201*年質控辦工作總結

質控辦201*年工作總結

在本年度為保證我院醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，質控辦緊緊圍繞醫(yī)院工作重點和目標，認真落實醫(yī)院各項要求，在鞏固“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建成果的基礎上，認真做好各項工作與安排，持續(xù)改進各項工作，現(xiàn)將201*年工作總結如下：

一、加強醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療安全

1、為適應我院快速發(fā)展的需要，完善醫(yī)院管理機制，加強醫(yī)院管理，增強醫(yī)院執(zhí)行力，切實提高工作效率，確保各項工作落實到位，促進醫(yī)院快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，按照醫(yī)院領導要求，制定了醫(yī)院職能科室的考核方案報院領導審定。

2、根據醫(yī)院質量考評方案，各職能科室對照四川省人民醫(yī)院出版的《醫(yī)院質量評價體系與考核標準》和結合醫(yī)院實際修訂考核細則，完善考評項目，使考評工作更具有針對性，科學性，客觀性，保證醫(yī)療質量、安全落實到醫(yī)院工作的每一個環(huán)節(jié)。

3、根據醫(yī)院醫(yī)療質量考評方案每月收集、匯總醫(yī)院醫(yī)療質量考核情況，將考核結果上報至醫(yī)院考核管理辦公室，根據考核情況寫全院醫(yī)療質量匯總分析并通報全院。

4、按照醫(yī)院年初制定的201*年法律法規(guī)教育培訓計劃，質控辦6月19日下午在醫(yī)院會議室就我院目前的質控體系、影響醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理的因素、提高醫(yī)療安全管理水平和醫(yī)療質量的對策和質量控制PDCA循環(huán)步驟進行了學習與討論，讓科室質控小組更好的開展科內質控工作。。

二、落實專項檢查

1、根據醫(yī)院文件《關于進一步規(guī)范處方點評工作的通知》、《處方點評制度（201*年）》、《xxx醫(yī)院處方點評制度實施細則》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【201*】38號）和及藥品說明書，每月同醫(yī)務科、藥學科一起隨機抽取每月xx份終末病歷對其合理用藥進行了檢查與討論，從適應癥不適宜、選藥不適宜、劑型或給藥途徑不適宜、無理由不首選國家基本藥物、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不適宜、重復給藥、配伍禁忌或者不良相互作用、中藥或中成藥未按辯證施治、書寫不規(guī)范處方、無適應癥用藥、無理由開具高價藥物、無理由超說明書用藥等方面檢查了藥物使用的合理性，并提出了合理用藥的意見和建議，對未使用抗菌藥物的病歷填寫《處方點評個案反饋表》，使用了抗菌藥物的病歷重點檢查了抗菌藥物使用的合理性，分為內科和外科制定了點評表格。

2、根據醫(yī)院文件《抗菌藥物臨床應用專項整治方案》及衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、衛(wèi)生部醫(yī)政司《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)院處方點評規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、衛(wèi)生部《臨床路徑》及藥品說明書，同醫(yī)務科、藥學科、檢驗科、院感辦一起進行抗菌藥物專項點評。

三、積極準備，落實創(chuàng)建工作1、按照xxx執(zhí)法監(jiān)督支隊下發(fā)的關于召開貫徹四川省衛(wèi)生廳《醫(yī)療機構現(xiàn)場監(jiān)督檢查標準（試行）》的會議通知（樂衛(wèi)監(jiān)支【201*】19號）文件要求，將標準分解、下發(fā)，具體到牽頭人、責任科室、責任人，層層落實。對照“標準”進行了嚴格自查、打分，將自查報告、檢查中存在的問題及整改情況交xxxx。

2、為加快醫(yī)院信息化建設步伐，適應新形勢對醫(yī)院發(fā)展和建設的要求，醫(yī)院今年申報了數(shù)字化醫(yī)院評審，按照四川省衛(wèi)生廳《關于開展數(shù)字化醫(yī)院評審工作的通知》和醫(yī)院要求，將標準要求分解、下發(fā)，具體到責任科室、責任人，層層落實，并協(xié)助病案信息科完成資料的收集、歸檔。

四、認真整改，全面提高醫(yī)療質量

201*年“二甲”評審后，對專家組提出的諸多問題進行了匯總，擬定了《關于“二甲”評審后存在問題的整改計劃》及《“二甲”評審存在問題、原因分析及整改要求一覽表》，對需立即整改到位的問題、需醫(yī)院投入解決的問題、需逐步解決的問題、需持續(xù)改進的工作等明確規(guī)定了完成時限。根據整改計劃，質控辦分時間段進行了檢查，能立即整改的問題各科室已立即整改，需逐步解決、持續(xù)改進的問題規(guī)定科室在限定期限內整改，需醫(yī)院投入解決的問題已上報院領導。

五、工作中存在的不足：

1、每季度都未對醫(yī)療質量指標進行評估和原因分析。2、未參與每月醫(yī)療質量考核的具體考核工作。

在過去的一年里質控辦的工作在大家的支持和協(xié)助下質控工作順利進行，在以后的工作中將進一步從深度上推進質控工作的全面開展。

質控辦

二一二年十二月十二日

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201*年質控辦工作計劃

患者安全是全球關注的重要問題，提高醫(yī)療安全必須關注系統(tǒng)改進，為了最大可能地通過合格的員工利用正確的方法為合適的患者提供及時、安全、有效的服務，建立一個更安全的醫(yī)療系統(tǒng)，促使全院醫(yī)療質量持續(xù)改進，按照質控辦三年規(guī)劃及質控辦崗位職責，結合201*年質控工作的經驗，現(xiàn)制定201*年工作計劃如下：

1、在思想認識及行動上始終保持和院黨委高度一致，在院長和醫(yī)院質量管理委員會的領導和醫(yī)院信息化的技術支持下，制定前瞻性質量改進計劃，關注醫(yī)院各層面質量檢測數(shù)據收集，并將分析結論反饋到相應部門。

2、醫(yī)生是引領質量改進的主題，配合醫(yī)務科從醫(yī)生工作質量抓起，帶動全院員工參與，實現(xiàn)全員、全程、全部的全面質量管理工作。

3、建立全院不良事件及意外事件管理監(jiān)測工作，進行根源分析后反饋到相應部門，指導下步質量改進工作。

4、每月收集、整合、查實、匯總、上報、反編輯各層面質控情況，根據考核情況編寫《信息通報》報送醫(yī)院質量管理委員會審核后發(fā)送全院，每月一期，達到反饋各層面質控信息、報道記錄醫(yī)院本月重大活動、宣傳各科新項目新技術新理念的目的。

5、每季度召開一次質量分析質詢會，由二級質控的各質量考核組對所考核內容、存在問題、整改落實情況向院領導及相關科室進行匯報；對其中存在的主要問題、一些影響醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)和不安全因素進行分析，提出改進意見，防患于未然；對本季度發(fā)生的醫(yī)療、護理糾紛、缺陷，進行討論、分析、評價，提出整改措施；院長對同

一問題連續(xù)三次整改未改進的科室負責人或當事人進行質詢，同時表揚獎勵好的，批評處罰差的。

6、用“請進來、走出去”的方式，每年組織1--2次質量管理教育培訓活動，進行質量改進和安全理念的職業(yè)化培訓，從而引導全員的臨床警訊與風險防范意識，強化質量和安全意識。

7、嚴格按照豫衛(wèi)醫(yī)（201*）107號文件《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）》和豫衛(wèi)醫(yī)（201*）106號文件《河南省醫(yī)療機構表格式護理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知要求，每月對全院歸檔病歷進行逐一審查，對病歷中的及時性、合理檢查、合理用藥、臨床用血、病情告知、醫(yī)囑規(guī)范及護理文書記錄，尤其是臨場路徑和抗菌藥物的合理使用等重點環(huán)節(jié)加大質量管理，并將存在問題向醫(yī)務科、護理部及相應科室進行實時反饋和定期反饋。

8、每月收集、審核、計算各臨床科室及行政后勤財務人員的綜合目標考核得分報院長審定后送財務科，作為發(fā)放績效工資的依據。

9、完成醫(yī)院交辦的各項臨時工作任務，負責配合、協(xié)調職能部門對各科室的考評工作。

在201*年的工作中，質控辦全體成員將堅持做艱苦的工作，有正確的方法，少說空話，做好數(shù)據的收集、分析、使用，提供在結構、流程和結果方面的可比性資料，發(fā)現(xiàn)質量改進機會，為優(yōu)化醫(yī)院系統(tǒng)改進，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，提升醫(yī)院服務品質而不懈努力！

質控辦201*年12月1日

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