以開展醫(yī)院等級復審為契機

努力推進醫(yī)院又好又快發(fā)展

XX市中心醫(yī)院醫(yī)院等級評審匯報

我院建于1951年，現(xiàn)是一所無對外承包科室、無對外托管科室、無分院的集醫(yī)療、教學、科研、預防、康復、保健為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院，是**西中醫(yī)學院非直屬附屬醫(yī)院，**交通大學、**大學教學醫(yī)院。醫(yī)院先后榮獲全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進集體、全國百佳醫(yī)院、全國首批百姓放心示范醫(yī)院、**西省創(chuàng)佳評差最佳單位等稱號。

在省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的指導幫助下，我們在開展醫(yī)院等級復審中的主要做法是：

一、提高認識，加強領導

去年，我院被省衛(wèi)生廳確定為三級綜合醫(yī)院等級復審試點單位后，全院上下高度重視，成立了黨、政、工、團齊抓共管的院等級復審工作領導小組，設立了辦公室。院領導班子集中一周時間對省廳下發(fā)的評審指標及評審手冊和《關(guān)于2004三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標準（試行）》（**衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】298號）文件，衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院管理評價指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】04號）文件，進行系統(tǒng)學習和掌握，認識到開展醫(yī)院等級復審是我們踐行科學發(fā)展觀，端正辦院方向，創(chuàng)建和諧社會的有效措施和途徑；是強化醫(yī)院內(nèi)涵建設，提升醫(yī)院管理能力和服務水平，促進醫(yī)院科學化、規(guī)范化、標準化建設難得的機遇。在此基礎上，召開了全院職工大會，省衛(wèi)生廳醫(yī)政處**處長一行蒞臨會議，進行全面動員。制定下發(fā)了《**市中心醫(yī)院關(guān)于認真搞好醫(yī)院等級復審工作的實施方案》，明確任務、理清步驟，扎實推進醫(yī)院等級復審工作。

試點以來，利用院辦公會、院周會、科主任（護士長）例會等各層次會議，圍繞復審進行教育、引導和培訓，通過新聞媒體和《情況通報》、宣傳版面、橫幅等形式，反復宣傳動員，為復審工作創(chuàng)造良好的輿論氛圍，奠定堅實的思想基礎，形成全院總動員，人人齊參與的局面。在實踐中，積極撰寫心得體會，對“復審”進行深入的思考，不斷把復審工作推向深入。

按照“邊自評、邊整改、邊完善、邊提高”的原則，我們把自查自評貫穿于整個“復審”的始終。院、科瞄準質(zhì)量、服務、安全等薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進，盡力減少和消除醫(yī)療服務過程的斷點和盲區(qū)。“復審”辦公室工作人員分包科室、明確責任，對科室進行具體的指導和幫助。期間省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局五次進行調(diào)研、初審、指導，幫助我們把整改的重點放在對三類指標的自查和完善上，使“復審”在自查中改進，在改進中提高。通過復審，切實落實“以病人為中心”的人本服務理念，全面推進醫(yī)院又好又快發(fā)展。

二、完善制度，夯實基礎

1、加強制度建設

結(jié)合工作實際，匯編各類工作制度、崗位職責、操作規(guī)程、服務規(guī)范11冊，包括行政、后勤、醫(yī)療、醫(yī)技、護理等9大類331項內(nèi)容；匯編了24種常用醫(yī)療法律法規(guī)；各臨床科室也根據(jù)工作實際制定完善了本科室具體的工作制度和崗位職責。

2、堅持依法執(zhí)業(yè)

首先，修訂完善了《傳染病管理制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災害性事故應急處理管理制度》、《傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》，實行疫情“日報告”、“零報告”，有效貫徹落實《傳染病防治法》及《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》。

其次，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)療行業(yè)人員、技術(shù)、設備“三準入”規(guī)定，規(guī)范醫(yī)務人員外出會診等執(zhí)業(yè)行為，并根據(jù)醫(yī)院工作實際，分兩次面向社會公開招聘百余名見習護士。對未取得《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護士上崗證書》和《大型醫(yī)療器械上崗證書》的新進人員，一律不得獨立上崗；規(guī)定實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師及無本院處方權(quán)的進修醫(yī)師不得書寫住院病歷，不得獨立進行手術(shù)，進修執(zhí)業(yè)醫(yī)師一般工作3個月以上，根據(jù)考核情況方可申請?zhí)幏綑?quán)；對新聘人員在兩年內(nèi)未通過執(zhí)業(yè)考試取得醫(yī)（藥、技）師執(zhí)業(yè)證書的人員，一律解聘。

三是認真執(zhí)行《獻血法》，成立輸血科，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《輸血查對制度》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,杜絕自采自用,做到合理用血、科學用血。臨床成份用血達到99.9％。

四是加強對《食品衛(wèi)生法》的宣傳及對食堂工作的監(jiān)管。堅持送飯到病區(qū)，開展治療飲食服務。定期進行“衛(wèi)生、質(zhì)量、價格”流動紅旗評比，保證患者和職工的食品安全。

五是嚴格執(zhí)行《藥品管理法》，加強對醫(yī)院藥品，尤其是麻醉藥品，精神藥品，醫(yī)用毒性、放射性藥品的管理。保證患者用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟。醫(yī)院藥房連年被評為市“放心藥房”、“規(guī)范藥房”。

六是認真實施《環(huán)境保護法》，加強醫(yī)院綠化美化工程和環(huán)境整治。投資近60萬元新建了污水站和醫(yī)療廢物暫存點。我院榮獲市級園林單位、“雙創(chuàng)”先進單位、全市創(chuàng)建最佳人居環(huán)境和節(jié)水樣板單位。

七是利用�？�、板報等多種形式進行《消防法》的宣傳教育，每年舉辦兩期培訓班，對全院職工進行防火基本知識和技能培訓，從人防、技防、物防等方面加大投入，完善措施，榮獲全省消防管理先進單位。

3、落實醫(yī)療核心制度

堅持把首診負責制、三級醫(yī)師查房制、分級護理制、疑難病歷討論制、會診制、危重患者搶救制、術(shù)前討論制、死亡病例討論制、查對制、病歷書寫基本規(guī)范與管理制、交接班制等涉及醫(yī)療工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)的相關(guān)制度，作為核心醫(yī)療工作制度來抓。在落實三級醫(yī)師查房制度的基礎上，要求住院醫(yī)師每天查房三次，主治醫(yī)師每周查房三次。制定了《護理查房制度》，推出了護理“四規(guī)范”服務，將查房、查體、操作、護理管理工作進一步具體化、規(guī)范化。

三、注重質(zhì)量，持續(xù)改進

1、強化質(zhì)量安全教育

實施院科兩級質(zhì)量教育計劃，開展全院性的質(zhì)量安全月、安全周及科室的質(zhì)量安全日等專項活動。持續(xù)強化“三基”、“三嚴”訓練和考核，將平時的檢查考核與定期考評相結(jié)合，并與晉升、評優(yōu)掛鉤。編寫了全院“三基”訓練教材，購買教具模型，組建示教室，加強對醫(yī)、護人員特別是新進人員的培訓及考核、考試工作。

2、建立全面質(zhì)量管理體系

制定了《全面質(zhì)量管理實施方案》，成立了以院長為組長的醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會，建立了醫(yī)院全面質(zhì)量管理辦公會制度，定期對醫(yī)院質(zhì)量進行分析、評估，提出改進措施。在醫(yī)院全面質(zhì)量管理總體方案的統(tǒng)一指導下，形成符合本院工作實際的12個子方案。逐月進行綜合考評并與科室績效掛鉤。

3、狠抓重點環(huán)節(jié)質(zhì)量

把好門診質(zhì)量關(guān)。設立了門診咨詢室，配備一名副主任醫(yī)師專門負責門診咨詢工作和門診管理工作。確保專家門診時間。規(guī)定門診醫(yī)師為每一位就診患者建立完整的門診病歷，按照《處方管理辦法》，除新化學藥品、新生物制品外，一律采用藥品通用名開具處方。門診藥房調(diào)劑人員堅持對每一張?zhí)幏綄嵭?ldquo;四查十對”，醫(yī)教科、質(zhì)控辦每周對處方進行抽查，確定一名副主任藥師每天對門診處方進行審查點評，將不合格處方進行反饋。

加強急、危、重病人管理。調(diào)整急診科人員配備，補充一名副主任醫(yī)師負責急診外科工作；完善了急危重患者管理的工作制度和工作流程，保證“綠色生命**”的暢通。開展了“如何搞好急危重病人接診、救治、服務”大討論，全院職工聯(lián)系崗位實際，認真分析現(xiàn)狀，積極查找不足，制定整改措施，中層以上干部針對急危重患者的“接診、救治、服務”，都撰寫了研討文章，在 “對口討論、集中交流”的基礎上匯編成冊，使醫(yī)院急危重病人管理工作得到進一步加強。

加強大手術(shù)管理。在嚴格術(shù)者資質(zhì)和重大手術(shù)審批制度的基礎上，重點加強圍手術(shù)期管理，要求醫(yī)患人員對手術(shù)患者的每個細節(jié)做好查對、交接和溝通。

4、加強重點科室與特殊時段管理

醫(yī)教科、質(zhì)控辦、護理部對急診科、手術(shù)室、麻醉科、供應室、ICU、產(chǎn)房、血液凈化中心等特殊部位的醫(yī)療、護理管理制度、崗位職責和質(zhì)量標準都作了專門規(guī)定；控感科重點加強對治療室、換藥室、手術(shù)室、口腔科及各種內(nèi)窺鏡的消毒管理工作。對手術(shù)中使用的醫(yī)用材料質(zhì)量嚴格把關(guān)，消除一些不易察覺的安全隱患，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。加強總值班帶班管理，對節(jié)假日、夜間等特殊時間段進行嚴格管理，防止出現(xiàn)安全斷線。

四、以人為本，創(chuàng)新服務

1、改善服務環(huán)境

在候診區(qū)和檢查等候區(qū)設立了導醫(yī)臺、咨詢室，添置了飲水機、輪椅，配備了電視、電話和背景音樂，增設了座椅，并設老年人專座；各服務窗口配備了擴音器；診室檢查床配備了圍簾；輸液室專門為小兒患者準備了熱奶器等等，用細節(jié)體現(xiàn)人性化關(guān)懷。

堅持“入院有人接、手續(xù)有人辦、檢查有人陪、出院有人送”的服務承諾，在門診大廳、醫(yī)技樓、住院部和各科室全部配備有專職導醫(yī)員，負責患者咨詢和就醫(yī)引領，幫助辦理各種手續(xù)。向全院醫(yī)護人員提出了“二十四個一” 的服務要求，切實將“熱心接、細心問、耐心講、精心做、主動幫、親切送”的服務體現(xiàn)在醫(yī)療實踐中。

2、創(chuàng)新服務模式

設立藥品咨詢窗口，主要針對心血管、高血壓等慢性病患者講解藥物服用、保存、禁忌等基本知識，幫助患者合理用藥。兩年來，為近3000名患者提供了藥品咨詢。公布專家門診和大型設備檢查時間及各科咨詢電話，開展預約服務；實行“長假不停診”，滿足市民假日就醫(yī)需求；合并劃價和收費窗口，在醫(yī)技樓增設收費窗口，減少患者往返排隊時間。

3、拓展服務功能

注重更新臨床醫(yī)生思維方法，倡導“外科診查方法內(nèi)科化，內(nèi)科診治方法外科化”，努力消除�？漆t(yī)師思維方法的局限性，促進診療行為更加科學、準確，避免漏診、誤診、誤治。組織臨床藥師、影像�？萍紟�、�？谱o理師參加業(yè)務查房和病案討論，強化各�？频膮f(xié)作，充分發(fā)揮醫(yī)院綜合實力。

院、科兩級對就診病人實行回訪制，采取電話、信件、網(wǎng)絡和上門拜訪等多種形式，對出院病人進行院外康復指導和健康咨詢。積極參加“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，選派技術(shù)骨干常住**縣醫(yī)院，幫助開展新技術(shù)、新項目16項。響應市委“突破**”的號召，與坪頭中心衛(wèi)生院建立協(xié)作支援關(guān)系，被市衛(wèi)生局評為**包扶工作先進集體。

五、陽光作業(yè)，惠及患者

1、價格服務獲美譽

堅持把價格管理作為加強內(nèi)涵建設的重中之重。投資30多萬元，在門診、住院部大廳設立電子觸摸屏和電子大屏幕，各病區(qū)設醫(yī)療價格公示欄；院內(nèi)設價格舉報箱，公布投訴電話，方便患者投訴監(jiān)督。

實行病歷醫(yī)囑與收費清單核對制。建立“一日清單”患者簽字制。通過考核抽查等多種形式，與科室績效掛鉤，加強對價格工作的管理。

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《簡報》、《**西衛(wèi)生信息》、《**日報》和《**衛(wèi)生簡訊》先后報道了我院的做法。在全市開展的“價格服務進萬家”活動中，我院被授為全市首家價格服務進醫(yī)院示范單位稱號。
2、“陽光”工程降低醫(yī)療成本

按照行風建設及治理商業(yè)賄賂工作要求，醫(yī)院成立了采供中心，制定了采購制度和程序，避免多頭采購，確保采購質(zhì)量，降低醫(yī)院成本。

物資采購根據(jù)價值、品目和用量的不同，采取不同方式進行。萬元以上的設備必須采取集體洽談采購的方式。重大設備的集體洽談還邀請市糾風辦和市衛(wèi)生局有關(guān)領導進行全程指導和監(jiān)督。針對心臟介入、骨科高值耗材，專門制定了《高值醫(yī)用材料采供使用管理規(guī)定》。另外，對印刷品、辦公用品等實行定點采購，對大宗的物品，如空調(diào)、勞保用品等通過團購渠道采購。

3、“三合理”讓患者少花錢

瞄準“檢查、用藥、治療”這些醫(yī)療花費的重點環(huán)節(jié)，在“合理”二字上狠下功夫，努力實現(xiàn)“看好病、服好務、少花錢”的工作目標。

實行醫(yī)療檢查一、二、三線分級把關(guān)，對特殊檢查、有創(chuàng)檢查和費用較高的檢查項目，嚴格實行審批制度及患者知情簽字制度，防止重復和不必要檢查。在臨床用藥上，堅持指導教育和考核獎懲相結(jié)合。藥師每周參與業(yè)務查房，及時發(fā)現(xiàn)并糾正臨床用藥不合理情況；實行抗生素使用三級管理制，對嚴重不合理用藥情況實行重罰。堅持藥品收入不計入臨床科室收入，定期進行業(yè)務收入分析，實行藥費收入超標警告制，降低藥品收入比率。

為了讓患者少花錢，一方面簡化診療流程，努力縮短住院時間，使患者少花錢；另一方面加強�？频膮f(xié)作、整合，對疑難、復雜病種，實施個體化、系列化、規(guī)范化綜合治療，降低了患者的住院費用，提高治療效果。

實踐證明，扎扎實實推進醫(yī)院等級復審工作，既能有效地提高醫(yī)院科學化、規(guī)范化、標準化管理水平，使醫(yī)院管理邁上一個新臺階，又能有效地提高服務水平，和諧醫(yī)患關(guān)系，促進工作發(fā)展，使醫(yī)院步入新的發(fā)展階段。今年上半年，我院門診人次、出院病人、完成手術(shù)例數(shù)分別比上年同期增漲6.2%；27.3%和38.2%。

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