xxxx年，市醫(yī)保局緊緊圍繞市委市政府中心工作，在上級部門指導下，以醫(yī)�；鹦庞帽O(jiān)管國家試點、智慧醫(yī)保省級試點、電子就醫(yī)憑證省級試點、基本醫(yī)保市級xx省級試點為抓手，推進法治醫(yī)保、全民醫(yī)保、惠民醫(yī)保、智慧醫(yī)保、清廉醫(yī)保建設，取得顯著成效。全市戶籍人口基本醫(yī)保參保率達到xx.xx%。共有x項工作獲得x位廳級以上領導xx次批示肯定。
一、提高政治站位，服務中心大局
一是打好防疫復工組合拳。圍繞“六穩(wěn)六保”要求，出臺醫(yī)保政策文件x個，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。提高公立醫(yī)院周轉金額度，全市共撥付周轉金x.xx億元，助力醫(yī)院渡過難關。依托“云藥店監(jiān)管平臺”，對定點零售藥店的口罩等特殊藥械的銷售價格、銷售行為加強監(jiān)控，確保平價供應。醫(yī)保、財政、稅務等部門聯合出臺減征緩繳醫(yī)保費政策，全市共減征、緩繳企業(yè)xx.xx萬戶，減征緩繳xx.xx億元，助力企業(yè)復工復產。醫(yī)保部門聯合農行開發(fā)線上“藥店e貸”信用貸款產品，對信用等級為B級及以上的定點零售藥店提供信用貸款，最高可獲得貸款xxx萬元。
二是做細做實醫(yī)保扶貧工作。實施全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助、大病保險政策，全市統(tǒng)一醫(yī)療救助經辦規(guī)程，建立醫(yī)療救助“一站式”結算，實現了基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一卡通”結算、“一站式”服務。開展醫(yī)療救助“春風行動”，醫(yī)保、民政、退役軍人、殘聯等部門建立醫(yī)療救助等對象信息共享和動態(tài)管理機制，形成“政府xx、醫(yī)保牽頭、市縣聯動、部門協(xié)同”的工作格局，確保符合條件的困難群眾資助參保率xxx%、醫(yī)療救助政策落實率xxx%。
三是推進長三角醫(yī)保一體化建設。我市xxx家定點醫(yī)療機構全部納入跨省、長三角、省內異地就醫(yī)范圍，實現異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構xxx%全覆蓋。我市參保人員可在滬、蘇、皖xxxx家醫(yī)院門診就醫(yī)直接刷卡結算，極大方便了群眾就醫(yī)看病。
二、完善政策體系，提升保障水平
一是啟動全面做實基本醫(yī)保市級xx省級試點工作。根據省委省政府統(tǒng)一部署和要求，結合xx實際，以“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體”為標準，制定xx市全面做實基本醫(yī)療保險市級xx試點方案，xxxx年x月x日起實施。
二是推進大病保險市級xx。xxxx 年x月x日起，在全市統(tǒng)一實施大病保險制度基礎上，全面實施全市大病保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支政策，通過“政保合作”實現全市大病保險基金管理、業(yè)務經辦一體化，切實提升大病保險xx共濟能力。
三是推進商業(yè)補充醫(yī)療保險。積極向市政府匯報并經市政府常務會議審議通過，會同相關部門委托第三方代理機構，通過公開招投標確定合作商業(yè)保險公司，建立面向全體醫(yī)保參保群眾、具有xx特點、惠民便民、可持續(xù)的商業(yè)補充醫(yī)療保險制度，著力構建多層次醫(yī)療保障體系，減輕人民群眾重特大疾病負擔。
四是完善門診規(guī)定病種政策。對我市基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種政策進行完善，對原xx類規(guī)定病種的xxx項診斷標準、xxx項輔助檢查進行調整，規(guī)范了近萬個規(guī)定病種藥品，從xxxx年x月x日起執(zhí)行。
三、突出重點領域，深化醫(yī)保改革
一是推進縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。積極推進醫(yī)�；鹂傤~預算管理，全面實施總額預算管理下的多元支付方式，xx區(qū)、xx區(qū)做實按床日付費，xx市積極推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費用按人頭支付與簽約服務相結合的省級改革試點工作，六個xx區(qū)xxx家有住院服務的定點醫(yī)療機構實施DRGs點數法付費，激發(fā)醫(yī)共體和醫(yī)生控制醫(yī)療成本的內生動力。
二是推進醫(yī)療服務價格改革。指導xx、xx等地推進縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革；會同衛(wèi)健、財政等部門出臺騰空間考核辦法并組織實施，指導各區(qū)、縣（市）開展考核。聯合衛(wèi)健開展基層醫(yī)療服務價格改革調研，確定xx為試點探索。落實“互聯網+”醫(yī)療服務項目價格及相關政策，開展醫(yī)療服務價格監(jiān)測，形成長效機制。指導行業(yè)協(xié)會在全省率先探索中藥配方顆粒批發(fā)指導價發(fā)布機制，發(fā)布xxx只品規(guī)中藥配方顆粒批發(fā)指導價，促進中藥配方顆粒銷售價格規(guī)范有序。
三是加強藥品耗材采購指導監(jiān)管。指導、督促定點醫(yī)藥機構及時落實國、省藥品耗材量采，科學、準確報量，及時完成簽約，優(yōu)先使用中選產品，確保約定采購量完成，同時對患者確實需要的非中選產品做好供應保障，并按要求做好貨款支付結算工作。高效執(zhí)行第一、二、三批國家組織藥品量采，公立醫(yī)療機構xx種常用藥品平均降價xx%以上，群眾用藥負擔大幅降低。第一批國家量采藥品年度約定采購量超額完成xx.xx%。
四是推進醫(yī)保領域“最多跑一次”改革。大力推進醫(yī)保領域“網上辦”“掌上辦”“一證辦”及“一件事”等改革，醫(yī)保經辦xx個事項網上辦、掌上辦和跑零次實現率為xxx%，辦事時限壓縮比達xx%，辦事材料電子化率xxx%。
四、聚焦關鍵小事，優(yōu)化服務品質
一是智慧醫(yī)保系統(tǒng)上線并全國率先上“云”。xxxx年x月，xx智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)切換上線并成功上“阿里云”，是全國第一家省市共建并成功上“云”的智慧醫(yī)保試點項目，運用互聯網、人工智能等技術優(yōu)化醫(yī)保流程，實現醫(yī)保系統(tǒng)“云共享、云服務、云經辦”，僅網上申報系統(tǒng)就為全市每年減負xxxx多萬元。相關做法得到成xx副省長以及省局、市政府領導批示肯定，在國家級期刊、省政府專報刊發(fā)。
二是推進“醫(yī)保經辦xx分鐘服務圈”建設。在xx區(qū)試點基礎上，以“統(tǒng)一辦、全城辦、線上辦、聯合辦、延伸辦+創(chuàng)新辦”的“x+x”模式，推進醫(yī)保事項三級聯辦，建設“醫(yī)保經辦xx分鐘服務圈”，打造“越美醫(yī)保”服務品牌。全市建成基層辦事網點xxxx個，xx個事項可在鎮(zhèn)（街）平臺辦理，xx個事項可在村（社區(qū)）平臺辦理。xx區(qū)率先探索在xx家定點醫(yī)院開設醫(yī)保通辦窗口。新昌縣推行“網上辦”“微信辦”，全年網上辦、微信辦量占xx.xx%。
三是統(tǒng)一全市醫(yī)保經辦規(guī)程。制定《xx市醫(yī)保業(yè)務經辦規(guī)程》《xx市醫(yī)保業(yè)務經辦服務指南》，并編印《醫(yī)保知識問答手冊》。統(tǒng)一全市經辦內控制度，出臺《xx市醫(yī)保業(yè)務經辦內控制度》，實現經辦內控與經辦規(guī)程有機銜接。
四是推進醫(yī)保電子憑證應用省級試點。全市xxx家定點醫(yī)療機構、xxx家定點零售藥店已經全部開通醫(yī)保電子憑證應用，xxx.x萬人已激活應用，激活率xx.xx%，位居全省第一。
五是推進醫(yī)保經辦標準化工作。根據省局指定完成基金財務日常管理標準及基金預決算管理標準的草案編制和意見征求。做好市級定點醫(yī)療機構、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護師等基本信息維護審核工作；做好國家醫(yī)保版疾病診斷編碼和手術編碼的統(tǒng)一維護工作，指導使用醫(yī)保編碼。制定智能監(jiān)管系統(tǒng)審核規(guī)則，舉行智能審核系統(tǒng)規(guī)則確定及系統(tǒng)操作培訓。
五、強化綜合監(jiān)管，維護基金安全
一是強化信用監(jiān)管。以醫(yī)�；鹦庞帽O(jiān)管全國試點為契機，以定點零售藥店為突破口，開發(fā)一套評價體系、創(chuàng)新三大監(jiān)管模式、聯通一個應用平臺，打造“x+x+x”醫(yī)�；鹦庞帽O(jiān)管新模式，全市定點零售藥店全部接入“智慧醫(yī)保云藥店平臺”，試點工作通過國家中期評估，定點零售藥店信用監(jiān)管“xx模式”全省推廣，相關工作得到省政府、省醫(yī)保局和市政府領導批示肯定。目前全市xxx家定點零售藥店信用分級為A級x家、B級xxx家、C級xx家、D級x家、E級x家。xx區(qū)所有信用指標實行線上自動獲取模式，實現“人為干預零突破”。
二是強化協(xié)議監(jiān)管。制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險定點零售藥店協(xié)議管理辦法、醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構協(xié)議管理辦法及考核管理辦法、協(xié)議管理文本，全市“兩定單位”重新簽訂協(xié)議，加強和規(guī)范定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。
三是強化專業(yè)監(jiān)管。引入第三方專業(yè)大數據分析機構，采用飛行檢查、專項檢查等方式，對定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)保基金情況進行核查。引入第三方會計師事務所，對醫(yī)保經辦機構開展內審檢查，整改風險問題xx項。開展醫(yī)�；鹂冃гu價工作，加強基金預算績效管理。
四是強化協(xié)同監(jiān)管。諸暨市、新昌縣先行，全市全面推廣，在全國首創(chuàng)醫(yī)保、紀委監(jiān)委“紀法協(xié)同監(jiān)管”工作機制，發(fā)揮機關事業(yè)單位、國有企業(yè)人員的領頭雁作用。對欺詐騙保行為零容忍、狠打擊，開展定點醫(yī)院自查自糾和定點醫(yī)藥機構專項治理行動。全市共追回醫(yī)�；饃xxx萬元。諸暨建立全市首支醫(yī)保社會監(jiān)督員隊伍。
五是強化行業(yè)自律。做好定點醫(yī)療機構、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護師等信息維護工作，指導各地定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及醫(yī)保醫(yī)師、藥師、護師（士）建立行業(yè)自律組織，規(guī)范行業(yè)發(fā)展。全市已建立xx個醫(yī)保行業(yè)自律組織。
六、堅持問題導向，夯實基層基礎
一是做好審計巡察整改工作。做好國家審計署x省重大政策措施實施情況審計組審計工作，對審計指出的x方面問題及時進行整改。配合做好市委第三巡察組對局黨組集中巡察工作，堅持邊巡察邊改、舉一反三、建章立制，共整改問題xx個，制定政策文件x個，制定、修訂管理制度xx個。配合市委扶貧專項巡察組，對醫(yī)療救助工作情況開展巡察工作，及時整改相關問題。xx區(qū)基礎工作扎實，是國家審計署對我市醫(yī)療救助審計中全市唯一的“零問題”縣（市、區(qū)）。
二是加強行風建設。出臺醫(yī)保系統(tǒng)行風建設實施方案，開展“四個最佳”推薦命名活動，實施經辦服務“好差評”制度，聘請行風監(jiān)督員xx人，組織行風監(jiān)督員開展暗訪活動。開展“局長代表面對面”活動，收集并答復問題建議xxx個。開展“深化‘三服務’、助推開門紅”活動，收集并解決問題建議xx個。諸暨市首創(chuàng)醫(yī)保領域“雙承諾”制度，在全省醫(yī)保黨風廉政暨清廉醫(yī)保建設會議上作經驗介紹。
三是自覺接受人大專題問詢。圓滿完成市人大常委會專題詢問醫(yī)療保障改革工作，xx位人大常委會委員、代表圍繞“深化醫(yī)保制度改革推進醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展”主題詢問xx個問題，均有效回應，得到多方好評。
四是編制xx醫(yī)保“十四五”規(guī)劃。與xx文理學院開展戰(zhàn)略合作，依托高�？蒲泻腿瞬艃�(yōu)勢，科學編制xx市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃，已形成初稿。
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