201*年醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)

威遠(yuǎn)賢龍醫(yī)院

201*年醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

201*年我院堅(jiān)持以“病人為中心”的服務(wù)理念，深入貫徹“三好一滿意”服務(wù)的工作目標(biāo)，著力改善醫(yī)院服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，合理收費(fèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用為落腳點(diǎn)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，全面提升了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。現(xiàn)將201*年的醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。1、成立了以XXX為組長，副組長為XXX、XXX，各科室負(fù)責(zé)人為成員的“威遠(yuǎn)賢龍醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組”。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，排查安全隱患，嚴(yán)防和杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，確�；颊叩慕】蛋踩�，推進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作有序開展。

2、認(rèn)真按照“核心制度”內(nèi)容，促進(jìn)各項(xiàng)制度的落實(shí)。根據(jù)年初制定的計(jì)劃著重從核心制度落實(shí)、病案質(zhì)量管理與科室自身建設(shè)等方面不斷深入管理。今年繼續(xù)加大十六項(xiàng)核心制度的執(zhí)行和落實(shí)力度。各科室嚴(yán)格落實(shí)首診責(zé)任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度：一是要求各級醫(yī)師對住院病人要做到“三查”：即值班醫(yī)生接班后對危重病人和特殊病人重點(diǎn)查，晚上對病區(qū)病人普遍查，交班前對危重和有特殊處置的重點(diǎn)查；二是加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，要求各級醫(yī)師對病人管理要做到“五個(gè)不”：不帶問題進(jìn)診斷室，不帶疑點(diǎn)做治療，沒有把握不盲目做診斷，沒有參加討論者不得擅自做和術(shù)前準(zhǔn)備不充分不倉促做。三是狠抓風(fēng)險(xiǎn)科室、風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的監(jiān)管：對急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、婦科、手術(shù)麻醉科等風(fēng)險(xiǎn)大的科室堅(jiān)持勤檢查、現(xiàn)場講評，發(fā)現(xiàn)缺陷，及時(shí)解決，防微杜漸。充分保障了患者的醫(yī)療安全。四是堅(jiān)持護(hù)理部查房，督促檢查護(hù)理人員在崗及崗位職責(zé)履行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的偏差，及時(shí)給予糾正處理。堅(jiān)持每月召開護(hù)士長例會，對工作中的不足作出針對性、實(shí)效性改進(jìn)措施，以確保護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全。

3、規(guī)范病歷管理、護(hù)理文件的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量。

今年嚴(yán)格落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，每月兩次不定期到病房抽查在架病歷。在架病歷方面重點(diǎn)督查病歷書寫及時(shí)性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計(jì)劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)更正；終末病歷的抽查中，醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，為重癥患者討論的書寫質(zhì)量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。201*年醫(yī)務(wù)科共下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量督察通報(bào)12份，通過嚴(yán)抓病歷質(zhì)量，將各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)到工作中的每個(gè)環(huán)節(jié)，并聯(lián)合質(zhì)控委員會逐步建立全院、科兩級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、強(qiáng)化藥事管理，保證患者用藥安全。

認(rèn)真開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作，各臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任狀，以此提高我院抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平。

1.深入學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》精神，加強(qiáng)醫(yī)院臨床用藥管理。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理制度和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度，及時(shí)報(bào)告和處置藥品不良反應(yīng)。201*年我院共上報(bào)藥品不良反應(yīng)3例。做到因病施治、合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費(fèi)，杜絕濫用藥、濫檢查現(xiàn)象的發(fā)生。

2.根據(jù)《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方管理，提高處方書寫質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對處方書寫情況進(jìn)行定期每月一次檢查。檢查中發(fā)現(xiàn)，近期處方合格率有明顯提高，臨床診斷明確，書寫工整規(guī)范。

3.我院嚴(yán)格按照省衛(wèi)生廳要求，藥品全部進(jìn)行網(wǎng)上集中招標(biāo)采購，按照藥品儲存的相關(guān)規(guī)定對藥庫進(jìn)行了規(guī)范化改造，通過講課提高醫(yī)師對抗生素的應(yīng)用水平，并使用三級管理，同時(shí)不定期查病歷，督察有無不合理應(yīng)用，并開展處方點(diǎn)評，規(guī)范抗生素的應(yīng)用。三、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。

成立醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)造作規(guī)程，保障醫(yī)療安全。定期進(jìn)行醫(yī)院感染檢查，并進(jìn)行匯總、分析，組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)工作，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。四、醫(yī)療器械管理

根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械集中采購管理的通知》規(guī)定，制定我院《醫(yī)療器械管理制度》，建立健全制度和職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療器械的操作，完善操作流程。

至今我院共收治住院1005人次，比201*年有所提高，也存在許多不足之處。來年我們將及時(shí)整改存在的醫(yī)療缺陷，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

201*年11月23日

擴(kuò)展閱讀：201*年上半年醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作總結(jié)

201*年上半年醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作總

結(jié)

年年初以來，根據(jù)醫(yī)院201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員

201*

會工作計(jì)劃，擬定了各項(xiàng)工作指標(biāo)，并逐步落實(shí)完成。但仍存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進(jìn)和完善，現(xiàn)將201*年半年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)如下：

一、依法執(zhí)業(yè)管理：為進(jìn)一步加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實(shí)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)事法規(guī)科加強(qiáng)對全院的依法執(zhí)業(yè)進(jìn)行檢查、督導(dǎo)、落實(shí)、反饋、組織學(xué)習(xí)與落實(shí)，要求全年組織2-4次全院性法律法規(guī)學(xué)習(xí)，科室每月學(xué)習(xí)1-2次，全年定期組織全院性考試，學(xué)習(xí)內(nèi)容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理辦法》及〈麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例〉等，要求每次學(xué)習(xí)有記錄，加強(qiáng)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理，根據(jù)懷化市中醫(yī)醫(yī)院執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理實(shí)施細(xì)則，要求各科主任嚴(yán)把入關(guān)，無執(zhí)業(yè)資格人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行執(zhí)業(yè)，違反者嚴(yán)格按執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理實(shí)施細(xì)則進(jìn)行懲處。為應(yīng)對上半年醫(yī)療糾紛和投訴不斷上升的局面，6月至9月組織開展了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育活動(dòng)。通過學(xué)習(xí)，提高了全院職工依法行醫(yī)的意識，保障了醫(yī)療安全，醫(yī)院醫(yī)療糾紛和投訴有了大幅度下降，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率也得到了有效提升，至目前為止，今年上半年全院醫(yī)療糾紛發(fā)生10件，無

醫(yī)療事故發(fā)生。

二、制度建設(shè)：繼續(xù)完善各項(xiàng)制度，狠抓落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

1、定期質(zhì)量檢查：醫(yī)務(wù)科對全院各臨床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，把醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度納入質(zhì)量檢查內(nèi)容：（1）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的管理：檢查接診醫(yī)師處理病人及時(shí)全面、疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關(guān)會診情況，三級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術(shù)前討論記錄本的內(nèi)容，了解各項(xiàng)制度執(zhí)行情況。（2）加強(qiáng)前五位住院病種的管理：要求各科上報(bào)本科前五位病種并熟悉。（3）督促各科室根據(jù)本科專業(yè)特點(diǎn)，制定并實(shí)施常見病診療方案和臨床路徑。（4）病歷書寫和病案管理：嚴(yán)格按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求，每周進(jìn)行二次醫(yī)療文書質(zhì)量督導(dǎo)檢查，有效降低了缺陷病歷率。為配合《病歷書寫基本規(guī)范》（201*版）的實(shí)施，及時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了學(xué)習(xí)，并強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)務(wù)人員在患者出入院、各種檢查和手術(shù)時(shí)做到詳細(xì)告知的同時(shí)，必須將告知內(nèi)容認(rèn)真完整的填寫在相應(yīng)的知情告知書中。嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，把運(yùn)行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內(nèi)容作了相應(yīng)的規(guī)定，把嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，可能造成醫(yī)療

糾紛的隱患問題如病歷書寫及時(shí)性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯(cuò)，提高甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定處罰。

2、加強(qiáng)三基培訓(xùn)與考核制度的執(zhí)行與落實(shí)為提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，根據(jù)我院實(shí)際情況，年初擬定了三基培訓(xùn)計(jì)劃，科室組織學(xué)習(xí)和全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相結(jié)合，盡量提高醫(yī)療技術(shù)水平；醫(yī)務(wù)科每年組織2-4次培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進(jìn)行2次考核，定于6月和12月進(jìn)行。

三、質(zhì)量管理初見成效

1、實(shí)績：今年1-6月，門診量15582人次，同比增長21.67%，急診847人次，危重病例搶救31人次，平均留觀時(shí)間2.8天；出院病人數(shù)為6241人次、同比增長10.68%；全院病床工作日為51210天、同比增長30.84%；病床使用率為93.46%,同比增長12.51%；,病床周轉(zhuǎn)次數(shù)10.25、同比減少8%；平均住院天數(shù)9.87天、同比減少3.01天；手術(shù)例數(shù)為541例，同比增長8.03%；各種輔助檢查和很多指標(biāo)都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查452人次；服務(wù)理念改善了,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展,醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降,加強(qiáng)了對患者知情同意權(quán)及隱私權(quán)的保護(hù)工作。

2、醫(yī)療質(zhì)量近半年來，全院總的來說，醫(yī)療質(zhì)量較上

年明顯改善，但仍有個(gè)別科室主任未認(rèn)真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識淡漠所致；病案質(zhì)量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標(biāo)明顯提高。

3、服務(wù)（1）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系近半年來，加強(qiáng)醫(yī)患溝通建設(shè),把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量管理范疇，要求醫(yī)務(wù)人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，認(rèn)真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度醫(yī)院狠抓服務(wù)缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認(rèn)真調(diào)查，落實(shí)及反饋，隨時(shí)改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，以實(shí)際行動(dòng)提高病人的滿意度。（3）醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降。

四、上半年度主要存在的缺陷

1、依法執(zhí)業(yè)：部分科室給自己所指導(dǎo)的無執(zhí)業(yè)人員簽字不及時(shí)，在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)格情況。

2、醫(yī)療質(zhì)量：（1）部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術(shù)前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯(cuò)現(xiàn)象。（2）抗菌素應(yīng)用，部分科室未嚴(yán)格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個(gè)別醫(yī)師未書寫。

五、持續(xù)改進(jìn)措施

1、加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督查力度，嚴(yán)格把好執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)，使各級醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。2、加強(qiáng)各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)，從而達(dá)到減少病人住院時(shí)間和費(fèi)用之目的。

3、繼續(xù)做好《病歷書寫基本規(guī)范》（201*年版）的培訓(xùn)工作，提高病歷書寫質(zhì)量。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”，不斷提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量4、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系

5、做好住院病房搬遷前的統(tǒng)籌安排和協(xié)調(diào)工作。墨江縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科201*年7月15日

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