201*重點(diǎn)專科匯報(bào)材料

開封市兒童醫(yī)院重點(diǎn)�？茀R報(bào)材料

一、制定規(guī)劃和建設(shè)目標(biāo)，明確主攻方向

我院目前重點(diǎn)�？扑膫�(gè)，分別是：呼吸、心內(nèi)、普外、新生兒科。各重點(diǎn)�？票局芷谝�(guī)劃和建設(shè)目標(biāo)是通過與國內(nèi)知名醫(yī)院的合作，帶動(dòng)我院專業(yè)學(xué)科的發(fā)展，使其專業(yè)水平在我市乃至我省同專業(yè)中達(dá)到領(lǐng)先水平，爭取創(chuàng)出市級乃至省級的龍頭專業(yè)并通過對重點(diǎn)專業(yè)學(xué)科的扶持來帶動(dòng)其他專業(yè)學(xué)科的發(fā)展。

幾個(gè)重點(diǎn)�？拼笾履繕�(biāo)如下，具體由各科詳細(xì)匯報(bào)。（一）心血管內(nèi)科通過自主創(chuàng)新，使該專業(yè)總體水平達(dá)到省內(nèi)先進(jìn)和市內(nèi)領(lǐng)先水平，力爭入選省重點(diǎn)培育�？疲�發(fā)揮臨床重點(diǎn)�？频氖痉稁�動(dòng)作用。

（二）呼吸內(nèi)科在兒童支氣管鏡術(shù)開拓性的工作業(yè)績受到領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)內(nèi)專家的認(rèn)可，在纖維支氣管鏡診斷與治療方面達(dá)市內(nèi)領(lǐng)先、省內(nèi)先進(jìn)水平。

（三）普外科繼續(xù)大力開展腔鏡手術(shù)，建立小兒腔鏡在開封市、甚至河南省的龍頭地位，逐漸進(jìn)行專業(yè)組細(xì)化，形成肝膽、肛腸、腫瘤等專業(yè)組，為患兒提供更加精細(xì)的診療。

（四）新生兒科申請成立豫東地區(qū)新生兒診治中心，建設(shè)一流的特色專科，建立危重新生兒隨訪中心。重點(diǎn)發(fā)展新生兒院內(nèi)感染監(jiān)控與感染性疾病的診療、極低出生體重兒綜合治理、危重新生兒及早產(chǎn)兒產(chǎn)前待產(chǎn)及院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)等、遺傳代謝方面疾病的檢查和診治，力爭提高�？萍膊≡\療水平，提高知名度，使新生兒科達(dá)到市內(nèi)乃至省內(nèi)領(lǐng)先水平。

二、增加重點(diǎn)專科投入，保障措施到位

醫(yī)院為支持重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)，增加了重點(diǎn)�？粕系馁Y金投入，設(shè)備優(yōu)先購，人員優(yōu)先進(jìn)修。201*年醫(yī)院在重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)方面投入了學(xué)科建設(shè)專項(xiàng)資金，其中用于先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備購近500萬元、人員的培養(yǎng)和新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展近30萬元。本年度四個(gè)重點(diǎn)專科先后購了肺功能儀，電子支氣管鏡、冷凍、氬氣刀、鈥激光、同步動(dòng)態(tài)心電圖心電記錄盒、心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備。

醫(yī)院制定了相應(yīng)的政策激勵(lì)技術(shù)人員科研及科技創(chuàng)新的積極性，今年重點(diǎn)�？崎_展新技術(shù)新業(yè)務(wù)有：經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)、嬰幼兒潮氣肺功能、全麻下經(jīng)頭罩纖維支氣管鏡的治療、B型鈉尿肽在川崎病診療中的應(yīng)用等11項(xiàng)，其中心內(nèi)科還與北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科合作了“十二五”國家科技支撐計(jì)劃課題《兒童心血管疾病的預(yù)警、診治技術(shù)研究》。

與此同時(shí)，重點(diǎn)�？七�積極開展繼續(xù)教育，承辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，201*年四個(gè)重點(diǎn)專科均舉辦了省、市級的繼續(xù)教育項(xiàng)目，具備先進(jìn)性和有效性，能迎合當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展需要。201*年，四個(gè)重點(diǎn)專科均經(jīng)河南省繼續(xù)教育委員會審批通過了各自申請的繼教項(xiàng)目。

根據(jù)重點(diǎn)�？谱陨淼陌l(fā)展特點(diǎn)，我院確定了以科技進(jìn)步帶動(dòng)醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展的戰(zhàn)略，把科技工作納入了學(xué)科發(fā)展的總體規(guī)劃，確定課題主持人的職責(zé)任務(wù)，并獎(jiǎng)勵(lì)課題組人員。目前，四個(gè)重點(diǎn)�？瞥袚�(dān)科研項(xiàng)目共6項(xiàng)，201*年重點(diǎn)�？茦s獲省衛(wèi)生廳頒發(fā)的科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)，開封市科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)。此外，醫(yī)院鼓勵(lì)員工在各類專業(yè)期刊上發(fā)表文章，并給予發(fā)表文章的人員獎(jiǎng)勵(lì)，201*年，四個(gè)重點(diǎn)�？乒舶l(fā)表國家級論文20余篇。

為了加強(qiáng)與上級醫(yī)院的學(xué)科聯(lián)系，四個(gè)重點(diǎn)學(xué)科分別與北大婦兒醫(yī)院心內(nèi)科、北京兒童醫(yī)院呼吸科、上海復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒科、北京兒童醫(yī)院普外科簽訂了對接協(xié)議，我院定期邀請醫(yī)療專家、客座教授來我院講學(xué)、手術(shù)示教、臨床查房。并根據(jù)重點(diǎn)�？颇甓冗M(jìn)修計(jì)劃和學(xué)科發(fā)展需要，201*年四個(gè)重點(diǎn)�？乒才沙�5名臨床醫(yī)師到上級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修，學(xué)習(xí)先進(jìn)的診療技術(shù)。

三、�？平ㄔO(shè)自查自控加強(qiáng)醫(yī)療安全

重點(diǎn)�？瓶剖医Y(jié)合其專業(yè)特點(diǎn)，認(rèn)真總結(jié)臨床工作中發(fā)現(xiàn)的一些問題，并定期自查自控，材料翔實(shí)，檔案管理完善，發(fā)現(xiàn)問題能夠主動(dòng)提出，并積極與相關(guān)部門溝通，及時(shí)反映，及時(shí)解決。四、保障醫(yī)療安全杜絕醫(yī)療事故

為保障醫(yī)療安全，我院為重點(diǎn)�？婆鋫淞藢ｉT的醫(yī)患溝通協(xié)調(diào)員，定期組織并參加醫(yī)患溝通的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，針對隱患排查制定防范措施，及時(shí)化解矛盾，有效地降低了病人投訴率。201*年，四個(gè)重點(diǎn)科室無醫(yī)療事故發(fā)生。

我院在重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)上做了大量的工作，也取得了一定的成績。但與上級主管部門和患者對我們的要求還有一定差距，在今后的工作中，我們將進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加大投入，繼續(xù)扶持重點(diǎn)科室的建設(shè)，把這項(xiàng)工作做得更完善更具體。新的重點(diǎn)�？祈�(xiàng)目建設(shè)周期里，我院將按照新簽訂的目標(biāo)責(zé)任書要求的穩(wěn)步前進(jìn)，加快重點(diǎn)專科建設(shè)的步伐，力爭建成一批有影響、有潛力、有市場的、有特色的重點(diǎn)�？疲�不斷開創(chuàng)醫(yī)院工作新局面。

開封市兒童醫(yī)院201*年2月21日

擴(kuò)展閱讀：二甲中醫(yī)院匯報(bào)材料201*版15000字(精心打造)

以創(chuàng)建促發(fā)展打造中醫(yī)特色品牌醫(yī)院以創(chuàng)建促建設(shè)全力提升綜合服務(wù)能力

-------***中醫(yī)院二甲評審匯報(bào)材料

*****縣中醫(yī)院院長（***年**月**日）

**縣中醫(yī)院成立于1985年，201*年通過“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”評審，201*年被**中醫(yī)藥大學(xué)確立為實(shí)習(xí)醫(yī)院，201*年**縣通過省中醫(yī)先進(jìn)縣驗(yàn)收，目前正在創(chuàng)建國家級中醫(yī)藥先進(jìn)縣。醫(yī)院占地面積***畝，總建筑面積*****m2，其中投資4000余萬元的10層新門診綜合大樓于201*年初投入使用。醫(yī)院現(xiàn)有職工***人，衛(wèi)生技術(shù)人員***多人，其中正高級職稱**人、副高級職稱**人、中級職稱**人，市級名中醫(yī)2人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比為**%�？剖颐�名規(guī)范，設(shè)有治未病科、急診、內(nèi)、外、婦、兒、針灸推拿科、肛腸科、五官科、眼科、男性科、皮膚科等臨床科室，其中肛腸科為市重點(diǎn)學(xué)科，男性科為市級中醫(yī)特色專病科，針推科、骨傷科為院內(nèi)重點(diǎn)科室建設(shè)科室。核編床位***張，擁有6個(gè)病區(qū)，20多個(gè)門診醫(yī)技科室，有萬元以上大型高、精尖設(shè)備***臺件。201*年，我院門診總量****人次，出院病人****人次，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)總收入****萬元，中藥收入占藥品總收入**%，中藥處方比和中醫(yī)非藥物療法比逐年提高，凸顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢給醫(yī)院發(fā)展帶來強(qiáng)勁動(dòng)力。建院近30年來，通過歷屆領(lǐng)導(dǎo)班子及幾代中醫(yī)人的不懈努力，醫(yī)院逐步發(fā)展成為具有鮮明中醫(yī)藥特色的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)、預(yù)防于一體的現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院。

國家和省中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作部署后，我院立即啟動(dòng)二級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級創(chuàng)建評審工作，成立了以院長為組長的創(chuàng)

建領(lǐng)導(dǎo)小組，并設(shè)立以副院長為主任的創(chuàng)建辦公室，分設(shè)了14個(gè)專門創(chuàng)建、檢查組，制定實(shí)施方案，召開動(dòng)員大會，明確任務(wù)分工，嚴(yán)格對照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，在全院進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查自糾自評。創(chuàng)建過程中我們多次組織相關(guān)人員分別到徐州市的新沂市、沛州市等兄弟單位參觀學(xué)習(xí)，數(shù)次組織人員到***市中醫(yī)院學(xué)習(xí)取經(jīng)，并邀請***市中醫(yī)院以***副院長為主的相關(guān)專家來我院就《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行多次講解和解讀，并進(jìn)行創(chuàng)建過程中指導(dǎo)、檢查，創(chuàng)建后期兩次預(yù)評審，使我院的創(chuàng)建工作得到很大提升，現(xiàn)將我院二甲創(chuàng)建情況和創(chuàng)建成果匯報(bào)如下：

第一部分以創(chuàng)建促醫(yī)院發(fā)展，打造中醫(yī)藥特色品牌醫(yī)院

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

(一)醫(yī)院堅(jiān)持中醫(yī)院的辦院方向，制定了中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，明確了醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展目標(biāo)、區(qū)域定位和服務(wù)功能。充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，中醫(yī)醫(yī)院以中醫(yī)藥為主導(dǎo)的醫(yī)院發(fā)展理念，為保障中醫(yī)藥能更多的惠及人民群眾，確保發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃的順利落實(shí)，我院制定了一系列的工作措施，在不斷繼續(xù)提升肛腸科、男性科兩個(gè)市級重點(diǎn)�？瓶剖医ㄔO(shè)的同時(shí)，我們將針推科、骨傷科列為院內(nèi)重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)對象，并力爭用1-2年時(shí)間把兩個(gè)科室打造成市級重點(diǎn)�？�，為使這一工作有效和順利落實(shí)，我們制定了詳盡的重點(diǎn)�？瓢l(fā)展計(jì)劃，明確資金投入，人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)交流、設(shè)備購置、科研、論文等各項(xiàng)措施予以傾斜，確保�？聘鼜�(qiáng)，特色更優(yōu)。在醫(yī)療用房緊張情況下，我院擠出一獨(dú)立區(qū)域開設(shè)了治未病科，門急診、內(nèi)科病區(qū)、外科病區(qū)開設(shè)了中醫(yī)藥綜合治療室，為引導(dǎo)患者接受中藥治療，我院投入資金開設(shè)了中藥煎藥室。

(二)為使中醫(yī)藥特色優(yōu)勢得到充分發(fā)揮，我院每年對影響中醫(yī)藥

特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析，提出整改措施，醫(yī)院制定綜合考核辦法，突出中醫(yī)藥在績效考核中的作用，最大限度的提高和鼓勵(lì)中醫(yī)藥特色的臨床應(yīng)用。

(三)積極發(fā)揮中醫(yī)藥的地區(qū)龍頭作用，充分利用省級中醫(yī)藥先進(jìn)縣的優(yōu)質(zhì)資源，以創(chuàng)建國家級中醫(yī)藥先進(jìn)縣為抓手，將中醫(yī)藥對口支援工作納入醫(yī)院長期工作任務(wù)，不斷加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥指導(dǎo)力度，我院成立了基層指導(dǎo)科，專職負(fù)責(zé)基層指導(dǎo)，組織中醫(yī)專家義診，免費(fèi)培訓(xùn)基層中醫(yī)藥骨干。利用***市中醫(yī)藥集團(tuán)的有利條件，及時(shí)參加國家中管局召開的視頻會議，在集團(tuán)內(nèi)使用和開展了遠(yuǎn)程會診等工作。

二、隊(duì)伍建設(shè)

(一)制定了醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃及優(yōu)化措施，不斷從畢業(yè)生中引進(jìn)中醫(yī)藥人才，幾年來我院引進(jìn)中醫(yī)藥研究生學(xué)歷**人，他們已成為科室骨干。積極建立系統(tǒng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價(jià)制度和實(shí)施細(xì)則，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)師考核辦法，按要求合理配備中醫(yī)藥人員。

(二)醫(yī)院每年投入一定資金作為人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)，重視衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)。制訂繼續(xù)教育管理辦法和職工培訓(xùn)計(jì)劃，開展繼續(xù)教育和人才梯隊(duì)建設(shè)，強(qiáng)化中醫(yī)藥知識培養(yǎng)，每年開展以中醫(yī)藥知識和技能為主的醫(yī)師定期考核，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，中醫(yī)藥人員“三基培訓(xùn)”，舉辦西醫(yī)學(xué)中醫(yī)培訓(xùn)班，提高醫(yī)護(hù)人員的中醫(yī)理論知識水平，201*年中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師占全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為***％，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例為***％。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子**人，中醫(yī)藥知識和管理知識系統(tǒng)培訓(xùn)100％。201*-201*年利用兩年時(shí)間完成了科主任、護(hù)士長以上干部到市中醫(yī)院輪訓(xùn)工作，

取得較好成效。

(三)努力開展重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)，建立了重點(diǎn)�？茙ь^人繼承人選拔激勵(lì)機(jī)制，積極開展名老中醫(yī)繼承工作，強(qiáng)化中醫(yī)重點(diǎn)�？坪腿瞬排囵B(yǎng)，建立了學(xué)科帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制，促進(jìn)重點(diǎn)�？茙ь^人盡早成才。設(shè)立專項(xiàng)資金鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加在職教育、各級各類學(xué)術(shù)會議，醫(yī)院績效考核機(jī)制、激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度完善。三、臨床科室建設(shè)

(一)規(guī)范科室命名，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，醫(yī)院門診、病房、急診的設(shè)備、人員配備符合要求，臨床科室能夠開展中醫(yī)特色服務(wù)，上級醫(yī)師能夠正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)診治，及時(shí)開展危重癥、疑似病的討論。制定了中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。手術(shù)科室制定了常見病圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，實(shí)施中醫(yī)臨床路徑，制定實(shí)施方案，醫(yī)師能熟練掌握常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑并在診療中得以體現(xiàn)。(二)嚴(yán)格中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，中醫(yī)處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，在診治過程中，檢查辯證論治，理法方藥使用合理，君、臣、佐、使用藥有序，辯證使用中成藥，門診用藥堅(jiān)持合理配伍。(三)加強(qiáng)中醫(yī)“三基知識”培訓(xùn)，每年都進(jìn)行三基知識考查、考核，醫(yī)生對本科常見病、多發(fā)病、疑難和急危重癥的中醫(yī)診斷與鑒別診斷不斷提高。

(四)為提高中醫(yī)診療水平，購置中醫(yī)診療設(shè)備**種、**臺／件，基本滿足臨床中醫(yī)藥診療的需求。積極開展中醫(yī)診療技術(shù)，采用非藥物治療人次占醫(yī)院門診總數(shù)***％，主要臨床科室均設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，配置了規(guī)定的設(shè)備并開展診療項(xiàng)目。四、重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)

肛腸科為我院市級重點(diǎn)中醫(yī)特色專科，男性科為市級中醫(yī)特色專病�？�，針推科、骨傷科為我院重點(diǎn)中醫(yī)�？平ㄔO(shè)計(jì)劃科室，均制定了�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施，確定的重點(diǎn)病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，醫(yī)師能熟練掌握本專業(yè)常見病中醫(yī)診療方案，有臨床療效評價(jià)，中醫(yī)治療解決難點(diǎn)的思路和措施，定期分析、總結(jié)及評估，不斷優(yōu)化診療方案，提高了重點(diǎn)病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率均達(dá)到**％以上，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率**%以上。開展了重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作。

五、中藥藥事管理

(一)醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)和指導(dǎo)，對中藥飲片進(jìn)行合理評估，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際遴選出***種中藥飲片和***種小包裝飲片投入臨床使用。中藥房設(shè)置符合《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》，中藥房、中藥庫分區(qū)合理，能滿足中藥臨床工作需要，區(qū)域遠(yuǎn)離污染源，通風(fēng)良好，防潮防霉變設(shè)施齊全，功能完好，符合《醫(yī)院中藥飲片管理辦法(試行)》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。制定了藥事質(zhì)量管理、考核辦法。

(二)藥事管理委員會建立了相應(yīng)的工作制度和工作職責(zé)。藥劑部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，人員符合相關(guān)規(guī)定，藥品供應(yīng)滿足臨床需要，建立了合理用藥監(jiān)督和突發(fā)事件中藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

(三)認(rèn)真開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)對毒性藥品、中藥飲片采購的質(zhì)量管理，嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制的質(zhì)量控制，煎藥室布局合理，煎藥設(shè)備完善，流程合理，操作記錄完整。六、中醫(yī)護(hù)理

(一)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會按照護(hù)士條例實(shí)施護(hù)理管理工作，

建立健全護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)操作規(guī)程并認(rèn)真組織落實(shí)，在發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃中對中醫(yī)護(hù)理工作進(jìn)行重點(diǎn)安排。各護(hù)理單元護(hù)士長、護(hù)士按明確的原則和標(biāo)準(zhǔn)配置，建立了緊急狀態(tài)下對護(hù)理人員調(diào)配方案，認(rèn)真落實(shí)對護(hù)士的績效考核和評價(jià)。中醫(yī)基礎(chǔ)知識和技能滿足需要，全院護(hù)理人員100％參加中醫(yī)護(hù)理技能培訓(xùn)。各護(hù)理單元均開展不少于2項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目，與相關(guān)部門開展支持中醫(yī)護(hù)理工作協(xié)調(diào)機(jī)制良好，并每年召開會議。

(二)按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行護(hù)理文書書寫，建立實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和急危重患者護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)對重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理并制定應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

(三)各護(hù)理單元制定了中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并實(shí)施，臨床護(hù)理工作認(rèn)真執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展整體護(hù)理與辯證施護(hù)，對病人提供適宜的健康及康復(fù)指導(dǎo)，對圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)的制度及程序，護(hù)理措施到位。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和查對制度，建立危重患者護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范。

(四)建立與實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度，主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；能夠?qū)ψo(hù)理不良事件進(jìn)行評價(jià)，保障患者安全，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

七、中醫(yī)文化建設(shè)

(一)按《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指導(dǎo)意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》相關(guān)文件要求，制定了《**縣中醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案》，并認(rèn)真組織實(shí)施。

(二)醫(yī)院編制了《規(guī)章制度》和《員工手冊》、凝練出“********”

的院訓(xùn)、確立了“******”的辦院宗旨，院徽、院訓(xùn)充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化特色和內(nèi)涵。

(三)綜合目標(biāo)考核管理規(guī)定中有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的內(nèi)容和要求，定期開展相關(guān)培訓(xùn)、考核，醫(yī)院逐步形成了富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

(四)醫(yī)院設(shè)有確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必要的場地、設(shè)備等資源。醫(yī)院從內(nèi)部裝飾、診療環(huán)境、醫(yī)院標(biāo)識、庭院等環(huán)境方面加強(qiáng)中醫(yī)藥文化宣傳，體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色。懸掛有中醫(yī)名人肖像、中醫(yī)名言警句，中醫(yī)文化特色的牌匾。八、中醫(yī)治未病

醫(yī)院為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供必要的支持，在規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中作出了明確的發(fā)展目標(biāo)和具體落實(shí)措施。按照要求合理設(shè)置“治未病”服務(wù)平臺，治未病科配備專職醫(yī)護(hù)人員開展工作，建立工作制度，服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范，開展了體質(zhì)辨識，風(fēng)險(xiǎn)評估，健康咨詢與指導(dǎo)，健康干預(yù)等工作。每年約有300余患者接受以穴位貼敷為主的冬病夏治療法，使膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、復(fù)療、藥浴、熏蒸、刮痧等中醫(yī)適宜技術(shù)在“治未病”工作得到廣泛應(yīng)用。

第二部分以創(chuàng)建促科室建設(shè)，全力提升綜合服務(wù)能力

一、基本要求和醫(yī)院服務(wù)

(一)醫(yī)院的設(shè)置、功能、任務(wù)

1、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)健全，設(shè)置合理，滿足醫(yī)院管理工作的需要，重視職能部門隊(duì)伍建設(shè)，并有相應(yīng)工作職責(zé)，建立有效協(xié)調(diào)機(jī)制。在醫(yī)院管理和服務(wù)中堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)總宗旨，管理理念和管理措施，充分體現(xiàn)公眾醫(yī)院的公益性，把維護(hù)人員健康權(quán)益始終

放在第一位。積極完成各類急救搶險(xiǎn)、衛(wèi)生救助、健康義診、扶貧、上級指令性任務(wù)等工作。

2、醫(yī)院功能健全，發(fā)展目標(biāo)明確，定位準(zhǔn)確。醫(yī)院床位、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員、設(shè)備配置、設(shè)施完全符合二級甲等中醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。(二)醫(yī)院服務(wù)

1、門診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)診以及候診椅、飲水設(shè)備、輪椅等便民服務(wù)措施，設(shè)有就診指南，建筑平面圖示意圖與導(dǎo)診標(biāo)志，能提供健康教育資料。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、干凈整潔，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、導(dǎo)向易懂，門診診療流程符合要求。根據(jù)門診工作流量設(shè)定規(guī)范的服務(wù)流程，優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。2、加強(qiáng)急診綠色通道，認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，使急危重癥患者能夠得到及時(shí)救治，建立了急危重癥患者住院和手術(shù)“綠色通道”、急診服務(wù)流程與規(guī)范，有保證相關(guān)科室人員及時(shí)參加急診搶教和會診的制度，接到急診通知，院內(nèi)能在30分鐘內(nèi)到達(dá)救治科室。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開收費(fèi)支付項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、治療時(shí)取得患者書面知情同意，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，在醫(yī)療服務(wù)過程中保護(hù)患者隱私。能為患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等服務(wù)。

4、建立了投訴管理工作制度，公開患者投訴渠道和流程，并有接待工作記錄，及時(shí)、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實(shí)整改。

5、嚴(yán)格執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》及《關(guān)于201*年起全國醫(yī)療

衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》，制定工作計(jì)劃，在院內(nèi)設(shè)置禁煙勸導(dǎo)員，在各科室進(jìn)行禁煙宣傳。(三)、應(yīng)急管理

認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，成立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，院長為應(yīng)急管理第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)應(yīng)急工作。制訂了《**縣中醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案》，成立應(yīng)急隊(duì)伍并組織演煉。能及時(shí)、妥善處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件。在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，保障中醫(yī)藥的充分參與。醫(yī)院加強(qiáng)應(yīng)急安全知識及技能的培訓(xùn)，并進(jìn)行技能考核。(四)、臨床醫(yī)學(xué)教育與科研

1、積極承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。強(qiáng)化以中醫(yī)藥知識與技能為主要內(nèi)容的專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育，認(rèn)真實(shí)施住院醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)。建立中醫(yī)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)中醫(yī)人才；承擔(dān)下級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。我院為南京中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院，完成多批次學(xué)生實(shí)習(xí)任務(wù)。

2、制定了科研獎(jiǎng)勵(lì)辦法，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員開展科研工作的積極性，積極開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)研究，近三年衛(wèi)技人員(指有專業(yè)技術(shù)職稱者)在省級以上醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文***余篇，其中國家級***篇，核心期刊***篇。二、患者安全

(一)嚴(yán)格查對制度，各科室對就診患者實(shí)施統(tǒng)一標(biāo)識，如醫(yī)保卡，病歷號，身份證號碼等管理，在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少使用兩種以上標(biāo)識識別患者，重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)患者健全交接登記制度，完善急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等科室之間患者識別措施登記制

度，病區(qū)使用“腕帶”識別身份。

(二)建立手術(shù)安全查對制度、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度。對標(biāo)記方法、顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

(三)建立臨床“危急值’’報(bào)告制度和工作流程。嚴(yán)格遵循�！拔＜敝怠眻�(bào)告制度和工作流程。醫(yī)技科室能夠?qū)Α拔＜敝怠眻?bào)告的患者信息查對無誤后及時(shí)通知當(dāng)班醫(yī)生。

(四)醫(yī)院建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度和工作流程，科室產(chǎn)生的不良事件及時(shí)通知分管院長及醫(yī)務(wù)科，院領(lǐng)導(dǎo)能及時(shí)掌握情況、妥善解決不良事件。

(五)為保證患者安全，制定了防止患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度，在科室、廁所等部門進(jìn)行標(biāo)識防止跌倒意外事故發(fā)生，制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，規(guī)定了壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。三、醫(yī)療質(zhì)量

(一)醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

1、成立了以院長或分管院長為組長，以職能股室負(fù)責(zé)人和相關(guān)專家為成員的“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”、“藥事管理委員會”、“醫(yī)療感染管理委員會”、“病案管理委員會”、“輸血管理委員會”和“護(hù)理質(zhì)量管理委員會”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，建立健全了病歷質(zhì)量三級控制體系，院、科二級質(zhì)量管理體系，建立相應(yīng)的工作制度，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，各管理組織定期活動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價(jià)各科室醫(yī)療工作質(zhì)量，定期召開會議，研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，對存在的問題進(jìn)行分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，為院長決策提供支持。

2、全程醫(yī)療質(zhì)量管理嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、病例討論制度、會診制度(包括外出會診)、

危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等14個(gè)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，并實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。強(qiáng)化對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評價(jià)，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。制定了和健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法，持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，“三基”合格率達(dá)l00％。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90％。無丙級病歷。

(二)醫(yī)療技術(shù)管理

l、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，診療工作符合診療科目范圍，開展的醫(yī)療技術(shù)有法律法規(guī)依據(jù)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，醫(yī)學(xué)倫理委員會、質(zhì)量管理委員會認(rèn)真履行職責(zé)和開展工作，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。各科室開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)有操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。

2、建立健全了醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度，并嚴(yán)格貫徹實(shí)施。建立了醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并認(rèn)真組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，開展科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合國家法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，并按規(guī)定進(jìn)行審批。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。(三)醫(yī)技科室質(zhì)量管理1、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

(1)認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等相關(guān)法律

法規(guī)和規(guī)章，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。

(2)檢驗(yàn)科設(shè)置合理，人員配備符合要求，專業(yè)服務(wù)能力能滿足醫(yī)院需要，提供24小時(shí)急診服務(wù)項(xiàng)目，滿足臨床需要，檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。檢驗(yàn)科實(shí)行統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，未使用不合格的設(shè)備和試劑。定期開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室問質(zhì)評，不斷強(qiáng)化科室內(nèi)部質(zhì)量管理。2、醫(yī)療影像質(zhì)量管理

(1)人員配備符合規(guī)范，人才梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，科內(nèi)配備一定數(shù)量急救藥品，并制定應(yīng)急予案�？剖覍�業(yè)設(shè)置、設(shè)施、設(shè)備滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施布局符合《放射診療管理規(guī)定》要求并取得《放射診療許可證》�？剖乙�(guī)章制度健全，技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評定。(2)認(rèn)真執(zhí)行疑難病例分析與讀片制度，診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，制定了醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度，環(huán)境保護(hù)、防護(hù)、工作人員的職業(yè)健康防護(hù)符合要求。(四)其他科室質(zhì)量管理1、手術(shù)質(zhì)量管理

(1)醫(yī)院實(shí)行手術(shù)（麻醉）醫(yī)師資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。各級手術(shù)（麻醉）醫(yī)師嚴(yán)格按職稱等級從事手術(shù)醫(yī)療活動(dòng)，并嚴(yán)格重大手術(shù)、特殊手術(shù)報(bào)批、審批制度。

(2)加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理和控制，強(qiáng)化各類圍手術(shù)期管理制度，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，強(qiáng)化醫(yī)患溝通制度的貫徹落實(shí)。強(qiáng)化

中醫(yī)藥技術(shù)在手術(shù)患者、圍手術(shù)期管理與治療中的作用。

（3)加強(qiáng)手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用和管理，規(guī)范了術(shù)后用藥，完善術(shù)后記錄及標(biāo)本的病理學(xué)檢查等規(guī)定，防止標(biāo)本的丟失。2、麻醉管理

麻醉工作程序規(guī)范，人員結(jié)構(gòu)較為合理，認(rèn)真實(shí)施麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理、定期能力評估與再授權(quán)管理，嚴(yán)格執(zhí)行訪視制度、麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范。術(shù)前對患者麻醉進(jìn)行病情評估、風(fēng)險(xiǎn)評估和麻醉前討論，認(rèn)真履行患者麻醉前知情同意告知，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

3、感染性疾病管理

感染性疾病科為一獨(dú)立區(qū)域，科室設(shè)置合理，人員配置符合要求，院成立重點(diǎn)傳染病防治專家組，并開展崗前培訓(xùn)及考核，定期進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施，落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供了符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，醫(yī)療廢物分類管理，集中收集、處理。傳染病監(jiān)測和報(bào)告工作規(guī)范，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。4、輸血管理

(1)認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，建立輸血管理組織，制定相應(yīng)工作制度和人員崗位職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力。實(shí)行輸血質(zhì)量全過程監(jiān)控，制定并認(rèn)真實(shí)施控制輸血感染方案，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。

(2)嚴(yán)格落實(shí)臨床用血申請、登記制度，輸血前檢驗(yàn)和核對制度，完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的監(jiān)測、登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度，保障輸血安全。5、醫(yī)院感染管理

(1)設(shè)有獨(dú)立的職能部門，成立醫(yī)院感染管理委員會，各科室有醫(yī)院感染管理控制小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。各級管理組織制定了相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，按時(shí)開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。(2)按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)部門(手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室)等分區(qū)進(jìn)行監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施。(3)執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

(4)制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。

(5)應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織、制定管理制度。

(6)消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房)的消毒與隔離制度。我院消毒供應(yīng)室已通過達(dá)標(biāo)驗(yàn)收，供應(yīng)室消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求，清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報(bào)告。床單元用品采取集中清洗、消毒及收、放工作流程。

(7)建立了醫(yī)院感染預(yù)警機(jī)制，按照感染風(fēng)險(xiǎn)、感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程，定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，定期對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，按照要求及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。(五)、病歷(案)質(zhì)量管理

1、病歷(案)管理嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故年理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。進(jìn)行嚴(yán)格管理，并按規(guī)定流程和時(shí)間對住院病歷進(jìn)行歸檔保存，3個(gè)工作日歸檔率為***%，未歸檔病歷有追蹤記錄。

2、醫(yī)院建立三級病歷質(zhì)量質(zhì)控體系，建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)，進(jìn)行病歷質(zhì)量控制與評價(jià)，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告，并進(jìn)行考核。門、急診登記信息準(zhǔn)確，實(shí)行了完備的住院患者姓名引索系統(tǒng)，可隨時(shí)、準(zhǔn)確查閱患者信息。3、采用國際疾病分類與代碼(ICD一1O)、中醫(yī)病證分類與代碼(TCD]與手術(shù)操作分類(ICD一9一CM一3)對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

四、藥事管理

認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》(一)加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，保證用藥安全。

建立藥品采購供應(yīng)管理制度，有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適當(dāng)

儲備。制定藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。認(rèn)真執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定，制定了“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。完善了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、報(bào)告體系。制定了急診科、急救室(車)、手術(shù)室及各診療科室的急救、備用藥品管理、使用、領(lǐng)用、補(bǔ)充制度及流程。制定病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。

(二)執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評。

制定醫(yī)師處方簽名或簽章式樣留樣制度，醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。醫(yī)院制定了處方點(diǎn)評制度，定期對處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，最大限度的保障了用藥安全和合理用藥。(三)認(rèn)真執(zhí)行《抗茵藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

醫(yī)院藥事管理委員會下設(shè)抗菌藥物管理小組，各臨床科室有抗菌藥物管理小組，各體系分工負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，并將臨床科室抗菌藥物合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，對違規(guī)人員進(jìn)行定期考核。目前門診患者抗菌藥物使用率已控制在***％，住院患者抗菌藥物使用率已控制在***%，I類切口(手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí))預(yù)防性抗菌藥物使用率為***%，藥劑科按照目錄進(jìn)行采購。特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。五、護(hù)理質(zhì)量管理

(一)成立了在院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理管理組織體系，各單元護(hù)士長資

質(zhì)符合國家中管局的臨床科室建設(shè)指南。全院實(shí)施分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，做到各層次護(hù)理崗位職責(zé)明確。建立了護(hù)理垂直管理體系，制定了相關(guān)工作方案，實(shí)施護(hù)士分級管理和住院患者責(zé)任制護(hù)理，護(hù)理人員本崗位職責(zé)知曉率為100%。

（二)醫(yī)院護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，按照護(hù)理單元護(hù)理人員的配備原則，制定了各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定和執(zhí)行方案，制定實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案，對護(hù)理人力資源進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)配。

(三)根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，制定了符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度，護(hù)理人員熟練掌握分級護(hù)理的內(nèi)容，護(hù)理部對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價(jià)、分析，對存在問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。

(四)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，建立了推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。根據(jù)整體護(hù)理工作模式開展工作，各科護(hù)士均能掌握基本護(hù)理技術(shù)(如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測量血壓等)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)到***％。(五)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。建立了手術(shù)室、消毒供應(yīng)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)。完善考核及記錄制度，使質(zhì)量管理控制過程的記錄與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施得到落實(shí)。六、醫(yī)院管理

(一)依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)，依

法行醫(yī)，嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)工作。臨床科室按照國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知命名．2、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療、護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、行為規(guī)范。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》等，并在工作中認(rèn)真落實(shí)。3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)，在崗人員均有執(zhí)業(yè)資格。嚴(yán)格按衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目。

4、醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法廣告。(二)信息系統(tǒng)

1、成立以院長為組長的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，信息科為負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制制定信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范(試行)》要求。醫(yī)院信息系統(tǒng)覆蓋醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、門診、病房等科室，人員配備能滿足信息維護(hù)、醫(yī)院管理和臨床需要。2、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)信息資料，能準(zhǔn)時(shí)上報(bào)上級行政部門，以滿足醫(yī)療保險(xiǎn)工作和有關(guān)信息上報(bào)要求。

3、嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，認(rèn)真執(zhí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保護(hù)病人隱私工作制度，制定有保障網(wǎng)絡(luò)安全的相關(guān)制度。(三)財(cái)務(wù)管理

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《會計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會計(jì)控制規(guī)定》、《醫(yī)院會計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等法律、

法規(guī)和部門規(guī)章，設(shè)置醫(yī)院財(cái)務(wù)科，統(tǒng)一進(jìn)行財(cái)務(wù)管理，配備具備上崗資格的財(cái)務(wù)人員，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計(jì)，規(guī)范費(fèi)用報(bào)銷和審批程序，費(fèi)用結(jié)算方式便捷。建立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理制度，醫(yī)院醫(yī)療信息公示制度，重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策制度，重大決策失誤追究制度，完善財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。2、認(rèn)真加強(qiáng)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理、規(guī)范使用工作。3、完善績效考核，嚴(yán)格執(zhí)行成本核算制度，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，降低運(yùn)行成本，控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。

4、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，無規(guī)定之外的收費(fèi)項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購規(guī)定。

5、實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，利用網(wǎng)站、公示欄等方法向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價(jià)格查詢、費(fèi)用清單等措施，提高收費(fèi)透明度。及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢，認(rèn)真處理價(jià)格投訴。

(四)后勤保障管理

1、設(shè)有醫(yī)院總務(wù)科，制定規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)并認(rèn)真實(shí)施，不斷滿足醫(yī)療服務(wù)流程的需要。水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，制定及時(shí)應(yīng)對各種突發(fā)事件的應(yīng)急措施。設(shè)立了醫(yī)院職工和病員食堂，為員工和病員提供餐飲服務(wù)。為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

2、醫(yī)療廢棄物和污水管理處置嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療廢棄物管理制度健全，人員職責(zé)明確，醫(yī)療廢棄物分類收集，標(biāo)識清楚，交接記錄完整。

(五)醫(yī)療儀器、設(shè)備管理

1、設(shè)有醫(yī)院設(shè)備科，制定了相應(yīng)的規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。2、建立健全了設(shè)備采購論證、招標(biāo)、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度并有效執(zhí)行，實(shí)行設(shè)備科學(xué)化、規(guī)范化管理。按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用CT、彩超、DR等大型醫(yī)療設(shè)備。

3、醫(yī)院按相關(guān)要求配備有體外沖擊波碎石機(jī)、電針治療儀、超聲霧化熏洗儀、霧化吸入儀、頸椎電腦牽引儀、三維牽引床、激光治療儀、紅外光按摩理療床、中頻經(jīng)絡(luò)治療儀等中醫(yī)診療設(shè)備。4、醫(yī)療設(shè)備處于完好狀態(tài)，搶救設(shè)備完好率100%，急救生命支持系統(tǒng)儀器保持待用狀態(tài)，建立了全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見并及時(shí)改進(jìn)。

(六)院務(wù)公開管理，積極開展醫(yī)院社會評價(jià)

1、醫(yī)院制定了重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等制度，對重大事項(xiàng)、決策必須經(jīng)集體討論決策后，并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工進(jìn)行民主監(jiān)督，職工充分行使民主權(quán)力，不斷完善職代會制度。

2、按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法(試行)》的規(guī)定，建立了院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了院務(wù)公開辦法和實(shí)施措施，通過醫(yī)院內(nèi)部電子公開欄、工作動(dòng)態(tài)、院科負(fù)責(zé)人會議、醫(yī)院局域網(wǎng)、醫(yī)院文件、意見箱和投訴電話開展院會公開工作，及時(shí)作好來信、來訪、來電的處理。

3、定期開展?jié)M意度調(diào)查，按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，完善醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，定期對門診及住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，實(shí)施社會評價(jià)活動(dòng)。

第三部分存在的不足

一、醫(yī)院的個(gè)別科室設(shè)置不夠完善、不夠合理，醫(yī)院的科研能力薄弱，還需要不斷的學(xué)習(xí)提高。在醫(yī)療設(shè)備、人才引進(jìn)方面還需進(jìn)一步加大力度。

二、人才梯隊(duì)建設(shè)，還需要采取更多的措施和方法，以利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

三、目前醫(yī)療用房相對緊張，制約了二級分科工作，同時(shí)也制約了中醫(yī)特色重點(diǎn)科室建設(shè)，需加快醫(yī)療配套用房的二期工程建設(shè)進(jìn)度，早日投入運(yùn)行，為醫(yī)院下一步的騰飛發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)。以上是我院二級甲等中醫(yī)院評審工作情況匯報(bào)，我們深信通過這次醫(yī)院等級評審，必將對我院今后的工作起到積極的推動(dòng)作用，我們將以此為今后工作的新起點(diǎn)和新動(dòng)力，珍惜這次學(xué)習(xí)機(jī)會，不斷持續(xù)改進(jìn)，完善自己，把我院建設(shè)成為中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。最后，愿祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家和全

體工作人員在工作期間身體健康，心情愉快，工作順利，萬事如意�。�

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