醫(yī)務(wù)(201*)14號臨床科室質(zhì)控工作督查工作總結(jié)

臨床醫(yī)技科室質(zhì)控工作督查總結(jié)

醫(yī)務(wù)（201*）14

為了督促醫(yī)院質(zhì)控工作，2月5日、6日下午，醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦組織人員對全院臨床醫(yī)技科室的質(zhì)控工作進行了督查。檢查內(nèi)容包括科室質(zhì)控體系建立情況、201*年質(zhì)控本記錄情況、抽查醫(yī)務(wù)人員對科室質(zhì)控工作的熟悉程度。現(xiàn)將檢查結(jié)果總結(jié)如下：一、基本情況：

1、各科室均已成立科室質(zhì)控小組，結(jié)構(gòu)合理、分工明確，以科室主任為質(zhì)控工作第一負責(zé)人；

2、大部分科室質(zhì)控資料有專人管理；

3、科室記錄完整，科室主任重視，記錄真實可追蹤的科室有：病理科、針灸科、老年科、康復(fù)科、呼吸科、風(fēng)濕科、血液科、心血管科、消化科、整燒科、耳鼻喉科、骨科、重癥醫(yī)學(xué)科等。

4、活動記錄不完全的科室有：腎科、普外二、普外一、介入血管科、神經(jīng)外科。

5、完全無活動記錄的科室有：兒科、胸心外科、神經(jīng)內(nèi)科。二、存在問題

1、大部分科室的質(zhì)控記錄是后補的，記錄不可追蹤。

2、大部分科室對利用PDCA方法開展質(zhì)控工作理解不準確，記錄內(nèi)容空泛不具體，如提到病歷質(zhì)量問題但沒有具體的住院號或病歷份數(shù)；不良事件報告沒有具體病人情況；反映病歷不及時歸檔，但沒有具體的病例數(shù)統(tǒng)計；抗菌藥物使用不合理沒有具體內(nèi)容；提到院內(nèi)感染漏報也不具體等等，即無法追述。

3、科室人員，尤其是非質(zhì)控小組人員對質(zhì)控活動內(nèi)容不熟悉。醫(yī)務(wù)處二0一三年二月十日整改措施和要求

針對201*年臨床醫(yī)技科室質(zhì)控工作檢查結(jié)果，經(jīng)醫(yī)務(wù)例會討論，報相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同意，就201*年科室質(zhì)量工作提出以下改進措施：

1、繼續(xù)加強醫(yī)院對科室質(zhì)控工作管理，將科室質(zhì)控工作列入醫(yī)院201*年工作要點。

2、強化質(zhì)控工作第一負責(zé)人的責(zé)任，要求定期對科室質(zhì)控工作進行督促和檢查。

3、加強對科室質(zhì)控員質(zhì)控工作水平的培訓(xùn)，醫(yī)院質(zhì)控辦公室在上半年舉辦一次質(zhì)控員培訓(xùn)會議，規(guī)范質(zhì)控流程和記錄。4、今年臨床科室月綜合目標(biāo)考核“科室管理”分值從原來2分增加到4分。

5、加強醫(yī)務(wù)處對各科室質(zhì)控工作的檢查：每月10日前完成督查，并將督查結(jié)果反饋科主任，公布在內(nèi)網(wǎng)，以及在月綜合目標(biāo)考核作考核評價。連續(xù)3個月督查結(jié)果不理想的科室，由主管院長和醫(yī)務(wù)處主任對科主任實現(xiàn)戒勉談話。

醫(yī)務(wù)處二0一三年二月十日

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201*年質(zhì)控科工作總結(jié)

201*年創(chuàng)建三級醫(yī)院，在這個過程中學(xué)習(xí)、摸索、不斷學(xué)習(xí)、改進管理的方法思路，分析、理解、應(yīng)用三級醫(yī)院的條款標(biāo)準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建，全面提升了質(zhì)控科對業(yè)務(wù)科室的檢查水平，實現(xiàn)PDCA，并取得可喜的成績。

201*年質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總201*年創(chuàng)建三級醫(yī)院，在這個過程中學(xué)習(xí)、摸索、不斷學(xué)習(xí)、改進管理的方法思路，分析、理解、應(yīng)用三級醫(yī)院的條款標(biāo)準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。體發(fā)展戰(zhàn)略，提出年度、年度內(nèi)階段性質(zhì)控重點目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準;對年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進。

建立了一個由院長負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、職能科室參與全面監(jiān)控，科主任、護士長實施管理，全員個個參與的二級質(zhì)量監(jiān)控體系。為使這一監(jiān)控體系發(fā)揮有效的作用，醫(yī)院調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的成員，充實了業(yè)務(wù)骨干和管理專家；質(zhì)控科按照三級醫(yī)院的評審標(biāo)準，結(jié)合質(zhì)量考核方案，對被檢查科室的工作質(zhì)量標(biāo)準有針對性、有重點地進行檢查。如臨床科室重點查住院病歷、診療常規(guī)、危急值、臨床路徑、單病種等；醫(yī)技科室重點檢查技術(shù)工作質(zhì)量，報告單書寫質(zhì)量等，并將檢查結(jié)果及時反饋給科室。每月進行一次質(zhì)量考評，考評結(jié)果每月匯報一次，把醫(yī)療考核質(zhì)量與獎懲掛鉤。這樣，有了完善的質(zhì)量管理體系對醫(yī)療質(zhì)量管理起到了保證的作用。

現(xiàn)將201*年質(zhì)控工作總結(jié)如下：

一、督查科室質(zhì)控小組活動。每周一至周三根據(jù)院發(fā)2號文件要求，對全院臨床、醫(yī)技、藥械、麻醉科質(zhì)控小組活動進行督導(dǎo)檢查。檢查科室質(zhì)控小組活動記錄、對存在的問題分析、評估及整改情況。重點檢查科室根據(jù)質(zhì)控方案自查的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。201*年全院各科每月都進行了質(zhì)控活動，對本科室存在的一些缺陷能夠及時整改，隨著創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的不斷深入，醫(yī)務(wù)人員思想理念發(fā)生著變化，不斷認識科室內(nèi)部質(zhì)量管理的重要性，由被動向主動管理轉(zhuǎn)變。質(zhì)控科采取工作形式多樣化（督導(dǎo)、檢查、面對面溝通、征求各級醫(yī)師意見），深入臨床，傾聽醫(yī)務(wù)人員建議、牢騷，把這些作為工作的著重點，進一步改進工作思路和方法，為臨床、醫(yī)技科室提供幫助與服務(wù)。隨著創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的深入，科室質(zhì)量與安全小組增加了監(jiān)管項目，涵蓋24項內(nèi)容：1）電子病歷規(guī)范書寫及內(nèi)涵質(zhì)量管理；2）臨床路徑管理；3）危急值管理；4）重點病人、重點病種管理；5）申請單、報告單檢查；6）醫(yī)療核心制度管理；7）各項記錄本規(guī)范書寫；8）住院超過30天患者管理；9）手術(shù)分級管理（手術(shù)權(quán)限動態(tài)管理、大手術(shù)上報、圍手術(shù)期管理）10）新技術(shù)、新項目管理；11）患者擬歸檔病歷管理；12）合理用藥及抗生素使用管控；13）重要醫(yī)囑更改、大型檢查適應(yīng)癥異常輔助檢查結(jié)果分析記錄；14）輸血質(zhì)量管理；15）護理管理；16）醫(yī)院感染管理；17）危重病人管理；18）Ⅰ類切口抗菌藥物使用管控；19）手術(shù)病人安全管理（手術(shù)病情評估、手術(shù)治療計劃、方案、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防措施）；20）手術(shù)質(zhì)量評價（按《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準細則201*年版》P107---4.6.8.2進行評價）；21）醫(yī)療安全管理；22）病情評估制度；23）分析評價大型設(shè)備檢查陽性率（CT、MRT、DR、DSA、CTA、ECT等）；24）醫(yī)師分級管理。

二、診療常規(guī)應(yīng)用檢查。通過對首次病程錄、第一次上級醫(yī)師查房、大型檢查適應(yīng)癥及結(jié)果分析、日常病程記錄的檢查，對診療常規(guī)進行分析。重點檢查疑難危重病歷、危急值管理、臨床路徑管理、手術(shù)病歷及新入院病歷，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場反饋，并責(zé)成被查科室制定出整改措施，限時整改。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量檢查。醫(yī)技科室質(zhì)量管理由于專業(yè)性強，專業(yè)內(nèi)容多，管理比較棘手，院領(lǐng)導(dǎo)把醫(yī)技科室管理納入2號文件綜合目標(biāo)考核之中，那么職能科室跟進、加大檢查督導(dǎo)力度。質(zhì)控科每月抽查報告單書寫、“危急值”管理等，抽查結(jié)果，現(xiàn)場反饋，并責(zé)成科室限時整改，醫(yī)技科室質(zhì)量管理已見成效。

四、麻醉科術(shù)后病人巡視管理。麻醉科質(zhì)量管理由于專業(yè)性強，又是手術(shù)過程中的重要一環(huán)，非常重要。對于手術(shù)病人術(shù)后要重點巡視呼吸情況、循環(huán)穩(wěn)定、惡心嘔吐、聲音嘶啞、下肢肋力恢復(fù)、脊麻后頭痛、尿潴留等。每月對在院的術(shù)后病人進行隨機隨訪，考查麻醉科此項工作開展的情況。其檢查結(jié)果納入麻醉科綜合目標(biāo)考核。

五、藥械科質(zhì)控活動監(jiān)查：每周督查藥械科室對本科室的監(jiān)管項目及內(nèi)容，參與臨床抗生素規(guī)范化使用的檢查、管理、指導(dǎo)工作。

六、《臨床路徑》實施的管理。根據(jù)淮北市衛(wèi)生文件要求，我院自201*年8月份到目前在部分臨床科室開展部分病種臨床路經(jīng)實施工作。成立了組織，明確了職責(zé)，根據(jù)我院實際，本著先易后難，選擇診斷明確、手術(shù)或處置方式差異小，療效確切無并發(fā)癥的社區(qū)獲得性肺炎、終未期尿毒癥、急性ST段抬高性心肌梗死、特發(fā)性血小板減少性紫癲、房間隔缺損、腹股溝疝、甲狀腺腺瘤、自然分娩、計劃性剖宮產(chǎn)、母嬰ABO血型不合溶血病11個單病種的臨床路徑。十月份又根據(jù)省衛(wèi)生廳文件要求，增加了股骨頸骨折（股骨頭置換）的臨床路徑管理。此項工作分時間、階段逐步深入，目前開展情況良好。經(jīng)過近二年此項工作開展的過程中，存在著一些問題，醫(yī)務(wù)人員由于日常醫(yī)療工作較緊，而進行臨床路徑管理的病人按表單開醫(yī)囑填寫表單，要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對臨床路徑管理認識不夠瞧，認為限制他們使用藥品、限制檢查，可能會耽誤他們治病等，因此，造成入經(jīng)率偏低，入徑完成率偏低。

七、“危急值”管理。“危急值”是指該輔助檢查結(jié)果顯示患者正處于生命危險的邊緣狀態(tài)的指標(biāo)；臨床檢驗“危急值”是201*年患者重大安全目標(biāo)管理的其中之一，是醫(yī)療安全管理的關(guān)健點，我院5個醫(yī)技科室分別制定了“危急值”的項目及范圍。輔助科室發(fā)現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)首先核查檢驗標(biāo)本的相關(guān)信息，檢查儀器性能有無異常，操作過程各環(huán)節(jié)是否規(guī)范，必要時重復(fù)測定檢查，排除上述可能的異常后，立即電話通知臨床醫(yī)護人員（住院病人通知病區(qū)護士，門急診病人通知經(jīng)治醫(yī)生或分診護士），有條件的囑咐其在網(wǎng)絡(luò)查看結(jié)果，并安排人員盡快送出書面報告（報告上加蓋“危急值”印章）。在《危急值報告登記本》上記錄下列內(nèi)容：患者姓名、住院號、病區(qū)及床號、危急值項目及檢查結(jié)果、報告者姓名、接電話人員姓名、檢查日期時間、通知科室時間（時間均應(yīng)記錄到時、分）、復(fù)檢情況等備查。病區(qū)護士接到檢查科室電話通知后，立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)生，同時在《危急值報告記錄本》中記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、住院號、床號、危急值項目及檢查結(jié)果、電話通知人姓名、時間、通知經(jīng)治或值班醫(yī)師的時間、接到檢查報告時間及送報告人員姓名等（時間均記錄到時、分）。記錄護士及經(jīng)治或值班醫(yī)師均應(yīng)簽署全名備查。經(jīng)治或值班醫(yī)師接到通知后，及時對“危急值”予以相應(yīng)處置，將處置情況記錄于病程記錄，并報告上級醫(yī)師。病程錄中應(yīng)記錄上記錄上級醫(yī)師對危急值的分析處置意見，要進行追蹤觀察并記錄在病程錄中。危急值管理中存在的突出問題：醫(yī)技科室與急診科之間的矛盾，針對此現(xiàn)象，通過應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容檢查提問，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都能背誦，掌握危急值的管理制度與流程。

八、學(xué)習(xí)、解析三級醫(yī)院標(biāo)準

通過三級醫(yī)院評審標(biāo)準的學(xué)習(xí)及解析，心中更明了，思路更清晰。把

三級醫(yī)院的標(biāo)準作為日常工作的尺度，通過督導(dǎo)檢查及全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，使我院的醫(yī)療質(zhì)量躍上新臺階，為晉升三級醫(yī)院打下堅實的基礎(chǔ)。201*年9月11日院部召開動員大會，正式進入創(chuàng)建三級醫(yī)院階段，本部門條款解析，按照條款進行督導(dǎo)檢查，建立資料盒，針對條款準備資料，在創(chuàng)建的同時，提升質(zhì)量管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，順利完成三級醫(yī)院評審檢查。質(zhì)控科工作得到專家認同。

九、完善組織建設(shè)、建立醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理體系

1、根據(jù)工作需要及時對質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進行調(diào)整，2、完善院科兩級質(zhì)量管理責(zé)任制，3、制定全面醫(yī)療質(zhì)量控制方案、考核標(biāo)準及檢查流程，4、將醫(yī)療質(zhì)量檢查納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核中。使醫(yī)療質(zhì)量管理縱橫交織，網(wǎng)絡(luò)覆蓋面廣，輻射到每個角落，進入規(guī)范化管理的軌道。

質(zhì)控科是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一，分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制。201*年質(zhì)控科完成了全年各項目標(biāo)任務(wù)，并圍繞醫(yī)院等級評審，大力推進醫(yī)療質(zhì)量水平的提高，為全院醫(yī)護人員創(chuàng)建了一個有序、規(guī)范的工作環(huán)境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環(huán)境。為醫(yī)院的效益做出了貢獻。

質(zhì)控科

二零一三年十二月十二日

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