02高血壓心腦疾病防治工作計劃201*年

201*年三和鄉(xiāng)高血壓防治工作計劃

高血壓是當今世界上流行最廣泛的疾病，同時又是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險因素，人們稱之為“無聲殺手”，高血壓已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。我國高血壓的流行具有患病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特點，同時又存在著知曉率低、服藥率低、控制率低的“三低”現(xiàn)象。專家認為，要改變這種狀況，就要喚起廣大群眾的自我保健意識，動員全社會共同參與。在心腦血管病防治工作中要貫徹三級預防思想，采取綜合性防治措施，強調(diào)對危險因素的控制，注重提高病人的生命質量，提倡通過規(guī)范治療和改善生活方式來預防和控制高血壓，從而減少并發(fā)癥。

根據(jù)區(qū)疾病預防控制中心下發(fā)的的要求，結合三和鄉(xiāng)的實際情況特制定如下計劃：一、高血壓患者管理

（1）認真執(zhí)行《中國高血壓防治指南》，努力提高高血壓管理覆蓋率，要求高血壓管理覆蓋率≥30%，控制率≥50%。根據(jù)區(qū)疾控的要求，今年我院加強管理高血壓管理患者。

（2）在今年的工作中繼續(xù)使用村醫(yī)每天在各村內(nèi)進行免費血壓測量工作，建立《血壓測量登記冊》以及每月一次進行測血壓人數(shù)統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)新病人及時上報，平時要加強對這幾位村醫(yī)的業(yè)務培訓，至少2次/年。同時每季度進行一次質控調(diào)查，并將質控結果反饋給他們，以提高他們的業(yè)務素質，更好地三和鄉(xiāng)的老百姓服務，提高廣大群眾對高血壓的認識，增強自我保健意識，增進全民健康水平。（3）對患者實行分群、分組管理，高血壓患者分一般管理人群和重點管理人群。一般管理人群每年隨訪一次。重點管理人群根據(jù)一組、二組、三組，每年至少進行12、4、2次的隨訪。認真做好高血壓年度報表，必須在10月10日前上報，要保證數(shù)據(jù)的準確性、連續(xù)性和一致性，有主管領導審核簽名和單位蓋章。

（4）健康教育：開展好對高血壓患者的健康教育工作，一年不少于4次，今年計劃第一季度內(nèi)容為播放《腦卒中的預警》和《高血壓的膳食營養(yǎng)》兩盤光碟；第二季度為發(fā)放高血壓心腦健康教育宣傳資料；第三季度為高血壓心腦疾病健康教育講座培訓；第四季度為安排臨床醫(yī)生進行高血壓心腦疾病健康教育培訓。要求達到50%的高血壓管理人數(shù)的覆蓋率。二、35歲首診測壓工作

為了更好地做好今年的35歲以上首診測壓工作，在201*年底及201*年初就對門診醫(yī)生進行了資料培訓，針對我院門診量大的實際情況，我們在預檢服務臺上專門配備了醫(yī)務人員開展這項工作，并把測量血壓值登記在病歷卡首頁和登記本上。每季按時完成35歲以上首診測壓報表及質控工作。對于首診新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人要及時進行復查，一旦確診，及時納入高血壓三級管理中。三、高血壓高危人群篩查及管理

（1）建立鄉(xiāng)村高血壓高危人群管理冊，轄區(qū)內(nèi)高血壓高危人群新登記人數(shù)不少于50人，累計不少于250人，做好登記和計算機錄入。（2）督促高血壓高危人群血壓監(jiān)測率≥80%。年內(nèi)至少給予一次健康教育。

（3）一旦高危人群確診為高血壓患者，及時納入社區(qū)管理。（4）每年10月10日前上報社區(qū)高血壓高危人群管理匯總表及其年度總結報告。四、心腦血管病監(jiān)測

（1）收集、整理、核實按時上報卒中、心梗月報表，對報告的心腦血管疾病患者進行初訪核實，并按時隨訪。

（2）對報告卡和調(diào)查表每月按100%進行卷面質控，每季度按10%進行抽查，復核信息的真實性核準確性。按照要求達到報告卡核調(diào)查表完整率100%，準確率100%。

（3）2月底前完成心腦年報及監(jiān)測總結報告，報表和總結報告準確、規(guī)范。

為了喚起廣大群眾的自我保健意識，結合高血壓自我管理小組的活動，利用發(fā)放健康教育處方、舉辦講座、測量血壓點健康咨詢、黑板報等方式，每季度進行經(jīng)常性的高血壓防治知識健康教育，并做好效果評估。

三和鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院201*年10月

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201*年慢性病防治工作計劃

按照市、區(qū)疾控中心戰(zhàn)線工作要求，結合本中心實際情況，本中心制定201*年慢性病防治工作計劃，具體內(nèi)容如下。

一、健全工作制度

制定慢性病防治工作計劃并組織實施，健全各種工作制度，明確慢性病報告責任人。二、慢性病管理工作

（一）利用健康體檢、門診病例資料和主動上門服務等方式，為居民建立健康檔案并錄入微機管理，建檔率達到100%。制定查閱、保密等工作制度，并專人負責保管；檔案書寫規(guī)范，再上填寫完整，做到定期更新。（二）監(jiān)測工作

1、慢性病發(fā)病與死亡監(jiān)測

對慢性病（糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病及腫瘤）的新發(fā)病例和當年死亡病例進行登記，掌握慢性病的發(fā)病率和死亡率，將監(jiān)測結果進行匯總、分析并上報。2、危險因素監(jiān)測

制定危險因素監(jiān)測實施方案，對門診患者存在的危險因素進行登記，將監(jiān)測結果進行匯總、分析并上報。（三）健康狀況調(diào)查

掌握轄區(qū)人口自然情況及慢性病患病與發(fā)病資料，對數(shù)據(jù)進行整理、分析和評價，做出社區(qū)診斷報告。（四）慢性病管理1、高血壓患者管理

接診醫(yī)生對35歲以上病人測量血壓，并登記其基本資料，要求首診測血壓率達到100%;規(guī)范管理高血壓患者，制定完整的診療方案;分組管理定期隨訪，及時調(diào)整治療方案，預防并發(fā)癥等，半年對高血壓管理和控制情況進行匯總、分析和評價。2、糖尿病患者管理

對糖尿病高危人群測量血壓和血糖，并將篩查結果進行登記。規(guī)范管理糖尿病患者，分類管理定期隨訪，監(jiān)測血壓和血糖，指導患者藥物治療和非藥物干預等，半年對糖尿病管理和控制情況進行匯總、分析和評價。（五）健康教育與健康促進

根據(jù)本社區(qū)慢性病發(fā)病情況及存在的危險因素有針對性地開展講座、咨詢等形式多樣的健康教育與健康促進活動，以進一步普及居民慢性病防治知識，控制各種危險因素，增強廣大居民的健康意識，提高自我保護能力。開展高血壓和糖尿病健康教育講座各2次以上/年，同時利用高血壓日、腦卒中日、心臟病日、糖尿病日和世界衛(wèi)生日等進行主題宣傳活動，提倡健康生活方式，降低患病風險，及時上報宣傳總結和照片。三、社區(qū)診斷報告

收集、匯總本社區(qū)的自然情況，了解轄區(qū)主要的健康問題和衛(wèi)生服務利用情況。四、業(yè)務培訓

定期開展對本社區(qū)人員的培訓。不斷提高相關專業(yè)人員的業(yè)務水平，不斷提高慢性病防治工作質量。五、工作檢查

六、每月開展自查，及時發(fā)現(xiàn)工作中的存在的問題并結合實際，

提出相應整改措施加以解決。七、報表按時上報半年慢病防治工作報表八、工作總結

及時匯總全年慢性病防治工作情況，填寫《社區(qū)慢性非傳染性疾病防治管理檔案》。并于201*年1月20日前上報并備份存檔。

機場社區(qū)衛(wèi)生服務中心

201*年2月12日

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