在區(qū)委、區(qū)政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下,在市主管局的關(guān)心、支持下,緊緊圍繞市、區(qū)下達的各項目標任務(wù),我區(qū)xxxx年醫(yī)療保險工作以擴面征收、加大“兩定點”監(jiān)管力度、著力提升經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)能力、加強隊伍自身建設(shè)、提高參保群眾醫(yī)療待遇水平為著力點,全局上下齊心協(xié)力、共同努力、攻堅克難、扎實推進我區(qū)醫(yī)療保險工作順利平穩(wěn)開展、各項目標任務(wù)全面完成。
一、xxxx年工作完成情況
。ㄒ唬⿵娀犖榻ㄔO(shè)
一是以機構(gòu)改革為契機,全面調(diào)整優(yōu)化區(qū)醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)班子。二是調(diào)整充實財務(wù)力量,對臨聘人員使用不規(guī)范問題進行清理整頓。將從事財務(wù)的臨聘人員進行調(diào)離,新調(diào)入x名財務(wù)專業(yè)人員到財務(wù)股。現(xiàn)有財務(wù)人員x名研究生學(xué)歷和x名本科學(xué)歷,真正實現(xiàn)財務(wù)人員全在編、專業(yè)化。三是充實區(qū)醫(yī)保局價格與監(jiān)督執(zhí)法股(稽核內(nèi)審)力量,為其股室增添x名副股長和x名工作人員。
(二)全面加強整改
針對徐喆案件所反映出的問題,我局舉一反三,在完善醫(yī)保基金管理的財務(wù)制度、提高醫(yī)保審核流程的規(guī)范性、加強專項基金管理隊伍建設(shè)、推進專項基金審計監(jiān)督工作等方面進行了深入徹底的整改,嚴抓嚴管,確保全區(qū)醫(yī);鸢踩椒(wěn)運行。
(三)醫(yī)療保險擴面
全面完成了我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險參保擴面工作。xxxx年,全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)xxxxxx人(其中建檔立卡貧困人員參保xxxx人,五類特殊困難群體參保xxxxx人,參保率xxx%);職工醫(yī)療保險參保人數(shù)xxxxx人,城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險參保xxxxx人。
(四)基金收支情況
截止xx月底,基本醫(yī);鹗杖離xxxx.x萬元,其中:城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入xxxx.xx萬元(參保個人繳費收入xxxx.xx萬元,利息收入xxx.xx萬元);職工醫(yī)療保險基金收入xxxxx.xx萬元(基本醫(yī)療保險繳費收入xxxxx.xx萬元,利息收入xxx.xx萬元)。醫(yī)保基金支出xxxxx.xx萬元,其中:城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出xxxxx.xx萬元;職工醫(yī)療保險基金支出xxxx.xx萬元,其中:統(tǒng)籌基金支出xxxx.xx萬元,個人賬戶基金支出xxxx.xx萬元。
(五)享受待遇情況
。1)截止xx月底,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險享受待遇情況:住院報銷xxxxx人次,報銷醫(yī)療費xxxxx.xx萬元;普通門診報銷xxxxxx人次,報銷醫(yī)療費xxxx.xx萬元;特殊疾病門診報銷xxxxx人次,報銷醫(yī)療費xxx.xx萬元,重大疾病門診報銷xxxx人次,報銷醫(yī)療費xxx.xx萬元;一般診療費、縣級公立醫(yī)院門診診查費報銷xxx.xx萬元。
。2)截止xx月底,職工醫(yī)保享受待遇情況:住院報銷xxxx人次,報銷醫(yī)療費xxxx.xx萬元;門診報銷xxxxxx人次,報銷醫(yī)療費xxxx.x萬元;門診大病報銷xxxx人次,報銷醫(yī)療費xxx.xx萬元,門診統(tǒng)籌報銷xxxx人次,報銷醫(yī)療費xx.xx萬元;定點藥店個人刷卡xxxxxx人次,報銷醫(yī)療費xxxx.xx萬元。共辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)xxx人(轉(zhuǎn)入xxx人,轉(zhuǎn)出xxx人),辦理在職轉(zhuǎn)退休人數(shù)xxx人。
。3)截止xx月底,生育保險享受待遇情況:報銷xxx人次,生育保險待遇支出xxx.xx萬元。
(六)醫(yī)療救助情況
xxxx年,我區(qū)醫(yī)療救助累計救助xxxxx人,其中城鎮(zhèn)xxx人次,農(nóng)村xxxx人次,門診xxxx人次,建檔立卡貧困戶xxxx人次;共支出醫(yī)療救助資金xxx.xx萬元,其中城鎮(zhèn)xx.xx萬元,農(nóng)村xxx.xx萬元,門診xx.x萬元,建檔立卡貧困戶xx.xx萬元。資助xxxx名五類特殊困難群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險,財政補助支出共xxx.xx萬元。
(七)強化醫(yī)保監(jiān)管
一是加強了內(nèi)控制度建設(shè),完善管理規(guī)章制度和經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程。二是加大了對“兩定點”(定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店)的日常監(jiān)管,與“兩定點”簽訂服務(wù)協(xié)議,規(guī)范醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)行為。三是聘請第三方會計師事務(wù)所對我區(qū)xxxx年度異地就醫(yī)結(jié)算情況和全區(qū)xx家公立醫(yī)院和x家私立醫(yī)院所發(fā)生的xxxx年建檔立卡貧困人口醫(yī)保報銷情況開展審計。四是積極配合市醫(yī)保局駐院代表到各定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)巡查,認真落實市醫(yī)保局對醫(yī)療機構(gòu)違約行為的處理意見。截止xx月底,對有違約行為的xx家定點醫(yī)療機構(gòu)和x家定點藥店進行了處理,從結(jié)算基金中扣除違約費用及違約金xxx.xx萬元。五是科學(xué)預(yù)算,制定定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算方案,合理控制醫(yī)療費用不合理增長。六是通過智能審核、總額控費預(yù)算執(zhí)行和DRGS控費,確保醫(yī);鸢踩、提升基金效率、確;颊叽觥⒋龠M醫(yī)療質(zhì)量的齊頭并進。 截止目前,醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對xx家定點醫(yī)療機構(gòu)智能審核扣款xxxxx.xx元(職工xxxx.xx元)。
(八)加快推進按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費方式改革試點工作
xxxx年對全區(qū)所有醫(yī)療機構(gòu)(二級醫(yī)院x家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院xx家、民營醫(yī)院x家)進行DRGs付費方式改革。截止目前改革任務(wù)按時間進度已完成,主要做了以下工作:一是區(qū)醫(yī)保局加大對DRGs改革的組織領(lǐng)導(dǎo);二是加強業(yè)務(wù)培訓(xùn),對各醫(yī)療機構(gòu)所有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部、所有醫(yī)生,進行DRGs專題培訓(xùn),培訓(xùn)x次,培訓(xùn)人次xxx人次,有效的保證改革任務(wù)順利完成;三是加強醫(yī)療機構(gòu)?平ㄔO(shè),藥品耗材管理臨床路徑管理,有效保證付費病組上傳率。截止xx月上傳病例:xxxxx,結(jié)算數(shù)據(jù)數(shù)量:xxxxx,上傳率:xx.xx%,預(yù)計綜合成績?nèi)〉萌械诙,區(qū)人民醫(yī)院取得了第一的好成績。區(qū)人民醫(yī)院在市衛(wèi)健局醫(yī)院管理會上作交流發(fā)言;四是通過對強化對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度,對不合理住院費用進行了專項檢查,檢查單位xx家,檢查在院病人xxxx人,抽查病歷xxx份,追回違約金xxxxx元。通過改革醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,控制了住院費用的增長,降低了老百姓醫(yī)療費用支出,我區(qū)DRGs付費改革工作按時間進度順利完成。
(九)助力脫貧攻堅
財政全額為全區(qū)建檔立卡貧困人口xxxx人購買xxxx年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險,代繳參保費用xxx.xx萬元,確保了我區(qū)建檔立卡貧困人口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率xxx%。x-xx月全區(qū)建檔立卡貧困患者住院、特殊門診、慢病門診xxxxx人次,報銷脫貧基金xxx.xx萬元,(其中脫貧專項xxx.xx萬元,區(qū)級財政兜底xxx.xx萬元),個人自付不足醫(yī)療總費用的xx%。同時,今年新增門診特殊疾病篩查xxxx人,目前,全區(qū)建檔立卡人員門診特殊疾病享受人數(shù)累計xxxx人(且可以隨時申報辦理),確保了此類人員醫(yī)保待遇全面享受。
。ㄊ┍忝窭穹⻊(wù)
針對醫(yī)保大廳服務(wù),制定了《大廳窗口領(lǐng)導(dǎo)帶班制度》《AB崗制度》,設(shè)立咨詢處,統(tǒng)一規(guī)范大廳工作人員著裝,梳理簡化辦理流程、增加索引標識、增印政策宣傳單,設(shè)立監(jiān)督舉報電話等。同時,認真落實我區(qū)“最多跑一次”“全程網(wǎng)辦”工作部署,認真梳理事項清單,落實一名分管領(lǐng)導(dǎo),從業(yè)務(wù)科室選派專人完成網(wǎng)辦事項;加大電話、微信、QQ辦件途徑,最大化方便辦事群眾,讓信息多跑路,讓群眾不跑路,少跑路。
(十一)宣傳培訓(xùn)情況
始終將宣傳和培訓(xùn)工作作為打牢基礎(chǔ)的工作,下大力氣抓好宣傳和培訓(xùn),使宣傳和培訓(xùn)成為常態(tài)。
一是充分利用“三下鄉(xiāng)”、“就業(yè)招聘會”和大型街頭活動對我區(qū)醫(yī)保政策進行宣傳。二是以培訓(xùn)促宣傳,組織開展了醫(yī)保政策培訓(xùn)會、“兩定點”培訓(xùn)會,通過全面的業(yè)務(wù)培訓(xùn),進一步提高了相關(guān)人員對政策的理解能力,并通過他們對政策的“輻射”作用,使廣大參保人員進一步了解醫(yī)保政策。三是通過醫(yī)保服務(wù)大廳窗口,張貼醫(yī)保報賬流程及政策須知,積極宣講醫(yī)保政策并作好耐心細致的解疑答惑。四是結(jié)合人社系統(tǒng)開展的異地就醫(yī)集中宣傳月活動,選派政策、業(yè)務(wù)能手到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、社區(qū)、醫(yī)院、車站進行醫(yī)保政策宣傳,及時掃除基層政策“死角”。五是強外宣,密切與電視臺、今日xx雜志社及新聞媒體的聯(lián)系,借助新聞媒體積極宣傳我區(qū)醫(yī)保工作,完成醫(yī)保上稿信息工作任務(wù)。
在培訓(xùn)上,一是著重以各項政策培訓(xùn)為主,組織開展城鄉(xiāng)醫(yī)保政策培訓(xùn)、“兩定點”培訓(xùn)等xx次大型的培訓(xùn)。二是以會代訓(xùn)成為常態(tài)。三是積極參加市上組織的DRGS付費方式改革、xx種談判藥品政策及業(yè)務(wù)培訓(xùn),進一步提升了內(nèi)部人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力。
二、xxxx年工作計劃
。ㄒ唬┘訌黨建和黨風(fēng)廉政建設(shè),常態(tài)化開展“兩學(xué)一做”“三會一課”學(xué)習(xí)教育,持續(xù)大力開展“兩個責(zé)任平臺”落實,加強醫(yī)保基金監(jiān)管。
。ǘ┱J真做好醫(yī)保服務(wù)對象信息收集工作。
(三)認真做好xxxx年全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴面、信息收集工作。
。ㄋ模┻M一步加大救助資金投入,擴大醫(yī)療救助范圍,適當調(diào)整醫(yī)療救助比例,形成更為有效施救的困難群眾醫(yī)療救助體系。
。ㄎ澹├^續(xù)加大對“兩定點”的監(jiān)管,特別是民營醫(yī)院的監(jiān)管工作。
。├^續(xù)做好建檔立卡貧困人口醫(yī)保扶貧工作。
。ㄆ撸┱J真開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費方式改革試點工作。
。ò耍├^續(xù)做好各項醫(yī)保待遇的落實工作,確保穩(wěn)定。
(九)積極穩(wěn)妥開展藥品帶量采購,完成xx種藥品用量統(tǒng)計和xx種藥品帶采使用。
(十)加強服務(wù)能力建設(shè),打通醫(yī)院、醫(yī)保“一件事”網(wǎng)上辦理渠道。
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