XXXX二級甲等綜合醫(yī)院評審匯報材料

二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作匯報

尊敬的各位領導、專家：

上午好！

現(xiàn)在遵照評審程序安排，我向評審組匯報我院等級醫(yī)院創(chuàng)建情況：

一、醫(yī)院概況

我院1985年建院，201*年底與原XXXX衛(wèi)校整合，隨著XXXX衛(wèi)校升格為皖西衛(wèi)生職業(yè)學院，我院成為“XXXX衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院”。目前，醫(yī)院占地106畝，總建筑面積5.8萬平方米，業(yè)務建筑面積4.7萬平方米。醫(yī)院在職職工884人，各類專業(yè)技術人員805人。其中衛(wèi)生系列專業(yè)技術人員750人（高級技術職稱45人，其中主任及副主任醫(yī)師29人，中級職稱149人，初級職稱488人），衛(wèi)生技術人員占全院職工總數(shù)的85%。行管、后勤、財會等共134人，占15%，編制床位950張，目前實際開放床位702張，開設了42個臨床醫(yī)技科室，已形成為集醫(yī)療、科教、康復為一體的綜合性醫(yī)院。服務范圍達100平方公里（以XXXX城區(qū)及XX、XX區(qū)為主，輻射全市及相鄰市縣），年急門診人次13萬以上，住院人次1.5萬。

二、創(chuàng)建工作

（一）規(guī)范醫(yī)院管理，提高運營效率

1、依法執(zhí)業(yè)。

按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目,依法設置29個臨床科室、13個醫(yī)技科室。按照功能與任務要求，科室基本床位為30張，床護基本比為1:0.4。同時，嚴格準入制度，對各類在崗人員進行資質認定。專業(yè)技術人員經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的理論學習和專業(yè)技術操作培訓，并取得培訓考核合格證后方可從事診療工作。全院人員達到了崗位對口，規(guī)范執(zhí)業(yè)，人盡其責。

2、完善運行機制。

醫(yī)院制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，整理、修訂、完善了全院各類規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范，應急預案，使各項管理工作有章可循。醫(yī)院設置了22個行政職能科室。建立健全醫(yī)院各類委員會及醫(yī)療質量、護理質量、藥事管理、院感、輸血等領導組織；各職能科室部門職責清晰、目標明確，日常工作各司其職。實行院、科兩級管理責任制，推行績效考核，以服務效率和服務質量等綜合指標，量化細化，責任到人，定期考核，落實獎懲。

3、規(guī)范管理。

一是加強護理隊伍建設，提高服務質量。我院共有在職護士367人，其中在讀研究生1人，本科學歷55人，大專以上學歷人數(shù)占護士總數(shù)的96%，中級及以上職稱38人，全院護士規(guī)范化培訓率100%。護理管理人員接受省以上培訓達

到20%；已培養(yǎng)�？谱o士11名。201*年201*年發(fā)表護理CN論文20余篇，實行護理質量三級控制管理，建立8個護理質控組，嚴抓護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量，對�？瀑|量和全院護理質量進行量化控制并注意持續(xù)改進。積極創(chuàng)建優(yōu)質護理服務，病區(qū)開展率達到40%。醫(yī)院住院條件的改善，基礎護理的夯實，健康教育的加強，使病人滿意度得到了切實提高。

二是注重院感控制，把好基礎質量。我院始終堅持院感早期參與醫(yī)院基本建設與改擴建全過程，從建筑布局流程、重點科室建設、重點環(huán)節(jié)管理等方面進行全面綜合把關，使院感控制的基礎工作得到了切實加強。今年1-9月，開展全院各級各類人員院感培訓12次，逐級逐月開展質量考評，對存在問題堅持持續(xù)改進。今年以來，住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率100%，醫(yī)院感染發(fā)病率0.38%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率2.17%，醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率97.69%，清潔手術切口感染率0.06%，消毒劑滅菌劑染菌監(jiān)測合格率100%，消毒滅菌效果監(jiān)測合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率90.8%，手衛(wèi)生知曉率100%。

三是嚴抓藥事管理，推進合理用藥。今年以來，按照《安徽省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》精神，重點加強抗菌藥物臨床應用整治工作。召開動員大會，制定《XXXX市第二人民醫(yī)院抗菌藥物專項治理目標控制方案》和《考評

細則》，遴選35種抗菌藥物，明確了抗菌藥物三級分類使用權限。開展抗菌藥物專項培訓、考核，經(jīng)考核合格授予抗菌藥物使用處方權，成立抗菌藥物專項治理工作組，制定了病歷、處方抽查工作方案，重點加強預防性抗菌藥物及聯(lián)合使用抗菌藥物使用督查。同時，嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購管理制度，招標率達90%以上。加強對藥品不良反應的監(jiān)測、報告、分析和評價。實行預警制，每月對用量前20位，前10位抗菌素類、抗腫瘤類藥品及生物制品進行定期監(jiān)控、評價，發(fā)現(xiàn)異常及時進行干預，有力地推進臨床合理用藥。我院藥品收入占業(yè)務收入比一直控制在39%以下。

四是加強經(jīng)濟信息工作，提高管理效能。醫(yī)院定期審查收費項目，嚴格按照國家規(guī)定的項目和標準進行收費。堅持院內審計，完善經(jīng)濟核算辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本。堅持每年預決算制度，加強資金運作管理，進行財務監(jiān)督分析，保持資金運轉良性循環(huán)。同時，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模發(fā)展、管理功能要求，從規(guī)劃設計著手，穩(wěn)步推進醫(yī)院信息化管理。更新改進了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，建立新農合網(wǎng)、醫(yī)保網(wǎng)，設置了病區(qū)醫(yī)生護士工作站、門診醫(yī)生工作站和辦公自動化系統(tǒng)（OA）等，建立覆蓋醫(yī)療、服務、管理全過程的醫(yī)院信息系統(tǒng)，達到實時采集、處理、匯聚信息，整合醫(yī)院主要業(yè)務及管理流程，提高了管理水平和管理效能。

(二)加強學科建設，提高技術水平

學科建設一直是醫(yī)院工作的重中之重，經(jīng)過多年的努力，目前醫(yī)院臨床、醫(yī)技各科配置基本完備，各學科人才梯隊逐步形成，醫(yī)院整體醫(yī)療技術水平日益提高，有力地提高了醫(yī)療服務能力。

內科系統(tǒng)設立了神經(jīng)內科、消化內科、心血管內科、腎內科和呼吸內科五個二級學科。外科系統(tǒng)設立了普外科、腫瘤外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科等二級科室。普外科開展了膽道鏡取石、微創(chuàng)疝修補術、腹腔鏡膽總管探查術、腹腔鏡輔助直腸癌根治術、胃鏡輔助定位下腹腔鏡胃部分切除術、腹腔鏡輔助胃癌根治術等。骨科是我院重點科室，開展了髖關節(jié)、膝關節(jié)人工置換手術及髖關節(jié)翻修術，顯微鏡下血管吻合、帶血管皮瓣、骨瓣轉移修復軟組織、骨組織缺損手術等。婦產(chǎn)科常規(guī)開展二級醫(yī)院各類技術項目，腔鏡下婦科手術、婦科聯(lián)合手術技術也成功開展多年。兒科整體水平在全市享有盛譽，并設立了NICU，極大地提高了小兒尤其是新生兒的重癥救治水平。醫(yī)院康復科率先通過省級評定、成為我市首家工傷康復定點醫(yī)院。醫(yī)院新建了15間現(xiàn)代化手術室、標準化ICU，其環(huán)境凈化、設備配套、條件先進，為全市一流。同時，相關監(jiān)護技術、搶救技術的開展，極大地提高了醫(yī)院的危重病搶救水平，保障了醫(yī)院整體質量和服務品質。

201*年以來醫(yī)院進一步加強了醫(yī)技科室建設。醫(yī)院購

置了飛利浦64排CT、DR、飛利浦IE33及美國LOGIQ7全身彩超、日立全自動生化分析儀、高清腹腔鏡、電子胃腸鏡、C臂等一大批先進大型醫(yī)療設備。醫(yī)院加強了實驗室、病理科標準化建設及供應室、血透中心、內鏡中心規(guī)范化建設。這些都為臨床學科建設提供了極大的支撐、有力地提高了醫(yī)院整體診療技術水平。

（三）加強質量控制，保障醫(yī)療安全

一是加強質量控制。建立健全各種醫(yī)療質量管理控制組織，形成了院科兩級質量管理監(jiān)督體系。各管理小組制定詳細的“考核細則”，定期、不定期考核。同時加強科室考核小組建設，對醫(yī)療過程進行實時控制。建立通暢的反饋體系，不斷提高醫(yī)療質量水平。按照《安徽省醫(yī)院臨床路徑管理試點工作方案》的要求，積極開展臨床路徑管理，推行臨床路徑單病種試點工作。

二是強化技術管理。在認真貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的基礎上，結合醫(yī)院實際，制定了符合醫(yī)院發(fā)展實際的管理辦法。制定醫(yī)院一類醫(yī)療技術目錄，實施手術分級管理，嚴格醫(yī)療技術臨床應用能力、手術能力和權限審核。對開展的血透、關節(jié)置換、肝葉切除、心血管介入、胰、十二指腸切除術等五項二類醫(yī)療技術，嚴格準入管理，確保技術安全。

三是堅持持續(xù)改進。我院結合醫(yī)院管理年、制度建設年、

醫(yī)療質量萬里行活動，制定符合我院實際的《醫(yī)療安全與醫(yī)療質量考評辦法》，強化醫(yī)療核心制度的落實，分管院長分片抓，醫(yī)、護、技、藥、行管、后勤分工考核，主管科室定期與不定期組織督查，對手術室、重癥監(jiān)護病房、血液透析室、產(chǎn)科等重點科室進行重點監(jiān)控、重點考核。以病歷質量為抓手，加強對歸檔病歷和現(xiàn)病歷的檢查考核。通過環(huán)節(jié)監(jiān)控、終末監(jiān)控，查找問題，及時反饋，著力整改，推動醫(yī)療質量持續(xù)改進。

四是保障醫(yī)院安全。全面加強醫(yī)院安全管理，完善組織，建立健全安全管理制度，落實責任。狠抓醫(yī)療服務的重點環(huán)節(jié)安全管理，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、病原微生物、實驗室生物安全管理，建立健全安全監(jiān)管機制、核查機制，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務環(huán)節(jié)的安全。同時，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全管理、安全隱患排查。開展應對各種突發(fā)安全事件的培訓和演習，確保水、電、氣、消防安全無事故。

（四）圍繞能力培養(yǎng)，加強科教工作。

一是落實臨床帶教任務。醫(yī)院共有專兼職臨床課教師86人，擔負著學院每學年1.4萬學時教學任務。同時，還承擔學院學生見習、實習任務，并承接我省高校學生帶教任務。醫(yī)院成立了臨床教學科、設立了內科、外科、婦產(chǎn)科、五官科、傳染科、兒科及基護七個臨床教研室，開展臨床教學工

作。

二是加強繼教和三基培訓。每年舉辦1次省級繼教項目、市級繼教培訓3次以上。醫(yī)院結合內網(wǎng)信息中心建設，建立了醫(yī)院10萬題三基題庫，供醫(yī)務人員學習訓練。定期舉辦院內各類知識講座（每年20多次）和“三基”培訓，三基培訓率合格率90%。

三是結合人才培養(yǎng)，推進科研工作。按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，近三年來招聘146名本科生及6名碩士研究生，充實臨床一線。同時，結合學科建設的需要，選派70余名專業(yè)骨干赴省內外三級醫(yī)院進修深造，320人次參加省、市有關部門組織的學術活動。醫(yī)院還請進省內外專家120人次來院講課、會診，有力地推進了臨床技術進步。醫(yī)院近年來引用新技術56項。醫(yī)院鼓勵醫(yī)務人員撰寫論文，每年在核心期刊發(fā)表論文10余篇。近年來獲得市級科技成果獎1項，并有3項科研課題立項（《關于原發(fā)性高血壓與頸動脈內膜-中層厚度關系的研究》、《椎旁入路經(jīng)椎弓根內固定治療胸腰椎骨折的解剖學研究和臨床應用》、《XXXX市人群抗精子抗體正常參考之調查》）。

（五）抓行風，促和諧，優(yōu)化服務

今年，我院扎實推進優(yōu)質護理服務示范工程活動，已建立示范病區(qū)10個，使護士的工作崗位真正到床頭，增進了護患交流，融洽了醫(yī)患關系。通過開展制度建設年、優(yōu)質服

務競賽、三好一滿意活動，繼續(xù)深入開展醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂治理工作，引導廣大醫(yī)務人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。我院堅持對“三重一大”事項實行集體研究、集體決定，并在院務公開欄、網(wǎng)站及院務會上進行公開。為進一步優(yōu)化就醫(yī)流程，醫(yī)院增設門診導醫(yī)、青年志愿者服務臺、院內服務車、門診一卡通等便民服務，堅持一日清單制、實行首診負責制、限時服務制、醫(yī)療服務項目和價格公示制度，加強院前急救和急診管理，急診綠色通道24小時通暢。堅持特困人群救助政策，對貧困患者實行醫(yī)療費用減免政策，每年減免費用70多萬元。醫(yī)院還是省衛(wèi)生廳、殘聯(lián)確定的民生工程貧困白內障患者復明定點醫(yī)院，近兩年為貧困患者實行免費白內障復明手術3000余例。醫(yī)院堅持“辦好老百姓的公立醫(yī)院”的方向，狠抓合理收費、合理檢查、合理用藥，我院人均費用、特別是新農合患者人均住院費用，在市級醫(yī)院中一直保持較低層次，醫(yī)院贏得了上級主管部門、社會各界的好評，贏得了廣大患者的信賴，醫(yī)院綜合滿意度達96%以上。與此同時，我院注重加強文化建設，堅持“誠信、仁愛、和諧、求精、務實、創(chuàng)新”的院訓，崇尚“愛醫(yī)院、做主人、比奉獻”的院風，秉承“艱苦創(chuàng)業(yè)，團結奮進，開拓創(chuàng)新，銳意進取”的二院精神，有機地結合制度、管理、考核、培訓等正確引導，逐步形成良好的二院文化，樹立了誠信、優(yōu)質、高效的服務品牌，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

近年來，我院雖然取得了一點成績，但是這些與領導和各位專家的要求還有差距，我們的工作還有很多不足。我們深信通過等級醫(yī)院創(chuàng)建，經(jīng)過專家們的悉心指導，必將對我院工作起到極大的推動作用，我們將以此為新起點和新動力，珍惜機遇，不斷改進我們的工作，絕不辜負領導和專家們的期望，更好地為人民群眾健康服務。

最后，祝各位領導和專家身體健康，并對您們辛勤勞動和大力支持表示最誠摯的感謝！

二一一年十一月

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