蓋檢查；完成對全市xxx家藥店中的xxx家基金使用情況核查，預計全年可實現(xiàn)全市定點醫(yī)藥機構全覆蓋核查。

　�。ㄈ�）優(yōu)化服務方式，推動事項集中辦理

　　按照省政府《進一步完善政務服務機制提升政務服務效能實施方案》要求，結合我市實際制定《一窗受理服務操作細則》，于xxxx年x月x日起，開始試行。“一窗受理”按照不分參保險種、不分單位性質、不分具體業(yè)務、實現(xiàn)所有業(yè)務的原則，逐步建立健全了“窗口綜合受理、后臺分類審批、統(tǒng)一業(yè)務銜接”的運行機制，針對醫(yī)保經(jīng)辦“一窗式”受理業(yè)務要求，對經(jīng)辦人員的業(yè)務素質要求更高更嚴，本單位充分利用休息時間，組織工作人員知識更新，對整合后的業(yè)務進行集中輔導和培訓，先后組織大廳經(jīng)辦人員進行了四次業(yè)務培訓，并在日常業(yè)務中根據(jù)業(yè)務環(huán)節(jié)組織人員交叉互相學習，進一步提高醫(yī)保隊伍業(yè)務水平。切實為廣大參保群眾提供了更加規(guī)范、便捷、高效的醫(yī)保服務。

　　三、xxxx年工作安排

　　“十四五”時期是深化醫(yī)療保障制度改革，全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分問題的關鍵階段。全市醫(yī)療保障工作立足新發(fā)展階段，把握新形勢、新要求，開好局、起好步，全面推進六大建設:

　　一是推進“智慧醫(yī)保”建設。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，以建設全省醫(yī)療保障信息平臺為基礎，加強醫(yī)保電子憑證推廣應用，健全標準化工作體制機制，進一步提升大數(shù)據(jù)應用水平，為新時代醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展提供強而有力的信息化支撐，讓服務更加便捷，讓監(jiān)管更加精準，讓基金更加安全。

　　二是推進“公平醫(yī)保”建設。待遇更加公平適度，保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平更加適應，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，公共服務體系更加健全。醫(yī)療保障制度改革全面推進，醫(yī)療保障市地級統(tǒng)籌全面做實，堅持盡力而為、量力而行，更好地確保人民群眾基本醫(yī)療保障權益。

　　三是推進“滿意醫(yī)保”建設。健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度，優(yōu)化基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助三重保障制度，更好地滿足人民群眾多元化保障需求。

　　四是推進“陽光醫(yī)保”建設。繼續(xù)提升基金監(jiān)管工作能力，健全完善基金監(jiān)管長效機制。根據(jù)上級統(tǒng)一安排，積極推進監(jiān)管制度體系建設，認真開展全市定點機構全覆蓋檢查、市級飛行檢查等等，推進日常監(jiān)管全覆蓋。完善綜合監(jiān)管體制機制，健全全市基金監(jiān)管聯(lián)席會制度，有效發(fā)揮第三方作用，健全完善舉報機制協(xié)同構建基金監(jiān)管的安全防線，更好地守護人民群眾“救命錢”。

　　五是推進“責任醫(yī)保”建設。要持續(xù)推進支付方式改革，集中力量開展DIP付費試點工作，力爭在xxxx年x月完成試點實際付費；完善醫(yī)療服務價格形成機制，加大集中帶量采購力度，更好地保障人民群眾獲得優(yōu)質實惠的醫(yī)藥服務。

　　六是推進“暖心醫(yī)保”建設。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務體系，全方位推進線上線下公共服務融合發(fā)展，持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務，提高保障質量，增強治理效能，為參保人員和單位提供更加便捷、優(yōu)質、高效、精細的服務。

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